摘要：醫(yī)院財務內(nèi)部控制的不斷創(chuàng)新是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。本文分析了醫(yī)院在財務內(nèi)部控制中存在的主要問題，論述了醫(yī)院為順應改革需要而應采取的內(nèi)控制度創(chuàng)新。一方面為政策制訂者提供了一些參考意見，另外還幫助人們在醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行過程中，消除不利影響，揚長避短，以促使財務內(nèi)部控制的順利實施。
關鍵詞：醫(yī)院財務 內(nèi)部控制 創(chuàng)新
一、醫(yī)院財務內(nèi)部控制的含義
醫(yī)院財務內(nèi)部控制是針對醫(yī)院進行的財務內(nèi)部控制，即指醫(yī)院在執(zhí)行預算時，要在信息理論和控制理論指導下，在動態(tài)聯(lián)系中通過財務會計的信息反饋、輸入、加工、分析和輸出，不斷控制和調(diào)整偏離預算的總體目標，使醫(yī)院執(zhí)行預算達到最佳狀態(tài)。醫(yī)院財務內(nèi)部控制的任務就是通過調(diào)節(jié)、溝通和合作，使個別分散的經(jīng)濟行動融合統(tǒng)一起來，追求醫(yī)院短期、中期或長期的財務目標。其目的主要是防漏除弊，提高醫(yī)院的財務管理水平和社會經(jīng)濟效益。
二、醫(yī)院財務內(nèi)控制度創(chuàng)新的必要性
1. 是國家法律法規(guī)的要求?！稌嫹ā泛?001年財政部頒布的《內(nèi)部控制規(guī)范一基本規(guī)范(試行)》中明確規(guī)定“各單位應當根據(jù)國家有關法律、法規(guī)和本規(guī)范，結(jié)合部門或系統(tǒng)的內(nèi)部控制規(guī)定，建立適合本單位業(yè)務特點和管理要求的內(nèi)部會計控制制度，并組織實施?！?006年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》第三條明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)負責人對本單位財務會計內(nèi)部控制制度的建立和有效實施負責。醫(yī)療機構(gòu)財務部門具體組織本單位財務會計內(nèi)部控制制度的落實。”上述法律法規(guī)均要求醫(yī)院要強化內(nèi)部財務控制制度。
2.是以財務管理為核心的現(xiàn)代醫(yī)院資本運營的要求。醫(yī)院管理創(chuàng)新的核心是財務管理。財務管理的特點決定了它貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個方面和全過程，是醫(yī)院一切活動的基礎，為醫(yī)院管理提供準確資料。只有正確的財務政策，才能從會計信息的反饋中找到醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，堵塞漏洞。
3.是適應現(xiàn)代公立醫(yī)院管理發(fā)展的客觀要求。內(nèi)部控制制度是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物?，F(xiàn)代醫(yī)院管理要求，為保證實現(xiàn)管理目標，在分工負責的前提下，應當建立各職能部門對業(yè)務活動進行組織、制約考核的程序和方法，以明確內(nèi)部部門的職責和權(quán)限，其目的是維護資產(chǎn)的安全完整，保證國家財經(jīng)法規(guī)的執(zhí)行，保證經(jīng)營決策、方針和政策的有效貫徹，保證醫(yī)療業(yè)務活動的經(jīng)濟性、效率性和效果性。
三、醫(yī)院財務內(nèi)部控制存在的主要問題
1.管理理念相對滯后，對財務內(nèi)控制度的重視程度不夠。現(xiàn)階段我國大多數(shù)醫(yī)院沒有設置總會計師，分管財務院長大多由醫(yī)療專家擔任，對財務管理知識不熟悉，造成有些醫(yī)院領導誤認為財務內(nèi)控制度就是內(nèi)部會計控制是財會部門的事，不需要在醫(yī)院全部管理過程中建立。即使一些醫(yī)院根據(jù)工作需要制定了一些財務內(nèi)部控制制度，但在實際管理工作中既不按章執(zhí)行，執(zhí)行后也跟蹤檢查，使得財務內(nèi)控制度難以發(fā)揮其應有的作用。
2.財務管理體制不完善，財務控制人員缺乏相應的知識體系支持，不能充分發(fā)揮財會人員在財務內(nèi)部控制中的作用。財會部門只能指導和配合其他科室進行日常的財務內(nèi)部控制工作，不能發(fā)揮組織和控制的關鍵作用。許多財務內(nèi)部控制措施對其他科室來說，具有較大的隨意性。會計崗位設置不合理，會計人員配備沒有充分考慮內(nèi)部控制的要求，造成會計人員職責不明確，有的公立醫(yī)院財會主要崗位的人員配備過少，財會負責人忙于具體事務處理，不能有效地對經(jīng)濟業(yè)務進行事先控制。承擔財務內(nèi)部控制職責的人員是財會人員，需要具備金融、市場、法律、信息等多方面的知識，但目前財會人員素質(zhì)普遍不高，絕大多數(shù)為在職學習取得學歷，缺少履行財務內(nèi)部控制應具備的綜合素質(zhì)，使財務內(nèi)控制度得不到落實。
3.財務管理基礎薄弱，財務內(nèi)部控制弱化。主要表現(xiàn)在醫(yī)院物資采購和管理控制有待加強和規(guī)范，資產(chǎn)驗收入庫手續(xù)不完善，財產(chǎn)物資的報廢、轉(zhuǎn)移沒有及時進行賬務處理，造成賬物不符。近年來，醫(yī)院在大多數(shù)藥品、材料、設備采購上已實行了政府集中招標，但這只能在一定程度上減少了“暗箱操作”，藥品、大型設備采購過程中依然存在著一定的不規(guī)范現(xiàn)象。
