從我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的發(fā)展來看，補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施決定了公立醫(yī)院的基本性質(zhì)，同時對于公立醫(yī)院服務(wù)模式、人事制度安排以及內(nèi)部管理機(jī)制的實(shí)施等都發(fā)揮著相對重要的作用。新醫(yī)療體制改革環(huán)境下，基于公立醫(yī)院“公益性”的回歸，加強(qiáng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革與發(fā)展成為改善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的重要任務(wù)。筆者在本文中主要對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制問題進(jìn)行簡單的分析與討論。
一、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革面臨的難點(diǎn)問題
近年來，為有效緩解居民“看病難”的醫(yī)療服務(wù)壓力，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面推進(jìn)國家基本藥物制度與基本醫(yī)療保障制度的構(gòu)建，并著力于對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的健全與改革。不管哪一項(xiàng)改革策略的實(shí)施，都直接或間接地影響了我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)施。而隨著公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制在我國新醫(yī)療改革中重點(diǎn)改革地位的確立，補(bǔ)償機(jī)制改革工作中的部分難點(diǎn)問題也不斷突出，備受關(guān)注。
（一）低水平的投入與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求并不協(xié)調(diào)
2009年4月6日，我國衛(wèi)生部發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見規(guī)定，我國政府部門需要對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、離退休人員費(fèi)用支付以及政策性虧損等負(fù)責(zé)，并給予相應(yīng)的補(bǔ)償。但結(jié)合實(shí)際來看，隨著我國公立醫(yī)院人員薪資以及醫(yī)療成本費(fèi)用的增加，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體支出也呈逐年增長的態(tài)勢，相比于成本費(fèi)用的增加水平來看，政府部門給予的財政補(bǔ)助所占比重則越來越小，部分地區(qū)的公立醫(yī)院獲取的財政支持甚至都不足以支付離退休人員的退休費(fèi)用。政府財政投入相對不足、財政補(bǔ)助在公立醫(yī)院支出費(fèi)用中所占比重的縮減，使得醫(yī)療結(jié)構(gòu)只能通過提高盈利的方式來保證其整體運(yùn)營，從而致使“大處方”和“濫檢查”的問題普遍發(fā)生。如此一來，不僅居民“看病難、看病貴”的問題得不到有效解決，補(bǔ)償機(jī)制的改革也無法得到全面落實(shí)。
（二）補(bǔ)償途徑不明確，補(bǔ)償方式依然處于探索階段
基于政府部門對公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)牟蛔悖t(yī)院為了在運(yùn)營中彌補(bǔ)入不敷出的問題，必然會積極地提升藥品加成收入，通過藥品比重的不斷增大來提升醫(yī)院的總體收入水平。但隨著我國新醫(yī)改方案的全面實(shí)施，醫(yī)藥分開的政策將醫(yī)院的收入劃分成為財政補(bǔ)助與服務(wù)收費(fèi)兩個部分，但醫(yī)院運(yùn)行要如何通過這兩部分收入來對原有的藥品銷售收入缺口進(jìn)行填補(bǔ)則成為公立醫(yī)院管理人員為之擔(dān)憂的關(guān)鍵問題?？梢哉f，藥品加成政策取消以后，若政府部門不提升對公立醫(yī)院的財政支持，或者是不允許醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)的價格，公立醫(yī)院將面臨的則是最基本的“生存”問題。與此同時，“藥事服務(wù)費(fèi)”在實(shí)施過程中存在的如何防范處方分解的技術(shù)難題，同樣使醫(yī)院的運(yùn)營和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展面臨拆東墻、補(bǔ)西墻的問題。這些問題的存在不僅使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受到社會質(zhì)疑，同時也使得公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制面臨補(bǔ)償途徑不明確、補(bǔ)償方法亟待探索的難題。
（三）醫(yī)療服務(wù)收不抵支，補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整困難重重
從現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格體制來看，醫(yī)療服務(wù)的價格無法對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價值進(jìn)行直接反映，也不能對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的供需關(guān)系進(jìn)行直接體現(xiàn)。同時，技術(shù)勞務(wù)與知識價值的掛號費(fèi)和手術(shù)費(fèi)在價格形成與調(diào)整方面也沒有得到全面且充分的體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，目前我國公立醫(yī)院內(nèi)技術(shù)性護(hù)理與一般診療所獲取的成本回收率相對較低，基礎(chǔ)的護(hù)理工作中，任何單項(xiàng)成本基本都超過了收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，而且與勞務(wù)費(fèi)用支出呈明顯的負(fù)相關(guān)。基于我國醫(yī)療服務(wù)收不抵支的基本現(xiàn)狀，再加上政府財政資金投入的有限性，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整與改革，可謂困難重重。
