預(yù)算管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成內(nèi)容，是加強醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境控制的重要舉措。當(dāng)前，在我國積極推進新醫(yī)療改革背景下，國內(nèi)于2010 年4 月頒布了《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》改革企業(yè)預(yù)算。為順應(yīng)當(dāng)前財務(wù)管理精細化和預(yù)算管理科學(xué)化發(fā)展趨勢，又分別在當(dāng)年和次年修訂印發(fā)了《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，足見國家財政部和衛(wèi)生部對醫(yī)院預(yù)算管理的重視，從2011 年起，這兩項制度也開始在全國多個試點醫(yī)院施行，制度明確提出了加強醫(yī)院預(yù)算管理、建立科學(xué)的全面預(yù)算制度的建議，以加強國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院財務(wù)良性、規(guī)范發(fā)展。我國在2009 年頒布的醫(yī)改方案中明確提出了“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，進一步加強了醫(yī)院預(yù)算管理的規(guī)范化與科學(xué)化，并且一定程度上強化了醫(yī)院的成本核算與控制。對于廣大醫(yī)療機構(gòu)而言，積極應(yīng)用全面預(yù)算管理，發(fā)揮其輔助優(yōu)勢，做好內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，解決傳統(tǒng)財務(wù)管理問題和弊端是當(dāng)前預(yù)算管理轉(zhuǎn)型的重要目標(biāo)。
一、公立醫(yī)院預(yù)算管理問題分析
1.預(yù)算認識問題
公立醫(yī)院由于管理體制、運行模式等因素的影響，在貫徹推進全面預(yù)算方面的認識和意識還稍有落后，對于預(yù)算管理認識多數(shù)局限在這是財務(wù)部門的責(zé)任與管理行為，未將其提升到全局性管理行為看待，也未明確將預(yù)算管理目標(biāo)分解分配到各個部門單位的意義和責(zé)任主體地位。在部門預(yù)算編制方面，完成任務(wù)的意識較為普遍，缺乏專業(yè)且認真負責(zé)的態(tài)度，對于預(yù)算編制是否科學(xué)、是否按時完成任務(wù)及其對醫(yī)院經(jīng)營的影響并不清楚，一定程度上削弱了員工積極性和主動性的發(fā)揮，在參與預(yù)算管理、提供從旁輔助方面遠未發(fā)揮自身優(yōu)勢，不利于全局目標(biāo)的實現(xiàn)。意識上的缺失會導(dǎo)致管理體系構(gòu)建缺失和運行不善等問題，造成現(xiàn)實和管理嚴重脫節(jié)現(xiàn)象，形成單純?yōu)轭A(yù)算而預(yù)算的現(xiàn)狀。預(yù)算管理實際工作中，預(yù)算編制、申請、審議流于形式，并未發(fā)揮其在加強醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)和內(nèi)部管理方面的優(yōu)勢，在預(yù)算管理制度踐行方面自然也缺乏應(yīng)有作用。
2.預(yù)算編制問題
目前，公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要有兩種，分別是為省衛(wèi)生廳編制的部門預(yù)算和醫(yī)院編制的內(nèi)部預(yù)算。根據(jù)規(guī)定，這兩種預(yù)算應(yīng)該保持一致，但是在實際預(yù)算編制中，二者分離情況較為普遍。比如內(nèi)部預(yù)算編制，并未將醫(yī)院實際執(zhí)行情況和預(yù)算進行對比分析、反省管理，無法為以后預(yù)算的編制調(diào)整提供相應(yīng)參考；在對衛(wèi)生廳部門預(yù)算編制方面，多數(shù)以完成上級任務(wù)為主要目標(biāo)，以爭取預(yù)算撥款為主要目的，于實際工作而言缺乏指導(dǎo)意義，未起到控制管理作用。此外，在兩種預(yù)算編制中，還存在著編制方法不規(guī)范、程序不科學(xué)等多種現(xiàn)象，比如某地區(qū)醫(yī)院當(dāng)年預(yù)算是以前兩年實際收支數(shù)據(jù)為參考按照一定比例進行編制，十分不規(guī)范。預(yù)算編制過于松弛是當(dāng)前公立醫(yī)院普遍存在的問題，編制過程中執(zhí)行符合率偏低，且由于不同層級之間信息不對稱及醫(yī)院執(zhí)行本位利益模式，會導(dǎo)致編制過程中蓄意放寬標(biāo)準(zhǔn)制造松弛預(yù)算，從而出現(xiàn)謀求激勵性報酬和虛增業(yè)績等惡性情況。
3.預(yù)算執(zhí)行問題
