摘要：大病保險(xiǎn)是解決我國(guó)城鄉(xiāng)居民反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題的一項(xiàng)重要措施，但該政策在試點(diǎn)過程中由于籌資結(jié)構(gòu)不完善，出現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)公司虧損的情況。之前學(xué)界對(duì)于大病保險(xiǎn)政策的公平性和可持續(xù)性的爭(zhēng)議重新擺在了我們面前。面對(duì)如此情形，重點(diǎn)在于創(chuàng)新籌資機(jī)制。針對(duì)現(xiàn)實(shí)問題等，筆者認(rèn)為有必要從四個(gè)方面著手：精確測(cè)算籌資水平，逐步統(tǒng)一；拓寬籌資渠道，豐富資金來源；資金專賬管理，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；控制醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)配套改革。
關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 籌資機(jī)制 籌資水平 籌資模式 籌資渠道
近年來，重大疾病對(duì)于個(gè)人和家庭的傷害日趨嚴(yán)重，為了解決城鄉(xiāng)居民的沉重負(fù)擔(dān)，2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟返南掳l(fā)標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度安排[1]。大病保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的創(chuàng)新對(duì)于深化醫(yī)療改革，促進(jìn)社會(huì)公平與穩(wěn)定具有重要意義。大病保險(xiǎn)在我國(guó)的實(shí)施以來，有了一些成功的經(jīng)驗(yàn)但是還存在很多不足。如何從理論上明確大病保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)，并確立與之相對(duì)應(yīng)的籌資機(jī)制就是當(dāng)前所需要解決的重要問題之一。
1.大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
自2012年大病保險(xiǎn)實(shí)施以來，各地政府根據(jù)自身情況積極推廣，使得該項(xiàng)制度的發(fā)展取得了階段性的成果。
1.1政策推廣迅速
據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，截止2014年2月，全國(guó)已有25個(gè)?。ㄊ小^(qū)）啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。2014年2月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦再次就加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作做出部署，要求全國(guó)所有省份于2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作[2]。到目前為止，經(jīng)統(tǒng)計(jì)大病保險(xiǎn)已經(jīng)在25個(gè)省的144個(gè)地區(qū)全面推廣，制度覆蓋人口約3.6億。這對(duì)于緩解城鄉(xiāng)居民的“因病致貧、因病返貧”問題將起到重大作用。
1.2資金運(yùn)營(yíng)虧損
自《意見》出臺(tái)以來，各省市依照規(guī)定同時(shí)結(jié)合市場(chǎng)機(jī)制與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過公開招標(biāo)的方式向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)、品牌優(yōu)勢(shì)、成本優(yōu)勢(shì)及服務(wù)優(yōu)勢(shì)成為大病保險(xiǎn)基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的經(jīng)辦者。但實(shí)踐表明承辦大病醫(yī)保的30家險(xiǎn)企都處于虧損狀態(tài)。雖然保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)方面存在優(yōu)勢(shì)，但是由于制度內(nèi)在設(shè)計(jì)的原因和外在影響因素導(dǎo)致保險(xiǎn)公司既沒有價(jià)格的決定權(quán)有沒有辦法參與到醫(yī)療管理當(dāng)中去。如果長(zhǎng)期虧損必然會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的積極性，更會(huì)影響到大病保險(xiǎn)制度的推廣和可持續(xù)性。這就又會(huì)使群眾的利益受到影響。因此，我們應(yīng)該找出現(xiàn)行制度中所存在的缺陷，同時(shí)減小外部因素對(duì)經(jīng)營(yíng)著的影響。
2.籌資制度中存在的主要問題
2.1籌資水平偏低，需求不斷增長(zhǎng)
籌資水平是影響大病保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)重要指標(biāo)，如果資金來源沒有保證，加上過高的補(bǔ)償目標(biāo)，必然會(huì)影響制度的健康發(fā)展。
2012年國(guó)務(wù)院預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)大病發(fā)生概率，要使大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到50%以上，平均人籌資水平每年大概是40元。覆蓋10億人的居民醫(yī)保和新農(nóng)合2011年累計(jì)結(jié)余1363億元，即兩項(xiàng)醫(yī)保的結(jié)余人均133元，如果將結(jié)余全部劃給大病保險(xiǎn)可以應(yīng)付未來三年的籌資需求。
但是，這上千億元結(jié)余仍然面對(duì)兩個(gè)問題。第一，資金分布不均衡，地區(qū)間籌資水平有差異。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點(diǎn)，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區(qū)按每人35.2元的籌資標(biāo)準(zhǔn)推行大病保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保結(jié)合后，總體報(bào)銷比例最高有望達(dá)90%。該省有的地區(qū)甚至“實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)100%”[3]。第二，需求不斷增長(zhǎng)，實(shí)際大于預(yù)算。我們之前所推算的籌資水平是根據(jù)以往年份的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和案例。隨著大病保險(xiǎn)的實(shí)施，發(fā)病率和就診率就會(huì)變化，實(shí)際資金的需求量一定會(huì)超過預(yù)算資金。如果根據(jù)2012年的數(shù)據(jù)，2013年人均數(shù)值是60元左右，而且以后會(huì)逐年增長(zhǎng)。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，大部分城市遠(yuǎn)低于這一標(biāo)準(zhǔn)。
2.2籌資模式與籌資渠道單一
