隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差率將會(huì)在所有公立醫(yī)院全面實(shí)施，醫(yī)保結(jié)算也將會(huì)變?yōu)榭傤~付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)十年未調(diào)整，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還有一個(gè)過(guò)程，而公立醫(yī)院人員、耗材、物資等成本一直在上漲，公立醫(yī)院將面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)等各種風(fēng)險(xiǎn)。
1 公立醫(yī)院所面臨的形勢(shì)
1．1 經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增加
取消藥品加成、實(shí)施分級(jí)診療、人才流失、外資和民企辦醫(yī)對(duì)市場(chǎng)的沖擊、醫(yī)患的“任性”和信任缺失、競(jìng)爭(zhēng)等都會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的增加。
目前，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀較為普遍，取消藥品加成后醫(yī)院補(bǔ)償不足的境況將加劇。實(shí)施分級(jí)診療是衛(wèi)生計(jì)生委提出的醫(yī)改目標(biāo)之一，但對(duì)城市大醫(yī)院的現(xiàn)有規(guī)模和醫(yī)療資源而言，實(shí)施分級(jí)診療后會(huì)有病人大量流失、醫(yī)療資源相對(duì)浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)基層醫(yī)院而言，會(huì)有醫(yī)療技術(shù)和資源不足、引發(fā)醫(yī)患矛盾加劇的風(fēng)險(xiǎn)。人才流失現(xiàn)象嚴(yán)重在醫(yī)療行業(yè)已是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，收入相對(duì)付出較低、風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大等原因近幾年已造成全行業(yè)人員流出的現(xiàn)象。外資和民企進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)辦醫(yī)對(duì)公立醫(yī)院造成較大沖擊，公立醫(yī)院沒(méi)有完全市場(chǎng)化，卻要面對(duì)市場(chǎng)化的外資和民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。
1．2 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大
政府投入不足、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低、醫(yī)療成本增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率偏高、醫(yī)療保險(xiǎn)限額偏低、結(jié)算滯后、超定額拒付等原因使得醫(yī)院盈利空間逐年縮小，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇。
目前，政府對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足，基本建設(shè)、大型設(shè)備、聘用人員工資、退休人員經(jīng)費(fèi)等應(yīng)由政府承擔(dān)的費(fèi)用投入嚴(yán)重不足。公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，如今已被兩會(huì)委員戲稱為“白菜價(jià)”，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整還有一個(gè)過(guò)程。醫(yī)院的耗材試劑成本、后勤保障成本、人力資源成本、采購(gòu)成本等隨著物價(jià)上漲都在逐年增加，隨著養(yǎng)老金并軌后醫(yī)院還要承擔(dān)職工養(yǎng)老金成本，使得醫(yī)院成本顯著增加。有的公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難，不得不依靠貸款渡過(guò)難關(guān)。醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)正逐年加大。
1．3 管理效率有待于提高
公立醫(yī)院攤子大、業(yè)務(wù)復(fù)雜、技術(shù)與勞動(dòng)密集型、行政化管理的市場(chǎng)化、高風(fēng)險(xiǎn)等管理現(xiàn)實(shí)，使得現(xiàn)代醫(yī)院要求精細(xì)化、科學(xué)化、信息化的管理。公立醫(yī)院將逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、取消藥品加成、院長(zhǎng)職業(yè)化、人事和績(jī)效分配改革、管辦分離等醫(yī)改目標(biāo)，這無(wú)疑又給各級(jí)公立醫(yī)院提出新的要求。多數(shù)公立醫(yī)的人事管理機(jī)制存在著機(jī)構(gòu)臃腫、工作分工不合理、忙閑不均、責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一、效率不高等問(wèn)題，阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。
1．4 政治風(fēng)險(xiǎn)加劇