公立醫(yī)院要根據(jù)自身預(yù)算編制情況展開執(zhí)行，但是很多醫(yī)院實際執(zhí)行與所編制預(yù)算是完全脫節(jié)的，未形成制度性和剛性的安排。比如部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的預(yù)算管理崗位和具體操作層，僅僅依靠普通財務(wù)管理人員來完成這項職責(zé)，不僅在專業(yè)性、科學(xué)性方面大打折扣，在最終預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行情況方面也差距甚遠，無法有效深入分析造成這些情況的原因并指導(dǎo)下一階段的預(yù)算編制。另外，預(yù)算編制和執(zhí)行過程中缺乏嚴格有效的審議制度和監(jiān)督制度，也會使得具體操作過程中問題重重，且得不到妥善解決。執(zhí)行過程中對預(yù)算控制與考核的忽視淡化了控制力度，預(yù)算管理本身權(quán)威性和嚴肅性受損。在管理中過于重視編制忽視執(zhí)行，無法根據(jù)考核建立與之相關(guān)的責(zé)任會計核算體系，從而導(dǎo)致會計信息反饋質(zhì)量不高，影響預(yù)算管理和財務(wù)管理的工作質(zhì)量。
4.預(yù)算評價問題
對預(yù)算編制情況和執(zhí)行情況進行評價是預(yù)算管理的重要組成部分，多數(shù)公立醫(yī)院盡管定期做預(yù)算執(zhí)行情況收支表和執(zhí)行情況分析，但是缺乏系統(tǒng)、深入、科學(xué)的評價管理與控制。在遇到科室無預(yù)算或者預(yù)算超支的情況下仍然可以保障，使得預(yù)算管理僅僅流于形式，無法發(fā)揮其在引導(dǎo)醫(yī)院收支管理方面的優(yōu)勢。以上這些現(xiàn)象和問題的存在最終都嚴重影響了預(yù)算本身的權(quán)威性和科學(xué)性，使得預(yù)算管理這種對公立醫(yī)院管理的軟約束力完全無法發(fā)揮作用，無論是在自身財務(wù)管理還是內(nèi)控環(huán)境建設(shè)方面都弊端重重，最終影響醫(yī)院的營運，無法順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革發(fā)展趨勢成為合格的公益性服務(wù)機構(gòu)。
5.從業(yè)人員素質(zhì)問題
目前公立醫(yī)院預(yù)算編制和管理主要由財務(wù)工作人員負責(zé)，但是從從業(yè)素質(zhì)和水準(zhǔn)來看，普遍存在不達標(biāo)情況，無法專業(yè)、科學(xué)地完成預(yù)算編制，在管理方面觀念滯后，創(chuàng)新意識薄弱、缺乏預(yù)算編制、管理方面的相關(guān)理論知識和實踐情況，具體表現(xiàn)為業(yè)務(wù)能力弱、工作效率低、質(zhì)量低等情況。這方面人才問題一直困擾著醫(yī)院預(yù)算管理情況，在當(dāng)前需要積極加強內(nèi)控環(huán)境建設(shè)、推行全面預(yù)算管理、順應(yīng)新醫(yī)改潮流的情況下，只會加劇問題的嚴重性。
二、公立醫(yī)院預(yù)算管理問題解決對策
1.提升認識
對于公立醫(yī)院而言，加強預(yù)算管理、推動全面預(yù)算貫徹實施需要在準(zhǔn)確、深入認識預(yù)算管理意義、優(yōu)越性基礎(chǔ)上進行，要做好相關(guān)組織教育，明確認識全面預(yù)算本質(zhì)特征，從而在實際預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、監(jiān)督管理工作中多角度全方位予以貫徹實施，還能夠提升各部門、各科室的協(xié)調(diào)配合度。對于公立醫(yī)院內(nèi)部工作人員、各科室與管理組織負責(zé)人而言，要通過明確全面預(yù)算觀念樹立正確認識，圍繞醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)科學(xué)、合理編制預(yù)算，并對預(yù)算進行多層次分解細化，整合院內(nèi)人力、物力資源積極貫徹實施，確保責(zé)任落實化。要在提升認識基礎(chǔ)上，建立并完善管理組織機制，加強部門間配合，減少推行貫徹難度，在預(yù)算管理委員會指導(dǎo)下協(xié)調(diào)有序完成預(yù)算信息整合與預(yù)算管理。在預(yù)算管理中，要明確管理范疇，將包括業(yè)務(wù)預(yù)算、決策預(yù)算、財務(wù)預(yù)算和責(zé)任預(yù)算等在內(nèi)的管理內(nèi)容明確歸類，循序進行，以財務(wù)預(yù)算為核心展開編制、執(zhí)行工作。
2.合理編制預(yù)算
