新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。實(shí)行“ 征“” 管“” 監(jiān)”分離的運(yùn)行機(jī)制，維護(hù)農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金的安全，合理確定農(nóng)村合作醫(yī)療保障救助基金收取標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。
一、新農(nóng)合發(fā)展史及其現(xiàn)狀
說(shuō)到新農(nóng)合就不得不提到在我國(guó)輝煌一時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它曾經(jīng)為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)可借鑒的范本，不僅在我國(guó)受到廣大農(nóng)民的認(rèn)可，也在國(guó)際上得到廣泛的好評(píng)。世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾把我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療稱(chēng)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療在近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了萌芽階段、初創(chuàng)階段、在上世紀(jì)60、70年代達(dá)到了鼎盛，但在80年代后期隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展與改革開(kāi)放的不斷深化，各行各業(yè)競(jìng)相發(fā)展，國(guó)家越來(lái)越需要將大量的資金運(yùn)用到其他更有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的項(xiàng)目上，相比之下國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用大包大攬的做法，已經(jīng)不適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需要，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用成為沉重的負(fù)擔(dān)，隨著國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療制度的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體。雖然中國(guó)在幾代領(lǐng)導(dǎo)人的正確領(lǐng)導(dǎo)下經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展但廣大農(nóng)民在醫(yī)療方面卻沒(méi)有得到真正的實(shí)惠，甚至因病致貧、因病返貧的大有人在，農(nóng)民看病難、看病貴，有的連最基本的醫(yī)療都得不到保障。隨著我國(guó)社會(huì)不斷發(fā)展與進(jìn)步，國(guó)家及相關(guān)部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題是關(guān)系到黨和國(guó)家深遠(yuǎn)性發(fā)展與社會(huì)和諧的大問(wèn)題，是國(guó)計(jì)民生問(wèn)題。為此，國(guó)家衛(wèi)生部積極組織專(zhuān)家以及在各地方衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力配合下，于90年代中期，開(kāi)始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究與探索，但在最初由于廣大農(nóng)民在醫(yī)療方面長(zhǎng)期沒(méi)有保障，對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度不信任，擔(dān)心醫(yī)療制度不長(zhǎng)久，自己交的錢(qián)會(huì)“打水漂”，一去不復(fù)返，因此農(nóng)民參保率很低，大多數(shù)人還是相信錢(qián)放到自己的口袋中更可靠、更安心。在這種情況下2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元”。 按照“十一五”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療到2010年的覆蓋面達(dá)到農(nóng)村的80%以上。2009年年初，國(guó)務(wù)院通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見(jiàn)》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》決定“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上，2011年對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額”。2011年2月17日中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，這份文件明確指出2011年政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均由上一年每人每年120元提高到200元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭(zhēng)達(dá)到70%左右。目前我省新農(nóng)合統(tǒng)籌資金32億多元，住院報(bào)銷(xiāo)比例已達(dá)到80%。截至去年年底，全省新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋，新農(nóng)合統(tǒng)籌資金使用率提高到90.48%。而在2011 年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上訊息，“十二五”時(shí)期我國(guó)將爭(zhēng)取將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資水平提高到300 元以上。這意味著新農(nóng)合人均籌資水平將在“十一五”的基礎(chǔ)上翻一番，保障能力將得到提升。在國(guó)家大力扶持下，農(nóng)民的醫(yī)療保障有了長(zhǎng)足的發(fā)展，廣大農(nóng)村患者對(duì)于醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，且農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用也急劇上升，如何在滿(mǎn)足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求與迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用中找到一個(gè)平衡點(diǎn)，成為目前新農(nóng)合面臨的主要問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)療政策的不斷出臺(tái)，中央、地方、個(gè)人的投入不斷加大，醫(yī)療費(fèi)用持高不下，甚至不斷攀升，所以我們?cè)诓粩唷伴_(kāi)源”的同時(shí)也要注意“節(jié)流”，有效控制醫(yī)療成本，改變目前新農(nóng)合醫(yī)療支付方式將有效改善這一問(wèn)題。
