實(shí)行藥品零差價是新醫(yī)療體制改革中最引人注目的亮點(diǎn)，將直接改變目前醫(yī)院的生存和發(fā)展模式。對于患者而言，在一定程度上緩解了“看病貴”的問題；對于醫(yī)院而言，則要正確認(rèn)識，充分預(yù)計(jì)藥品零差價給醫(yī)院初期帶來的不利影響和困難，并以積極的態(tài)度思考應(yīng)對。
一、促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)藥品管理水平，提高成本管理效率目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)療收入的比重高，藥品加成收入對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的重要性不言而喻。
醫(yī)院、醫(yī)生和藥商存在利益上相互聯(lián)系、相互依賴的交點(diǎn)，藥品進(jìn)入醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)從采購到醫(yī)生開處方，都有可能存在違規(guī)、違紀(jì)問題。醫(yī)生開具處方用藥傾向于價格高、利潤大的藥品。另外，由于醫(yī)生處方平均用藥量有不斷增大的傾向，醫(yī)院對于藥品的需求也有不斷增大的傾向，這表現(xiàn)在醫(yī)院往往囤積著大量的庫存藥品，這不但占用了一定的流動資金，對于倉庫管理也存在安全風(fēng)險。新醫(yī)改實(shí)行藥品零差價后，醫(yī)院不再將藥品作為利潤來源，在這種情況下醫(yī)院用藥就不再把利潤最大化作為目標(biāo)，而把滿足臨床需要作為首要目標(biāo)，從而有利于推廣藥物臨床應(yīng)用指南，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。同時為了減少流動資產(chǎn)占用的資金，必須要慎重考慮藥品的最佳經(jīng)濟(jì)采購批量、合理庫存量，隨著物流、信息等配套措施不斷完善，甚至可以做到藥庫藥品零庫存，極大提高資金和藥品周轉(zhuǎn)率，最大限度減少占用的流動資金。由于取消了藥品差價收入，醫(yī)院必須在成本管理方面狠下功夫，通過進(jìn)一步降低成本、提高效率來進(jìn)行一定的彌補(bǔ)。醫(yī)院提供的服務(wù)成本主要是人力成本和設(shè)備、耗材成本，其特點(diǎn)是技術(shù)密集型與人力密集型緊密結(jié)合。人作為生產(chǎn)力中第一要素，提高成本管理效率就首先要調(diào)動和激發(fā)人的積極性，可以考慮建立健全責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的考評制度，績效獎懲、業(yè)務(wù)技術(shù)能力相結(jié)合的目標(biāo)責(zé)任制。建立健全設(shè)備、耗材管理系統(tǒng)，全面了解醫(yī)院倉庫物資的庫存和各類設(shè)備的分布、購置時間、使用年限及折舊情況，為進(jìn)一步提高效益產(chǎn)出、降低成本提供便利條件?？梢钥紤]對各類物資和設(shè)備實(shí)行“統(tǒng)一計(jì)劃、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一核算”的“四統(tǒng)一”；建立以預(yù)決算為主體的節(jié)約降耗機(jī)制；物資設(shè)備采購應(yīng)遵循“適時、適地、適量、適價、適質(zhì)”的原則，改變重收入輕支出，重投入輕效益，重?fù)芨遁p核算等問題，進(jìn)一步提高合理配置資源的有效性。
二、建立多元化補(bǔ)償機(jī)制，緩解資金使用壓力長期以來，公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)渠道主要是由醫(yī)療收入、藥品收入和財政撥款三塊組成，財政撥款往往是杯水車薪，不足以彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行成本，醫(yī)療服務(wù)收入又受到醫(yī)保、價格等各項(xiàng)政策限制，藥品加成收入反而成為多數(shù)醫(yī)院的主要和穩(wěn)定的來源。如果實(shí)行了藥品零差價，資金缺口立即顯現(xiàn)。盡管將增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入，但新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和推廣還需要一個過程，財政撥款也不可能一步到位。因此，醫(yī)院財務(wù)運(yùn)行需提前考慮面對這種可能的“財務(wù)風(fēng)險”，著手改進(jìn)管理方法和建立包括財政撥款在內(nèi)的多元化補(bǔ)償機(jī)制，緩解資金使用壓力。
1.加速醫(yī)保資金回籠，加快流動資金周轉(zhuǎn)，進(jìn)一步減小資金壓力。隨著我國醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保覆蓋人數(shù)不斷增加，醫(yī)?；鹫加冕t(yī)院資金的比例不斷上升。這筆不斷擴(kuò)大的資金從時間價值角度看，經(jīng)過回款期后再流回到醫(yī)院，其現(xiàn)金價值已經(jīng)大打折扣，而且回款期越長，回款金額越大，流回到醫(yī)院的凈現(xiàn)值就越小，呆賬壞賬發(fā)生的可能性也就越大。因此通過各種舉措加快醫(yī)保資金的回籠，對于緩解醫(yī)院資金壓力有一定作用。
