關(guān)于健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度的思考
張 麗
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸向“深水區(qū)”邁進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營環(huán)境也隨之發(fā)生了翻天覆地的變化，經(jīng)營業(yè)務(wù)也日趨復(fù)雜。受醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所處行業(yè)特殊性的影響，其生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)必然要受到內(nèi)部和外界更加嚴(yán)格的規(guī)范。2012年曝光的“問題膠囊”事件反映出當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部控制存在極大的漏洞。在此背景下，健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度，全面提升監(jiān)管力度，有效避免和降低風(fēng)險(xiǎn)就成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)管理改革的迫切需要。
一、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立健全內(nèi)部控制制度的目的
內(nèi)部控制的目標(biāo)是確保單位經(jīng)營活動(dòng)的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)而言，建立健全的內(nèi)部控制制度主要是為了滿足以下幾個(gè)方面的需要：
首先，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要將近期利益與長遠(yuǎn)利益結(jié)合起來，在日常經(jīng)營管理中努力做出符合戰(zhàn)略要求、有利于提升可持續(xù)發(fā)展能力和創(chuàng)造長久價(jià)值的策略選擇。
其次，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要結(jié)合自身所處的特定的行業(yè)和環(huán)境，通過健全有效的內(nèi)部控制，在提高社會(huì)效益的前提下，不斷提高營運(yùn)活動(dòng)的盈利能力和管理效益。因此，提高經(jīng)營管理效率，是醫(yī)療系統(tǒng)加強(qiáng)內(nèi)部控制的基本目的。
再者，可靠的信息報(bào)告為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理層提供適合其既定目的的準(zhǔn)確而完整的信息，支持管理層的決策和對(duì)營運(yùn)活動(dòng)及業(yè)績的監(jiān)控。因此，提高信息報(bào)告質(zhì)量，是醫(yī)療行業(yè)必不可少的控制手段。
二、當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施內(nèi)部控制所存在的問題
筆者總結(jié)了以下幾個(gè)方面的問題：
1.內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足
一是不少醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未意識(shí)到建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制訂、匯總，在某些機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)長官意識(shí)濃厚，指示會(huì)計(jì)人員造假，違反財(cái)經(jīng)法規(guī)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。二是制度不夠完善。財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)法規(guī)、制度現(xiàn)已基本滿足日常管理的需要，但關(guān)于內(nèi)部控制方面的規(guī)定沒有成型的文件規(guī)定。有的單位雖然建立了一些內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，但不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，僅僅把一些業(yè)務(wù)規(guī)章制度當(dāng)作是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，其職責(zé)劃分、獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)不明確，影響了執(zhí)行的效果。
2.內(nèi)控制度制定不科學(xué)
有些醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)盡管建立了相關(guān)的會(huì)計(jì)控制制度，但缺乏科學(xué)性與連貫性。實(shí)際工作中待違規(guī)違紀(jì)行為發(fā)生后才設(shè)法堵塞或予以懲罰，導(dǎo)致內(nèi)控成本較高，收效甚微，使會(huì)計(jì)控制失去效力。多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度只是對(duì)常規(guī)性業(yè)務(wù)進(jìn)行控制和監(jiān)督，而對(duì)不經(jīng)常發(fā)生的業(yè)務(wù)缺少必要的監(jiān)督和控制，容易造成對(duì)某些環(huán)節(jié)的疏忽。或者偏重于具體內(nèi)部會(huì)計(jì)控制活動(dòng)，而忽視內(nèi)部控制的環(huán)境、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)部控制執(zhí)行的監(jiān)督以及效果評(píng)價(jià)。具體而言，一些醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在以下幾個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在內(nèi)部控制不規(guī)范的現(xiàn)象：
(1)醫(yī)療費(fèi)用審核環(huán)節(jié)內(nèi)部控制不規(guī)范。由于參保人員覆蓋范圍的擴(kuò)大及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，實(shí)現(xiàn)專人審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支出的合規(guī)性已經(jīng)困難，復(fù)核制約環(huán)節(jié)形同“紙上談兵”。
(2)缺乏規(guī)范內(nèi)部控制系統(tǒng)的條件。目前各地市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般為科級(jí)單位，負(fù)責(zé)全市參保職工的繳費(fèi)、增減變化、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)、IC卡制發(fā)及掛失毀損、個(gè)人賬戶查詢、醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、報(bào)銷等業(yè)務(wù)，規(guī)模小，人員少，一般都是身兼數(shù)職，很難形成規(guī)范的內(nèi)部控制系統(tǒng)。
3.缺乏適當(dāng)?shù)男畔⒔涣骱蜏贤?br />
