制定科學合理、簡便易行的基本醫(yī)療保險支付方式,是保證基本醫(yī)療保險費用支付準確無誤,控制醫(yī)療費用不合理支出,規(guī)范和引導醫(yī)療服務供方行為,確保參保人員基本醫(yī)療,保證基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段。 一、國內外醫(yī)療保險支付方式改革現(xiàn)狀 (一)國內積極探索多元化費用支付方式 目前,我
國主要采用按服務項目付費的方式,雖然操作比較簡單,但對醫(yī)療費用的約束性很弱。醫(yī)療機構受利益驅動,往往會通過增加服務項目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務,導致醫(yī)療費用不合理增長。
我國對醫(yī)療保險支付方式改革進行了有益的嘗試,采用的支付方式大多屬于后付制?？傮w來看,后付制是付費方在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際費用進行補償,難以有效控制費用,尤其是付費的依據或標準對醫(yī)療服務的提供者有較強的經濟刺激而不是經濟約束,對患者又沒有實行費用分擔機制。
(二)國外主要采用按DRGs模式及總額預付制
從各國的醫(yī)療管理實踐來看,由于以按項目付費為代表的后付費制度存在明顯缺陷,一些發(fā)達國家已經不再單一采用這種后付費制度,而是逐步轉向采用預付費制度。其中,按DRGs付費是當前國際上應用較為廣泛的一種醫(yī)療服務預付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應用經驗表明,DRGs付費方式不僅可以有效控制醫(yī)療費用增長,還可以規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為,激勵醫(yī)院加強內部管理。
從各國醫(yī)療保險的教訓來看,醫(yī)療保險的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個制度原因。就我國的情況來看,總額預付制是計劃性較強的支付方式,與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性質相適應,也與醫(yī)療機構主要屬于國有,且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計劃管理性較強的現(xiàn)狀相適應。但我國醫(yī)療機構眾多,按病種付費有利于減少定點醫(yī)療機構及醫(yī)保機構的工作量,提高工作效率。
二、上海醫(yī)療保險支付方式改革與發(fā)展
(一)總量控制下按服務項目支付
上海市醫(yī)療保險制度改革以來,上海從1996年5月開始實施城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險時,采用了“總量控制下按服務項目支付”的方式。針對醫(yī)保基金支出增幅過大的趨勢,2002年上海市醫(yī)療保險局成立專門的總控辦公室,試行總額控制的支付方式,提出了“總額控制、按月預留、年度考核”的辦法,其要點是根據前一年各醫(yī)療機構的醫(yī)保費用支出情況,核定當年各醫(yī)療機構的費用總額;年度控制指標數(shù)分解到月,按月審核結算,低于指標數(shù),按實支付,大于指標數(shù),大于部分預留50%。2004年,為建立長效的醫(yī)療保險基金風險分擔機制,維持醫(yī)療保險基金的收支平衡,上海市醫(yī)療保險局正式實行以總額預算為主,結合按服務項目付費、按單病種付費、精神病醫(yī)院按床日付費等混合支付方式。
目前,上海采用的供方支付方式是在總量控制下的按服務付費的方法,即:在微觀層次上,醫(yī)療保險機構根據醫(yī)院提供的服務項目的價格和服務量向醫(yī)院償付費用,在宏觀層次上,每一家醫(yī)療機構醫(yī)療費用的總量受到控制。
(二)創(chuàng)新開展DRGs醫(yī)療保險支付方式試點
上海市從20世紀90年代初期開始,持續(xù)推進醫(yī)保改革,在努力實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全民覆蓋的同時,不斷完善醫(yī)?；鹬Ц掇k法,逐步形成了以預算管理為主體,按病種付費、按床日付費等支付方式相配套的醫(yī)保費用組合支付體系。上海市醫(yī)療保險從2004年起在二、三級醫(yī)院中對部分病種實行病種支付制度。費用標準根據當時相應病種住院次均醫(yī)療費用現(xiàn)況調查結果的平均水平確定。到2011年,按病種付費已擴展到17個病種,取得了一定的成效。
表1 前15種病種的費用標準3
表2 后2種病種的費用標準
三、上海DRGs支付方式存在的問題
目前上海按DRGs付費尚處在探索、起步階段,在具體實施過程中必然會遇到各種問題,需要加以探討和解決。
(一)醫(yī)療服務各方職能轉換和利益調整問題
施按DRGs模式付費,必然會引發(fā)衛(wèi)生領域的深刻變革,涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險、物價等部門的職能轉換和利益調整,醫(yī)院運營模式的轉化,需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)院為減少病人的實際住院日,增加門診服務,隨之導致門診費用上漲,使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制。據統(tǒng)計,目前按病種支付的手術人次僅占總住院人次的3.5%左右,費用僅占總住院費用的10%左右,影響了按病種支付的控制費用的效果。
(二)醫(yī)院管理基礎比較薄弱的問題
按病種付費需要大量完整準確的病案信息和費用、成本信息,目前不少醫(yī) 院的管理基礎比較薄弱,如病案信息不準確,出院診斷錯診、漏診和編碼錯誤率比較高,疾病診斷和治療隨意性比較大,標準化程度低,成本核算不健全,費用和成本信息不完全、不準確,距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距,增加了實施按DRGs付費的難度,2005-2008年,無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構,部分病種次均費用均不同程度
