摘要：人保健康還發(fā)揮專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢，強化對醫(yī)療過程和基本醫(yī)?；鸬木毣芾?，通過對專業(yè)優(yōu)勢的不斷發(fā)揮呈現(xiàn)出政府、參保群眾、醫(yī)院和公司多方共贏的局面。
城鄉(xiāng)居民大病保險是我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的一項重要制度安排，也是政府改革公共服務(wù)提供方式的一次重大機制創(chuàng)新，充分體現(xiàn)了黨和政府深化醫(yī)改，解決廣大人民群眾因病致貧、因病返貧問題的堅定決心，更蘊含著對保險業(yè)在健全全民醫(yī)保體系進程中發(fā)揮更加重要作用的殷切期望。2013年3月，保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，從多個方面對保險公司開展大病保險工作進行了規(guī)范，提出了明確要求。規(guī)定之細、要求之嚴，充分表明監(jiān)管部門對這項工作的高度重視。
積極探索大病保險的創(chuàng)新模式
人保健康搶抓大病保險政策機遇，按照“建立一個機制（嚴格精算定價機制）、推行一個模式（總部集中核保模式）、打造一個平臺（與政府醫(yī)保部門共建聯(lián)合辦公平臺）、守住一條底線（確保依法合規(guī)）”的要求，積極拓展大病保險業(yè)務(wù)，搭建專業(yè)化的運營管理體系，為參保群眾提供專業(yè)、高效的大病保險服務(wù)，取得了較好成效。截至2013年10月底，人保健康承辦的大病保險項目已覆蓋全國10個省的22個地市，服務(wù)人群超過2800萬人。此外，人保健康承辦的各類社會保險業(yè)務(wù)已覆蓋全國22個省（自治區(qū)、直轄市、計劃單列市）的121個地市，服務(wù)人群8700萬人。
在不斷開拓業(yè)務(wù)領(lǐng)域、提升保費規(guī)模的同時，人保健康還不斷探索完善社會保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營模式，逐漸形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的經(jīng)營管理模式，初步建立了覆蓋業(yè)務(wù)拓展、承保、理賠、聯(lián)合辦公、財務(wù)管理等全流程的業(yè)務(wù)管理制度體系，培養(yǎng)了一支專業(yè)化的人才隊伍，開發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的“社保通”“醫(yī)保通”等信息系統(tǒng)，社會保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營管理能力不斷提升。公司先后探索形成了“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等一系列具有代表性的創(chuàng)新實踐，為國家大病保險政策的研究與制定提供了重要的實踐基礎(chǔ)。
“湛江模式”
在廣東湛江，人保健康配合當?shù)卣菩谐青l(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化改革，在居民個人繳費標準不變的前提下，從個人繳費中提取一定數(shù)額，為參保群眾提供補充醫(yī)療保險和大病保險服務(wù)。居民個人累計最高報銷額度由統(tǒng)籌基金的3萬元提升至30萬元。按照“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一管理”的原則，與當?shù)蒯t(yī)保部門建立一體化的聯(lián)合辦公平臺、咨詢服務(wù)平臺和支付結(jié)算平臺，為參保群眾提供“一站式”服務(wù)。
“湛江模式”的突出特點在于：一是利用基本醫(yī)?；鹛岣呷罕姳Ｕ纤剑欢且肷虡I(yè)保險參與基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的全程經(jīng)辦管理。引入人保健康經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，使當?shù)卣畯木唧w經(jīng)辦事務(wù)中解放出來，集中精力從事政策制定和監(jiān)管工作，實現(xiàn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。如果由湛江市政府承擔相應(yīng)的管理和服務(wù)，按常規(guī)1：10000的人力配置比例測算，當?shù)卣谠谢A(chǔ)上增加750個人員編制。人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門不僅沒有增加人員，原有管理人員還減少了20多名。
不僅如此，人保健康還發(fā)揮專業(yè)化經(jīng)營優(yōu)勢，強化對醫(yī)療過程和基本醫(yī)?；鸬木毣芾恚瑑H2009年基本醫(yī)?；鸨旧砭蜏p少“跑、冒、滴、漏”約2億元。通過對專業(yè)優(yōu)勢的不斷發(fā)揮，“湛江模式”呈現(xiàn)出政府、參保群眾、醫(yī)院和公司多方共贏的局面。
“太倉模式”
在江蘇太倉，人保健康與當?shù)卣没踞t(yī)?；鸾Y(jié)余，共同設(shè)計了“差異性繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的大病保障方案，提高了參保群眾的保障水平。太倉醫(yī)保部門按職工和居民不同的繳費標準，向人保健康購買大病保險服務(wù)。雖然繳費標準不同，但職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣的保障待遇。參保個人單次住院自負1萬元以上或年度累計超過1萬元，按照53%～82%的分級累進補償標準予以補償。自負費用越大，補償比例越高，且報銷額度不設(shè)封頂線。
“太倉模式”的突出特點在于:一是利用基本醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余提高群眾保障水平；二是在大病保險制度環(huán)節(jié)實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的統(tǒng)一；三是保障突破基本醫(yī)保目錄限制，切實解決大病患者實際問題。太倉模式在國家體制機制改革層面具有創(chuàng)新意義，為國務(wù)院六部委大病保險政策的研究與制定提供了重要實踐參考。
作者：宋福興
單位：中國人民健康保險公司