以上問題的存在，使得我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的推進(jìn)與落實(shí)受到一定影響，同時也限制了我國公立醫(yī)院“公益性”的回歸。因此，為切實(shí)推動我國公立醫(yī)院向著“公益性”的方向回歸發(fā)展，有效解決我國居民“看病難、看病貴”的問題，就必須對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革發(fā)展的策略進(jìn)行積極的探索和研究。
二、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革發(fā)展的對策建議
（一）明確公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的基本內(nèi)容與范圍
公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革與發(fā)展首先需要我國政府部門積極主動地探索我國財政資金對于公立醫(yī)院支持和投入的有效途徑，對于公立醫(yī)院運(yùn)營成本中需要財政負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行核定，以保證公立醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)行。從整體上來看，政府部門需要針對不同的醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模等，對財政支出的基本內(nèi)容和主要補(bǔ)助方式進(jìn)行確認(rèn)，給予公立醫(yī)院足額且合理的補(bǔ)償。具體來看，目前政府部門需要對我國公立醫(yī)院進(jìn)行的補(bǔ)償項(xiàng)目主要包括資本性的支出項(xiàng)目、公共衛(wèi)生服務(wù)支出、符合國家規(guī)定的醫(yī)院離退休人員費(fèi)用等幾個部分。同時，基于新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院“公益性”的發(fā)展要求，公立醫(yī)院所提供的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的各種內(nèi)外部的行為，都需要由政府部門承擔(dān)。
（二）對公立醫(yī)院服務(wù)價格的補(bǔ)償方式進(jìn)行完善
新醫(yī)改中，以藥事服務(wù)費(fèi)取代藥品加成收入的改革方式受到了社會各界的質(zhì)疑，被認(rèn)作是一種拆東墻、補(bǔ)西墻的方式。為避免這種質(zhì)疑，建議調(diào)整之后所增加的相關(guān)費(fèi)用用醫(yī)保基金進(jìn)行補(bǔ)償。從根本上來看，藥品加成的取消，減少了我國各項(xiàng)醫(yī)?；鸬恼w支出，使基金的結(jié)余有所增加，因此這部分費(fèi)用由醫(yī)保基金進(jìn)行承擔(dān)，也算是合情合理。當(dāng)然，這一方案的實(shí)施，需要以醫(yī)?；鸬氖罩胶庾鳛榛厩疤?，依此來對具體的直接補(bǔ)償數(shù)額進(jìn)行確定。如此才能夠保證公立醫(yī)院服務(wù)價格補(bǔ)償?shù)姆绞绞呛侠?、科學(xué)且完善的。
（三）結(jié)合新醫(yī)改及市場環(huán)境提高醫(yī)療服務(wù)價格
在現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下，“以藥補(bǔ)醫(yī)”實(shí)際上是基于對“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”問題的有效解決而實(shí)行的一種政策。因此要實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”的發(fā)展目標(biāo)，在取消藥品加成的醫(yī)療機(jī)制之后，對于財政水平和市場環(huán)境允許的地區(qū)，可以通過循序漸進(jìn)的方式分步驟的對醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)價格進(jìn)行適當(dāng)提升。但需要注意的是，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格的提升，既要對社會的平均成本水平進(jìn)行考慮，又應(yīng)當(dāng)對我國居民的基本承受能力進(jìn)行全面顧及，同時還需要將醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價值體現(xiàn)出來。這種醫(yī)療服務(wù)價格的改善，能夠在緩解公立醫(yī)院收不抵支問題的基礎(chǔ)上，推動公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革和發(fā)展。
三、結(jié)論
在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面改革發(fā)展的進(jìn)程中，要對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行有效改革，并在全國范圍內(nèi)進(jìn)行落實(shí)和執(zhí)行，將是一項(xiàng)復(fù)雜且困難的工程，同時也會是一個綜合且持續(xù)的過程，需要我們將醫(yī)院運(yùn)行管理水平的提升、醫(yī)療價格的科學(xué)執(zhí)行以及成本核算工作的有效開展等結(jié)合在一起進(jìn)行考慮。不可否認(rèn)，在未來的發(fā)展中，積極探索公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革與發(fā)展將成為我國醫(yī)療體制改革中的重要環(huán)節(jié)。