超過支付標準,需進一步研究支付標準的合理性;。
(三)醫(yī)療服務質量下降
由于支付標準事先制訂,醫(yī)院可能會為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”,推諉重癥病人。2005-2008年,無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構,部分病種次均費用均不同程度超過支付標準,需進一步研究支付標準的合理性;
(四)費用轉嫁及欺詐
部分醫(yī)院為了轉嫁費用,把本來該入院做的檢查、化驗都在門診做,增加門診費用;或者在疾病診斷和編碼上投機取巧,故意夸大患者病情,讓不需住院的患者住院治療,或將一次住院分解為多次住院等。
(五)阻礙醫(yī)學技術的發(fā)展
在按DRGs付費情況下,醫(yī)院將會把主要精力放在如何降低成本、提高效率上,而對需要投入大量人力、物力和財力的新業(yè)務、新技術的研發(fā)缺乏熱情,在一定程度上不利于臨床醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展。
四、上海完善DRGs醫(yī)療保險支付方式的對策建議
(一)進一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領導地位和主導作用
按DRGs付費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措,需要政府在宏觀層面上加強統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用,逐步完善醫(yī)療價格定價機制、醫(yī)院投入—產出及經濟補償機制、醫(yī)療質量保證機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機制,醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機制,使付費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。
(二)因地制宜,合理選擇病種,擴大試點范圍
目前,上海市醫(yī)保信息庫藥品代碼日趨完善,醫(yī)療服務項目代碼正在逐步完善,定點醫(yī)療機構上傳疾病代碼及申報單病種程序逐漸規(guī)范,這些為上海市擴大醫(yī)療保險按病種支付試點范圍提供了有利條件。因此,從上海市實際出發(fā),應繼續(xù)完善現(xiàn)行試點病種,同時可選擇常見、多發(fā)、分類相對簡單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種,擴大試點范圍,積累經驗,穩(wěn)步推廣。在試點過程中,可逐步將費用占住院總費用比例居前的病種納入按病種支付試點,以推動按病種付費管理向控制費用、規(guī)范治療方向發(fā)展。
(三)結合實際,明確病種細化程度
DRGs對醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高,就上海市醫(yī)保管理現(xiàn)狀,無論是定點醫(yī)療機構還是醫(yī)保結算信息系統(tǒng)都難以達到DRGs的要求。作為過渡的按病種支付模式,疾病的組合方式應結合定點醫(yī)療機構和醫(yī)保管理部門的運行狀況,病種細化程度可由粗到細,對目前已試點的病種,按診斷明確性高、費用離散度小、界定和操作較為清晰等原則,減少細化層次;對復雜的病種,根據疾病的診治行為,結合病種診斷、病情、個體特征、醫(yī)療技術、醫(yī)療資源消耗等因素,適度細化分類,使按病種支付組內差異不顯著、組間差異顯著。
(四)統(tǒng)籌考慮,合理制定病種的支付和結算標準
從逐步完善病種支付標準出發(fā),繼續(xù)改進現(xiàn)有病種支付標準的測算辦法。對現(xiàn)行測算方法開展回顧性研究,根據臨床診療技術,分析定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的病種費用水平和分布規(guī)律,應用概率分析方法,進一步調整病種支付標準。同時,針對目前單一的病種支付標準,探索將病種分型、醫(yī)院分級、治療分類、效果分等與病種支付標準有機結合,形成多層次的支付標準,使病種支付標準更趨科學合理。
根據具體病種的情況,采取不同的醫(yī)保結算方式。對按定額結算的病種,要實行定點醫(yī)療機構對超額費用分擔機制,研究結余費用的激勵機制,促使定點醫(yī)療機構加強自我管理,努力控制醫(yī)保費用;對按最高支付標準結算的病種,要研究差額產生的原因,確定合理的結算標準。
(五)利用信息技術,完善按病種支付的監(jiān)管措施
1.規(guī)范病種申報程序和內容,提高病種申報的準確性。應充分利用已建立的住院診斷庫,通過比對,發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構申報操作的問題;將試點病種申報納入醫(yī)保申報結算管理體系,通過制度化操作流程,提高病種申報的準確性。
2.建立病種申報數(shù)據審核比對機制,規(guī)范病種申報數(shù)據。為避免病種申報流于形式,醫(yī)保管理部門應建立嚴格的病種申報數(shù)據審核對比機制,建立醫(yī)保費用結算報表的邏輯校對關系,促使定點醫(yī)療機構規(guī)范上傳結算數(shù)據。
3.建立篩選網絡,確保結 算準確。加強按病種支付的事后監(jiān)督管理,以發(fā)現(xiàn)非信息統(tǒng)計性漏報病例和人工干預相關病例為目的,對相關費用構成進行分析,發(fā)現(xiàn)不合理收費問題,及時查處,以確保費用結算的準確。 參考文獻 [1] 郭文博,張嵐,張春艷.醫(yī)療保險費用支付方式研究評述[J].衛(wèi)生經濟研究,2011:10(292) [2] 崔濤,王洪源,胡牧,
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