4.醫(yī)院成本費用控制基礎很薄弱，很多數(shù)醫(yī)院尚未開展醫(yī)療成本控制工作。有部分醫(yī)院雖然根據(jù)自身需要借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗和做法，開展了成本核算工作，但是還僅停留在科室核算是為獎金分配提供依據(jù)的核算狀況，尚未建立全面成本考核、成本分析評價和成本信息反饋體系。醫(yī)院的成本開支水平也參差不齊，造成各醫(yī)院成本沒有可比性，成本控制沒有統(tǒng)一的標準和依據(jù)。
5.醫(yī)院內(nèi)部審計人員對財務內(nèi)控制度的審計不到位，沒有充分發(fā)揮內(nèi)部審計的職能作用。醫(yī)院財務內(nèi)部控制制度貫穿于公立醫(yī)院業(yè)務活動和經(jīng)濟活動的各個環(huán)節(jié)，這就非常需要內(nèi)部審計人員對財務內(nèi)部控制制度進行檢查、考核和評價。但目前許多醫(yī)院都未建立內(nèi)部審計部門和設立專職內(nèi)審工作崗位，或雖然建立卻因人員素質(zhì)、管理體制等原因未能開展積極有效的內(nèi)部財務控制審計評價工作。
四、醫(yī)院財務內(nèi)控制度創(chuàng)新的思路
醫(yī)院財務內(nèi)部控制制度存在問題的原因，既有管理體制和領導方法，也有管理手段和人員素質(zhì)等方面的因素。針對這些問題產(chǎn)生的原因，筆者認為應當從以下幾方面開展工作：
1.建立、健全合理的組織結(jié)構(gòu)與崗位，明確相關人員的職責和職權(quán)。建立崗位授權(quán)、職責分工和不相容指責制度，要堅持不相容職務相互分離的原則，劃分并明確會計相關人員的職責權(quán)限和崗位責任。對重要的財務管理崗位定期或不定期進行輪換，對醫(yī)院內(nèi)部財務管理與控制關鍵崗位還應落實回避制度。
2.健全財會機構(gòu)，理順財務管理體制，實行財會人員集中統(tǒng)一管理，大力提高財會人員素質(zhì)。要高度重視財務管理在醫(yī)院管理中的重要作用，完善和健全財會機構(gòu)，科學設置財會工作崗位，合理配置財會人員，使各崗位協(xié)調(diào)有序，各盡其責，最大限度地發(fā)揮財會人員在醫(yī)院財務內(nèi)控中的關鍵作用。要有計劃地開展財會人員繼續(xù)教育，結(jié)合公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的特點，對財會人員進行業(yè)務操作知識培訓，使財會人員在較短的時間里全面提高綜合素質(zhì)。
3.建立成本考核指標，開展成本分析評價，在成本核算的基礎上做好成本控制工作。首先要根據(jù)不同類別科室的工作性質(zhì)和特點，針對不同的科室確定各自的成本考核指標。在臨床科室建立單位工作量成本指標，如床位成本和診療成本等，為加強科室間成本對比和考核，建立百元醫(yī)療收入，主要考核分析業(yè)務科室之間的成本變動和節(jié)約情況；藥劑部門建立百元藥品收入成本，主要考核分析臨床科室之間的成本變動和節(jié)約情況，為適應醫(yī)療付費方式、付費標準的改革，試行醫(yī)療項目成本和病種成本指標進行考核。其次要在成本核算的基礎上做好成本控制工作。實行成本控制主要依據(jù)是全面預算，要通過制定目標成本，對醫(yī)療活動中的各項耗費進行考核和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)差錯并給予糾正，使各項耗費控制在合理的范圍內(nèi)。對臨床科室的一次性材料成本實行動態(tài)定額控制，對藥品、材料庫存實行限量庫存，以有效地降低科室的材料成本和公立醫(yī)院運營成本。
4.做好資產(chǎn)保護的控制。醫(yī)院的資產(chǎn)保護控制應從財產(chǎn)物資的采購、驗收、領用以及保管等環(huán)節(jié)人手。對大型設備購置、基本建設、大型修繕等重大項目要實行公開、公平、公正競爭，接受內(nèi)部財務控制和外部社會監(jiān)督。要建立嚴格的資產(chǎn)采購、付款程序，按照批準的預算和計劃規(guī)定的用途合理使用采購資金，屬于政府采購范圍的必須要按政府采購的規(guī)定辦理。
5. 做好財務信息網(wǎng)絡化建設，實現(xiàn)財務管理手段現(xiàn)代化。構(gòu)建統(tǒng)一、安全、高效的財務信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院財務內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，開發(fā)資源共享的財務網(wǎng)絡信息平臺是現(xiàn)代醫(yī)院財務管理手段的新飛躍，通過網(wǎng)絡技術(shù)處理各種信息可以實現(xiàn)資源共享，同時，也為財務內(nèi)部控制提供先進的技術(shù)支持。因此，醫(yī)院要大力推廣發(fā)展財務電算化，實現(xiàn)財務管理手段現(xiàn)代化、科學化和系統(tǒng)化，以推動醫(yī)院財務內(nèi)部控制水平的全面提高。
6. 積極開展內(nèi)部控制評價分析。醫(yī)院內(nèi)部審計人員要定期開展內(nèi)部控制評價分析，制定內(nèi)控制度合理性、有效性、經(jīng)濟性的測評標準；要進行全院的內(nèi)部控制的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，對不同的部門、不同的崗位以統(tǒng)一控制制度評價考核；查出控制的薄弱環(huán)節(jié)，提出建議，上報經(jīng)濟管理委員會進行綜合評價；將審批后的業(yè)績報告，由內(nèi)部審計人員跟蹤檢查，以防止制度執(zhí)行過程中的偏差。
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