2.積極開展醫(yī)療項(xiàng)目合作。醫(yī)療項(xiàng)目合作是醫(yī)院利用技術(shù)、場地、醫(yī)療人員、病員資源等與合作單位共同開展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍、增加收入、減少投入的一種籌資方式。項(xiàng)目合作中一般由使用方提供資金、技術(shù)、場地、設(shè)備等，醫(yī)療項(xiàng)目合作只要能增加醫(yī)院收益、提高知名度、擴(kuò)大影響、有利服務(wù)患者，都可作為醫(yī)院籌資決策考慮的范圍。因此，該種方式在公立醫(yī)院籌資中將會得到越來越廣泛的應(yīng)用。
3.針對精神病專科醫(yī)院的特殊情況，建議適當(dāng)提高?？浦委燀?xiàng)目價格。藥品零差價對精神病專科醫(yī)院門診醫(yī)療收入沖擊較大。原因是精神病治療需要長期服藥，精神病專科醫(yī)院門診大量的工作是為病人復(fù)診配藥。同比門診醫(yī)療收入增長率遠(yuǎn)低于就診人次的增長率。按照縣級公立醫(yī)院改革醫(yī)療服務(wù)最高指導(dǎo)價測算，2013 年藥品收入（不含飲片）8860.44 萬元，預(yù)計(jì)零差價使藥品（不含飲片）利潤減少819.21 萬元。預(yù)計(jì)2013 年取得護(hù)理、治療、診療等勞務(wù)收入調(diào)價補(bǔ)償719.77 萬元。那么零差后的實(shí)際補(bǔ)償率僅87.86%左右。精神專科醫(yī)院還無法享受到本次醫(yī)改帶來的手術(shù)費(fèi)補(bǔ)償收益。此外，精神專科醫(yī)院的醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)項(xiàng)目集中體現(xiàn)在治療費(fèi)中，但是從治療費(fèi)勞務(wù)補(bǔ)償項(xiàng)目結(jié)構(gòu)來看，有大量的補(bǔ)償額卻是來自于中醫(yī)針灸等治療項(xiàng)目，而精神科類治療項(xiàng)目的平均增幅較低，這個結(jié)果嚴(yán)重挫傷了精神科醫(yī)護(hù)人員的工作熱情。
4.提高服務(wù)質(zhì)量增加業(yè)務(wù)收入。新醫(yī)改的根本目標(biāo)是緩解老百姓看病難、看病貴的問題。而實(shí)行藥品零差價后，醫(yī)療行業(yè)的競爭，就主要在于醫(yī)療服務(wù)方面的競爭。新醫(yī)改同時仍然鼓勵社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成公立與非公立并重、相互促進(jìn)與發(fā)展的格局。在這種新的競爭形式下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須依靠長期積累的技術(shù)優(yōu)勢與聲譽(yù)，同時強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來吸引和留住病人。服務(wù)是醫(yī)院提供的“產(chǎn)品”，服務(wù)質(zhì)量不僅表現(xiàn)在療效上，還表現(xiàn)在溫馨的環(huán)境、態(tài)度的溫和、流程的高效等方面。這樣提高了服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也容易為病人所接受，從而使患者加強(qiáng)了信任，增強(qiáng)了醫(yī)院在人民群眾中的影響力，使得醫(yī)院的收入持久、穩(wěn)定。
三、完善內(nèi)部控制，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)的結(jié)合公立醫(yī)院由于其特殊性，仍然要堅(jiān)持發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)的作用。就藥品零差價而言，醫(yī)院應(yīng)加大內(nèi)部自查，規(guī)范收費(fèi)行為，避免發(fā)生少數(shù)醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益濫開檢查、重復(fù)檢查，變相增加病人負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。針對這些有可能存在或者出現(xiàn)的違紀(jì)、不規(guī)范行為，醫(yī)院必須通過內(nèi)部審計(jì)等加以約束。而衛(wèi)生行政主管部門、財政部門、審計(jì)部門等也可以開展專項(xiàng)的審計(jì)進(jìn)行監(jiān)督，以確保零差價得到落實(shí)。要進(jìn)一步完善財務(wù)、會計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。提高預(yù)算編制水平，制定相應(yīng)的核算、分析、考核、獎懲辦法，通過嚴(yán)格預(yù)算管理，控制成本開支。提升內(nèi)部控制審計(jì)的權(quán)威，促進(jìn)各部門間信息資源共享、相互監(jiān)督，改善醫(yī)院內(nèi)部控制制度的執(zhí)行環(huán)境及其組織方式。針對醫(yī)院財務(wù)的內(nèi)部控制制度薄弱控制點(diǎn)，如執(zhí)行缺乏專業(yè)性、設(shè)置缺乏合理性、信息缺乏普遍性等，不斷改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控制度。同時加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的預(yù)測、評價、分析等工作，及時評估內(nèi)控制度的運(yùn)行效果，讓健全、完善、有效的內(nèi)部控制為醫(yī)院財務(wù)健康、有序、安全運(yùn)行保駕護(hù)航。作者高養(yǎng)利程莉佳 單位杭州市第七人民醫(yī)院