大病保險(xiǎn)的資金問題還與籌資的模式，渠道有著密切的關(guān)系?！兑庖姟分赋觯撼青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金！“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”。《意見》同時(shí)還指出，“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源”[1]。由此可見，大病保險(xiǎn)的資金第一來源是劃撥醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金。我們暫且不考慮基金無結(jié)余地區(qū)，就算是有結(jié)余的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也必須面對(duì)平均每年以15%的速度增加的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率又在一直降低。僅僅依靠醫(yī)保僅僅累積的結(jié)余，恐怕只有坐吃山空了。而對(duì)于資金沒有結(jié)余的地區(qū)，只能采用第二種方式。而值得注意的是這些地區(qū)往往就是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，如果單純提高新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度籌資水平很可能會(huì)遭到城鄉(xiāng)居民的強(qiáng)烈反對(duì)。這些地區(qū)的城鄉(xiāng)居民所需要的是在盡量少的收費(fèi)和更好的服務(wù)而不是提高籌資水平。
因此，現(xiàn)有的籌資選擇無論是從醫(yī)?；鹬袆潛?，還是在提高現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)劃撥長(zhǎng)遠(yuǎn)看來都可能不是最好的選擇，存在自身的局限性。因此必須盡快探索多渠道的籌資方式。
3.對(duì)大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制的建議
找準(zhǔn)問題所在才能更好的解決問題，要根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)節(jié)籌資水平，拓寬籌資渠道，建立一個(gè)合理的籌資機(jī)制。
3.1精確測(cè)算籌資水平，逐步統(tǒng)一
就目前而言，各地政策及籌資水平層次不齊。這是在社?；鹩薪Y(jié)余的緩沖期內(nèi)現(xiàn)實(shí)存在的問題。為了盡可能不影響基本醫(yī)療及增加參保群眾負(fù)擔(dān)，在未來的3到5年期間，逐步確立一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，提高籌資水平。在此期間，各地區(qū)要按照科學(xué)方法通過精算技術(shù)確定大病保險(xiǎn)的籌資水平。
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3.2拓寬籌資渠道，豐富資金來源
目前，醫(yī)療改革尚未成功，在短時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)在所難免。在資金無法保障的情況下肯定會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)的保障水平產(chǎn)生影響，因此需要開拓新的渠道緩解資金的問題。早在大病保險(xiǎn)制度建立之前，社會(huì)上就存在各種形式針對(duì)特殊疾病的公益行動(dòng)。在此形勢(shì)下應(yīng)該將社會(huì)捐助納入大病保險(xiǎn)的籌資范圍，使得各種公益基金的得到合理的統(tǒng)籌。山西省在落實(shí)大病保險(xiǎn)政策的過程中就提出：為穩(wěn)定并不斷放大大病保險(xiǎn)資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金依法接受各種形式的社會(huì)捐助。這是一種值得借鑒的方法。
3.3資金專賬管理，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警
保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接、數(shù)據(jù)共享。為確保大病保險(xiǎn)的資金安全，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行專賬管理，建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶、賠款賬戶和費(fèi)用賬戶，嚴(yán)格按照規(guī)定使用劃撥資金，核算大病保險(xiǎn)。同時(shí)建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，尤其是社保金金的投資過程進(jìn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
3.4控制醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)配套改革
大病保險(xiǎn)制度的建立有助于緩解“因病致貧”的問題。但是由于大病在治療過程中存在很多不確定性，在治療過程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督尤為重要。通過制定明確的行為準(zhǔn)則是確保資金合理支配，成為控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的重要一環(huán)。尤其要嚴(yán)厲打擊騙保，過度醫(yī)療等行為。同時(shí)提高保險(xiǎn)公司在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的作用。如果保險(xiǎn)公司不能參與規(guī)則的制定，只能被動(dòng)的接受，就沒有成熟的辦法實(shí)現(xiàn)管控。要讓保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控上來，這樣才能在全面系統(tǒng)的管理過程中取得科學(xué)的依據(jù)。
為促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展，最基本的就是要資金的來源與支出的平衡。這二者是相互制約，且相互促進(jìn)的?；I資水平的提高和籌資渠道的拓寬增加來源。加強(qiáng)基金管控的，抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用控制支出。只有隨著不斷地實(shí)踐，促進(jìn)機(jī)制不斷地成熟，才能才能真正做到提高籌資水平的同時(shí)提高資金使用效率，這樣才能使大病保險(xiǎn)健康發(fā)展，人民的健康水平得到提高。
參考文獻(xiàn)：
[1]國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，發(fā)改[2012]2605號(hào)，2012年8月24日.
[2]國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦：6月底前所有省份要啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作[J].當(dāng)代護(hù)士（綜合版），2014，（4）：30-30.
[3]人民網(wǎng)，《專家評(píng)論：推進(jìn)大病保險(xiǎn)意在避免因病致貧》http：//hi.people.com.cn/n/2014/0209/c231185-20528786.html
[4]特別關(guān)注[J].中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2014，（3）：7-7.
[5]王琬.大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討——基于全國(guó)25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2014，53（3）：16-22.
[6]吳海波.大病保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制研究[J].金融與經(jīng)濟(jì)，2014，05
