醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是目前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點(diǎn)問題，也是引發(fā)社會(huì)矛盾的焦點(diǎn)。筆者現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)做初步的探討與分析，以期使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制更趨于合理，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革平穩(wěn)進(jìn)行。
陽煤集團(tuán)自1997年開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作以來，已經(jīng)走過了15年的改革之路，從原來的在職職工、離休、退休、退職、多營系統(tǒng)的職工以及勞務(wù)工參加的醫(yī)療保險(xiǎn)，到去年又增加的與集團(tuán)公司控股企業(yè)形成穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，真正體現(xiàn)了“以職工為本”的精神。但也因此增加了對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難度。如何運(yùn)用好有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資源，服務(wù)于廣大職工，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的難點(diǎn)問題。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)
（一）各醫(yī)院就醫(yī)職工的數(shù)量不穩(wěn)定
醫(yī)院就醫(yī)職工數(shù)量的不穩(wěn)定性造成了醫(yī)療統(tǒng)籌總量的控制指標(biāo)不夠準(zhǔn)確，各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和服務(wù)層次等的問題，決定了看病職工選擇就醫(yī)醫(yī)院的心態(tài)，職工可以選擇到滿意的醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療保險(xiǎn)職工流動(dòng)性較大，數(shù)量是動(dòng)態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)的定量帶來困難。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制指標(biāo)是根據(jù)各醫(yī)院上一年度該醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)的完成情況作參考，而核定下一年的醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)，年終清算時(shí)超量部分根據(jù)考核指標(biāo)按比例進(jìn)行扣除或獎(jiǎng)勵(lì)。為此，各醫(yī)院在圍繞醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況、門診量、床位使用、醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)范圍和功能等方面展開激烈的競爭，為自己占領(lǐng)并鞏固更多的醫(yī)療市場份額，同時(shí)還要控制好當(dāng)年的醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)，爭取第二年能夠獲得更多的統(tǒng)籌指標(biāo)，這樣就增加了醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用控制的難度。
（二）醫(yī)患矛盾加大
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的藥費(fèi)比例而采取不合理的空收治療費(fèi)等不合規(guī)的現(xiàn)象，加大了醫(yī)患之間的矛盾。另一方面，職工就醫(yī)一旦過了起付階段：比如在職職工是800元，退休職工是400元，比例自負(fù)會(huì)逐漸減少：例如在職職工1000以下自負(fù)25%，1000-3000自負(fù)20%，3000-6000自負(fù)15%，6000-10000自負(fù)10%，10000至封頂線自負(fù)8%，退休職工自負(fù)比例是在職職工的一半，費(fèi)用越大自負(fù)越少，約束機(jī)制力度不大。有的患者抓住這一空子，自己點(diǎn)名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，還有的患者住院期間借著本院沒有某種藥的時(shí)機(jī)，到上級(jí)醫(yī)院門診開藥和增加治療費(fèi)用、更有的“患者”甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對費(fèi)用增長速度快、超預(yù)算指標(biāo)比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)數(shù)，采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，這更加大了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者之間的矛盾。
（三）冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)上升
一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號(hào)、付費(fèi)一般都由家屬排隊(duì)代勞，因此各級(jí)醫(yī)院在掛號(hào)、收費(fèi)處一般都很難做到核對醫(yī)?？ㄉ系恼掌t(yī)生診治時(shí)一般也只看就醫(yī)記錄，很難做到核對醫(yī)保卡上的照片；另一方面，無醫(yī)保者借有醫(yī)保卡的就診，在職職工借退休職工的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張醫(yī)?？ㄈ蚁碛玫默F(xiàn)象。致使醫(yī)療統(tǒng)籌基金承受了超負(fù)荷的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升。
（四）全免醫(yī)?？ǚ簽E
全免職工的就醫(yī)費(fèi)用泛濫，全免人員是一些較特殊的就醫(yī)人群，他們一般是對社會(huì)或企業(yè)做出貢獻(xiàn)或因公負(fù)傷的人員，因此全免人員看病享有太多特殊的待遇，他們不僅本人門診、住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用高，更有甚者掛床現(xiàn)象嚴(yán)重，而且醫(yī)生、護(hù)士、家屬、好友、鄰居只要能沾上邊的，都能使用此人的全免醫(yī)?？?，致使醫(yī)生、患者之間暗渡陳倉、互相利用，助長了不正之風(fēng)，造成了很不好的社會(huì)影響，加大了醫(yī)療管理的難度，造成醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用的不合理增長。
二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的對策分析
（一）科學(xué)引導(dǎo)病人分院分流治療
進(jìn)一步拉開三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)以及一級(jí)醫(yī)院自付比例的標(biāo)準(zhǔn)，例如：三級(jí)醫(yī)院1000以下自負(fù)25%,二級(jí)醫(yī)院1000以下自負(fù)20%，一級(jí)醫(yī)院自負(fù)比例再相對減少些等等，這樣就會(huì)形成相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向，使職工小病在就近醫(yī)院治療，大病、重病、疑難病會(huì)自然而然的流向三級(jí)醫(yī)院。另外，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)慢性病等工作的展開，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費(fèi)，促使職工就醫(yī)相對穩(wěn)定，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，合理引導(dǎo)分流病人。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》和《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》制定嚴(yán)格的考核醫(yī)院管理辦法，從醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、藥品比例、全免比例和就診人數(shù)等方面進(jìn)行綜合考核結(jié)算，對合理的費(fèi)用給予補(bǔ)償，不合理的費(fèi)用予以剔除。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)利用好有限的衛(wèi)生資源，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。
（二）走可持續(xù)發(fā)展道路
各級(jí)醫(yī)院如果要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下功夫，堅(jiān)持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價(jià)格合理的藥物和治療手段，杜絕為就醫(yī)職工提供過度醫(yī)療服務(wù)的行為。醫(yī)院還應(yīng)以突出特色醫(yī)療服務(wù)吸引患者，在差異、特色中取得競爭優(yōu)勢。并在提高醫(yī)生職業(yè)技能和道德操守的同時(shí)，加強(qiáng)對亂開藥、藥販人員的防范和制裁，還醫(yī)院一片凈土，讓真正患病的職工得到好的醫(yī)療環(huán)境和診療服務(wù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金真正落到實(shí)處。
（三）積極應(yīng)對冒用醫(yī)療卡現(xiàn)象
加強(qiáng)全民的法律知識(shí)、素質(zhì)教育和醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳培訓(xùn)工作，只有全民素質(zhì)提高、法律意識(shí)增強(qiáng)，他們才會(huì)知道冒卡現(xiàn)象是一種錯(cuò)誤的行為，更為嚴(yán)重的就是套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，如果知道事態(tài)的嚴(yán)重性，沒有一個(gè)人會(huì)以身試法，這樣才可能杜絕冒卡這一現(xiàn)象，從而遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上升。
（四）增強(qiáng)針對全免人員醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳和保護(hù)自身健康的意識(shí)
增強(qiáng)對全免人員醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳和保護(hù)自身健康的意識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對就醫(yī)人員特別是全免人員的醫(yī)藥費(fèi)加強(qiáng)檢查、監(jiān)督，對就醫(yī)產(chǎn)生較大費(fèi)用的，應(yīng)多組織醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等專業(yè)人員到患者就醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)場辦公、現(xiàn)場核查，從而降低不合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)盡快制定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)進(jìn)行。