二、新農(nóng)合支付方式的選擇
改革支付方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合農(nóng)民受益率過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)。改革醫(yī)藥費(fèi)的支付方式，建立有效的供方醫(yī)療成本控制機(jī)制，從而降低因醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求而引發(fā)的過(guò)度醫(yī)療行為，是成功推行新農(nóng)合制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要制度保障[1]。現(xiàn)階段，我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)特別是農(nóng)村地區(qū)很薄弱，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入與以往相比有了一定程度的提高，但缺口依然很大，加上城鄉(xiāng)資源配置不合理、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全、醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，醫(yī)藥費(fèi)用急速上漲等諸多問(wèn)題，導(dǎo)致患者、政府、醫(yī)務(wù)人員三方都不滿(mǎn)意，因此改革醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制迫在眉睫。
長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐中產(chǎn)生了“后付制”和“預(yù)付制”兩大類(lèi)支付方式，又可以細(xì)分為“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”、“按總額預(yù)付制”、“按病種付費(fèi)”、“按單元付費(fèi)”、“按績(jī)效付費(fèi)”、“按床日付費(fèi)”、“按人次付費(fèi)”、“按人頭付費(fèi)”等多種形式。而在醫(yī)療費(fèi)用支付方式上既要兼顧效率與公平，又要有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，合理補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分調(diào)動(dòng)其積極性，保證新農(nóng)合的正常良性運(yùn)行，單單用一種支付方式是不可能做到的，建立一種以醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制取代病人按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目后付制、以臨床路徑為基礎(chǔ)，實(shí)行單病種付費(fèi)取代大病統(tǒng)籌、以多元支付方式取代單一項(xiàng)目的付費(fèi)方式是大勢(shì)所趨。
現(xiàn)階段按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式是我國(guó)較普遍的一種付費(fèi)方式，其主要優(yōu)點(diǎn)是，首先，不同的服務(wù)項(xiàng)目都有相應(yīng)的定價(jià)，做一個(gè)項(xiàng)目按照相應(yīng)的價(jià)格支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，提供多少種服務(wù)項(xiàng)目，就收取多少種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，易于被醫(yī)患雙方理解和接受，便于開(kāi)展實(shí)行。其次，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入直接與服務(wù)量掛鉤，容易調(diào)動(dòng)其工作積極性，醫(yī)方不會(huì)推諉病人。其主要缺點(diǎn)，一是醫(yī)療服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的服務(wù)，患者與醫(yī)生兩者間有醫(yī)療知識(shí)上的差距，形成信息不對(duì)稱(chēng)，出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”現(xiàn)象，患者對(duì)采取哪些診療措施沒(méi)有發(fā)言權(quán)，只能被動(dòng)接受，醫(yī)方在逐利行為的驅(qū)使下提供過(guò)度服務(wù)，誘導(dǎo)需求，醫(yī)方喜歡多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥，喜歡多開(kāi)檢查，高價(jià)檢查，甚至喜歡運(yùn)用高價(jià)的高精尖檢查和治療手段，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。二是由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)繁雜，管理成本較高，工作量非常大。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制意識(shí)薄弱，為了創(chuàng)收不斷引進(jìn)先進(jìn)的診療設(shè)備，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在醫(yī)療費(fèi)用飛快發(fā)展的今天，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)已經(jīng)不適應(yīng)作為普遍采用的付費(fèi)方式，只能適用于特需的情況下。
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總額預(yù)算付費(fèi)方式是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，不論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來(lái)強(qiáng)制性的控制支付，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)[2]。其主要優(yōu)點(diǎn)：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量和醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行控制，有效的抑制誘導(dǎo)需求，使醫(yī)療費(fèi)用得到有效的控制，因而這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制是最可靠和最有效的。二是由于醫(yī)療總費(fèi)用一定，使得醫(yī)方不僅要主動(dòng)努力控制費(fèi)用，進(jìn)而在服務(wù)量上也主動(dòng)努力，才能保證最終有所結(jié)余，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是控制醫(yī)療消費(fèi)的消極方，而是積極主動(dòng)的參與者，這對(duì)于有效降低醫(yī)療費(fèi)用是至關(guān)重要的。