針對目前公立醫(yī)院普遍有兩套預(yù)算制度的情況，在編制過程中要推動統(tǒng)一化、一致化，通過科學(xué)合理編制預(yù)算將其引導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的優(yōu)勢發(fā)揮出來。在預(yù)算編制方法選擇上，可根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動情況選擇零基法或增量法進行編制，避免單純依據(jù)往年收支經(jīng)營情況按照一定比例浮動計算。在具體預(yù)算編制方法選擇中，預(yù)算內(nèi)容的不同要選擇不同預(yù)算方法，比如人員經(jīng)費預(yù)算的編制可使用定額計算法，即依據(jù)定員定編等相關(guān)基本數(shù)字與往年預(yù)算定額進行計算的方法；比較分析法可用于對不同年限相同項目或不同單位相同項目進行比較計算；比例計算法適用于按照一定比例支出的醫(yī)院開支項目如福利、保險、薪酬等，通過對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)按照特定比例計算進行編制；對于綜合影響因素較多的項目可使用估計計算法來編制預(yù)算收支數(shù)額。
3.加強預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督
對于公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算的編制要圍繞經(jīng)營發(fā)展計劃與目標(biāo)，執(zhí)行過程中，要強調(diào)剛性行業(yè)制度性安排。首先預(yù)算經(jīng)過審批之后，在下達執(zhí)行的過程中可圍繞預(yù)算目標(biāo)和責(zé)任體系進行分解，逐級下達至各個部門與各個責(zé)任人，并且與目標(biāo)管理責(zé)任書相配合形成院內(nèi)全方位的執(zhí)行控制、監(jiān)管體系。預(yù)算執(zhí)行過程中，要定期對比整體預(yù)算執(zhí)行情況并隨時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問題、分析原因并進行處理，以確保全面預(yù)算管理的目標(biāo)得以順利實現(xiàn)。其次執(zhí)行過程中要建立日?？刂婆c報告制度，各個部門需要隨時向預(yù)算管理委員會報告預(yù)算執(zhí)行情況，財務(wù)部門要加強財務(wù)報表分析以做好對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控管理，對于偏差情況要及時上報并予以調(diào)整。最后，要全程對執(zhí)行過程實施監(jiān)督控制，確保順利實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。
4.健全預(yù)算評價機制
在做好預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督基礎(chǔ)上，對于編制情況、執(zhí)行情況進行正確評價無疑是確保實質(zhì)控制的重要舉措。實際預(yù)算執(zhí)行中，預(yù)算內(nèi)資金要由責(zé)任人簽字，超出預(yù)算資金要由預(yù)算管理組織進行具體決策，對于無預(yù)算的資金要加強控制，避免隨意報賬和預(yù)算嚴重超出現(xiàn)象。建立一套科學(xué)的預(yù)算管理評價機制對于預(yù)算管理而言十分重要且必要，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身具體情況選擇合適且具有代表性的指標(biāo)評價執(zhí)行效果，可將指標(biāo)分為財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)，財務(wù)指標(biāo)比如藥品收入、業(yè)務(wù)收入等，非財務(wù)指標(biāo)比如門診收費水平、病人增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)藥費等?？傊?，要根據(jù)預(yù)算執(zhí)行單位、監(jiān)督單位的匯報對執(zhí)行情況進行評價，查找原因并探究改革方案，以最終促進全面預(yù)算的優(yōu)質(zhì)貫徹實施。
5.加大專業(yè)人員培養(yǎng)力度醫(yī)院預(yù)算管理專業(yè)人員的選拔和培養(yǎng)是提升整體人員從業(yè)素質(zhì)的關(guān)鍵舉措。院方應(yīng)當(dāng)嚴格把關(guān)，建立高素質(zhì)、專業(yè)化的管理隊伍，組織相關(guān)工作人員加強教育培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)、考核，及時把握國內(nèi)政策動態(tài)變化；定期聘請專家進行講座，指導(dǎo)院內(nèi)財務(wù)管理和預(yù)算管理。預(yù)算管理人員要結(jié)合醫(yī)院預(yù)算實際管理、執(zhí)行情況解決發(fā)展中的問題，并學(xué)會應(yīng)用信息化技術(shù)、預(yù)測學(xué)知識等指導(dǎo)管理工作，促使全面預(yù)算與財務(wù)管理工作高度結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展。