在有的醫(yī)療系統(tǒng)里，雖然已建立了管理信息系統(tǒng)，但是許多信息被管理當(dāng)局控制，實(shí)際使用過程中并沒有很好地發(fā)揮其功能，系統(tǒng)內(nèi)部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失。
三、健全醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度的措施
醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)通過內(nèi)部控制制度的實(shí)施，可以有效增強(qiáng)系統(tǒng)經(jīng)營管理工作的可控性。在當(dāng)前人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益高漲的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制制度更應(yīng)適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。建立健全并有效實(shí)施內(nèi)部控制制度，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在安全、有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。
1.轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性
一方面，盡快建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際、科學(xué)可行的內(nèi)部控制制度，管理層人員及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)內(nèi)部控制的重要性及必要性，樹立風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，并在具體行動(dòng)中對(duì)內(nèi)部控制工作的開展提供大力支持;另一方面，要盡快建立評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)凝聚力，激發(fā)工作人員的熱情和積極性;對(duì)崗位職責(zé)做出明確的規(guī)定，做到分工明確、責(zé)任落實(shí)到人。
2.建立業(yè)務(wù)的常規(guī)性授權(quán)和辦理例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系
明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、授權(quán)審批層次、授權(quán)審批程序和授權(quán)審批責(zé)任，形成責(zé)任明確、有權(quán)有責(zé)的管理控制體系。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)于重大業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策或者聯(lián)簽制度，任何個(gè)人不得單獨(dú)進(jìn)行決策或者擅自改變集體決策意見。
3.加強(qiáng)過程風(fēng)險(xiǎn)控制
一是控制業(yè)務(wù)活動(dòng)中的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。(1)規(guī)范業(yè)務(wù)操作規(guī)程。著重規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、賬戶管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。(2)建立業(yè)務(wù)審核制度。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。
二是控制管理活動(dòng)中人事政策風(fēng)險(xiǎn)。具體內(nèi)控措施包括：完善內(nèi)部環(huán)境，通過加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)文化建設(shè)使職工對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生認(rèn)同感并做到協(xié)作團(tuán)結(jié)，編制、補(bǔ)充整合現(xiàn)有人事制度;加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)人事活動(dòng)中存在的人事變動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)予以重視，加強(qiáng)識(shí)別和分析;采取多種控制活動(dòng)，如培訓(xùn)講座、職務(wù)輪崗、績效考評(píng)、崗位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等;加強(qiáng)信息與溝通，通過職代會(huì)商定重大人事制度、編制發(fā)放員工手冊(cè)、在辦公內(nèi)網(wǎng)上刊登培訓(xùn)信息等方式幫助員工參與制定和熟悉衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事政策;加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，包括工作檢查、與員工交流、重要崗位人員離職審查等。
三是控制財(cái)務(wù)活動(dòng)中的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)。目前已經(jīng)編制完成財(cái)務(wù)部工作制度與財(cái)務(wù)部控制制度。例如，為避免收費(fèi)人員下班前過多現(xiàn)金壓庫，產(chǎn)生挪用和遺失風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定每位收費(fèi)人員必須在當(dāng)日銀行解款前上繳所有現(xiàn)金收入;對(duì)退費(fèi)過程中可能存在的欺騙風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定要求每張退款發(fā)票必須有醫(yī)生、患者和兩位收費(fèi)人員簽字，并附退方等原始單據(jù);對(duì)核算室的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)，除職務(wù)分離控制外，還有加強(qiáng)教育培訓(xùn)、授權(quán)控制等措施。
4.完善信息系統(tǒng)控制程序
每一個(gè)良好的信息系統(tǒng)有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果，每個(gè)員工都要了解醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部控制的有關(guān)內(nèi)容以及進(jìn)行迅速的信息反饋。完善的信息系統(tǒng)使系統(tǒng)內(nèi)部員工能夠及時(shí)了解內(nèi)部控制的內(nèi)容，明確自身的工作職責(zé)，并隨時(shí)獲取和交換控制活動(dòng)中的信息。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立資產(chǎn)管理、成本核算、收費(fèi)管理、人力資源管理等科學(xué)有效的管理信息系統(tǒng)，將相關(guān)部門的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合并統(tǒng)一管理，以全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性。通過信息化手段整合資源，全面、準(zhǔn)確、及時(shí)提供各方面所需的會(huì)計(jì)、管理信息，使管理者了解系統(tǒng)運(yùn)營狀況。