三是由于醫(yī)療費(fèi)用的控制權(quán)交給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)化了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理程序，成本大大降低。其主要缺陷：一是科學(xué)合理的制定預(yù)算總額比較困難。預(yù)算定的偏高，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理的增長(zhǎng)；預(yù)算定得不足，會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作積極性，也會(huì)影響參保人員的利益。二是總額預(yù)算控制后，如果缺乏相應(yīng)監(jiān)督措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)出現(xiàn)選擇患者的行為，如選擇癥狀輕容易治療的患者，推諉癥狀重不容易治療的患者，以減少自己的醫(yī)療服務(wù)成本。三是此方法減少了激勵(lì)效應(yīng)，從而降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供服務(wù)的積極性，服務(wù)質(zhì)量態(tài)度可能會(huì)下降，排隊(duì)候診、住院的情況可能出現(xiàn)。
按人頭付費(fèi)方式即按照既往數(shù)據(jù)，測(cè)算出每一住院人次的花費(fèi)，再考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要優(yōu)點(diǎn)是，方法簡(jiǎn)便易行，易操作，控費(fèi)效果較好，管理成本不高。主要缺點(diǎn)是，誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇患者，甚至分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的人頭費(fèi)，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)重量不重質(zhì)，使醫(yī)療服務(wù)水平下降。
按病種付費(fèi)方式是以國(guó)際疾病診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD–9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥確定疾病診斷相關(guān)組分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類(lèi)級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式[4]。主要優(yōu)點(diǎn)是規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，減少不必要成本消耗，在一定程度上統(tǒng)一了醫(yī)患雙方的利益，有效地緩解了醫(yī)患矛盾；為醫(yī)療基金的科學(xué)管理提供了客觀(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，有助于基金管理及基金使用效率。此種方法在美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有顯著的作用，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)支付方式改革具有借鑒意義。但由于按病種付費(fèi)方式基礎(chǔ)工作投入大，管理成本高，對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)要求比較高，且按病種付費(fèi)方式需要科學(xué)的病種成本分析，目前我國(guó)醫(yī)院尚未做到真正的全成本核算，按病種付費(fèi)方式在病種的選擇上有一定的局限性，所以這一付費(fèi)方式很難涵蓋所有住院病例，應(yīng)用范圍受到限制，目前在國(guó)內(nèi)全面實(shí)施條件還不成熟。
以上幾種支付方式均各有利弊，沒(méi)有一種是最優(yōu)的，可以獨(dú)立成事。而新農(nóng)合支付方式的選擇將直接影響到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的發(fā)生方式，完善有效的醫(yī)療費(fèi)用支付方式將對(duì)控制醫(yī)療成本和費(fèi)用，醫(yī)療資源的合理統(tǒng)籌、分配、利用及醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的調(diào)動(dòng)起到關(guān)鍵的作用。制定科學(xué)、合理、可行的支付方式，保證醫(yī)療服務(wù)的公平、公正、可持續(xù)發(fā)展，單一支付方式各有利弊，實(shí)行效果也各有不同。既要做到有效控制費(fèi)用、方便管理，又要合理補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出，充分調(diào)動(dòng)其積極性，單一支付方式很難同時(shí)實(shí)現(xiàn)這一雙重目標(biāo)。將幾種不同支付方式相混合，抵消某種支付方式的負(fù)面影響，保留其優(yōu)勢(shì)特征，從而組合成較好的支付方式，才是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。
國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)組織專(zhuān)家組研究制定《臨床路徑單病種目錄及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》并定期修訂。按照新醫(yī)改方案要求“加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”和“逐步建立分級(jí)診療制度”。支付方式的選擇要根據(jù)不同情況選擇不同的支付方式組合，對(duì)于服務(wù)范圍小，對(duì)象穩(wěn)定的村衛(wèi)生室，實(shí)行“按人頭付費(fèi)”方式。對(duì)于各地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病差異較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以采用“總額預(yù)付制”方式。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)水平較高，服務(wù)覆蓋面較廣的縣級(jí)醫(yī)院，可以實(shí)行“總額預(yù)付制”、“按病種付費(fèi)”、“特需按項(xiàng)目付費(fèi)”相混合的支付方式。政府職能部門(mén)要廣泛征集意見(jiàn)制定公開(kāi)、公平、合理、方便、快捷的新農(nóng)合醫(yī)療支付方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)院成本，保證醫(yī)療質(zhì)量及用藥安全，取信于民，我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)才能越走越寬，越走越順。
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