有專(zhuān)家說(shuō)中國(guó)最大的政治風(fēng)險(xiǎn)就是腐敗。商業(yè)賄賂與腐敗在公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)、藥品招標(biāo)、耗材試劑采購(gòu)等領(lǐng)域頻發(fā)。公立醫(yī)院接受捐贈(zèng)、收受回扣、開(kāi)單提成、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與檢查藥品掛鉤等都是違反“九不準(zhǔn)”的行為，有的醫(yī)院因違反“九不準(zhǔn)”而被通報(bào)、處理。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將在今后三年內(nèi)巡查大型公立醫(yī)院，反腐倡廉建設(shè)被作為巡查工作重點(diǎn)。據(jù)檢察機(jī)關(guān)披露，安徽僅2014年就有16家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)落馬，有的醫(yī)院甚至是“塌方式”的腐敗。
2 公立醫(yī)院績(jī)效管理面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)
2．1 績(jī)效管理常見(jiàn)的問(wèn)題
公立醫(yī)院在績(jī)效管理工作中，通常存在以下問(wèn)題：績(jī)效指標(biāo)的設(shè)定不恰當(dāng)、考核標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，績(jī)效指標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)；績(jī)效管理信息化基礎(chǔ)不好，考核就會(huì)往往增加醫(yī)院的管理成本；績(jī)效考核結(jié)果難以保證公平公正；醫(yī)院績(jī)效管理的參與面相對(duì)不足，做不到全員、全過(guò)程；醫(yī)院績(jī)效管理對(duì)考核結(jié)果的應(yīng)用不充分；考核過(guò)度或考核失效使管理流于形式；職能、后勤科室的考核相對(duì)缺失，等等。
2．2 醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理的挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)改工作進(jìn)入新階段，新一輪的醫(yī)改目標(biāo)正逐步實(shí)施，分級(jí)診療會(huì)使大型醫(yī)院疑難危重病人增加，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式更靈活，醫(yī)院-醫(yī)保-醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)給醫(yī)院成本管理、診療管理提出更高要求，人事制度改革會(huì)使公立醫(yī)院人員流動(dòng)的自由度進(jìn)一步加大，醫(yī)保支付結(jié)算制度改革將迫使醫(yī)院加大財(cái)務(wù)管理的力度，大型醫(yī)院巡查要求醫(yī)院落實(shí)崗位績(jī)效考核制度、完善內(nèi)部分配機(jī)制、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。這些醫(yī)改措施的實(shí)施，將給公立醫(yī)院的績(jī)效管理提出新的挑戰(zhàn)。
3 以某公立醫(yī)院為例探討醫(yī)院績(jī)效管理的對(duì)策
績(jī)效管理是指通過(guò)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行分解，設(shè)定各級(jí)的績(jī)效目標(biāo)，對(duì)部門(mén)和個(gè)人的績(jī)效進(jìn)行溝通、反饋、考評(píng)，從而將個(gè)人、部門(mén)與醫(yī)院目標(biāo)有機(jī)結(jié)合，提高醫(yī)院整體績(jī)效，促進(jìn)員工發(fā)展和增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的過(guò)程。
3．1 某公立醫(yī)院績(jī)效管理工作簡(jiǎn)介
某院的績(jī)效管理工作，包括績(jī)效設(shè)定、績(jī)效實(shí)施、績(jī)效考核、績(jī)效評(píng)價(jià)、績(jī)效反饋與結(jié)果運(yùn)用等部分，管理原則是以工作績(jī)效為導(dǎo)向、以成本核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量考核為核心、按考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。
每年年初醫(yī)院與科主任簽訂《綜合目標(biāo)考核責(zé)任書(shū)》，定期按照月度、季度、年度等對(duì)科室和員工進(jìn)行考評(píng)，所有職能科室按照職責(zé)分工，全部參與到醫(yī)院績(jī)效管理工作中，醫(yī)院經(jīng)管辦負(fù)責(zé)擬定工作方案，搭建績(jī)效管理平臺(tái)，醫(yī)院績(jī)效管理委員會(huì)制定科室考核目標(biāo)和指標(biāo)，并定期進(jìn)行考核，定期將考核結(jié)果進(jìn)行反饋、動(dòng)態(tài)調(diào)整，考核到每一位員工。
3．2 科學(xué)、準(zhǔn)確設(shè)定績(jī)效考核指標(biāo)
醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定是績(jī)效管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，醫(yī)院績(jī)效管理的目標(biāo)就是要將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解為全院各科室的目標(biāo)，其中考核指標(biāo)的確定和分解尤為重要。
某院在選擇和制定績(jī)效目標(biāo)時(shí)能夠以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，而目標(biāo)分解既考慮各專(zhuān)業(yè)科室歷史績(jī)效、專(zhuān)業(yè)特色、人員狀況，還考慮各科室發(fā)展?jié)摿ΑW(xué)科建設(shè)、專(zhuān)業(yè)背景等不同特征，總是經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究、充分討論、反復(fù)測(cè)算、廣泛調(diào)研才最終確定。
3．3 加強(qiáng)信息化建設(shè)
當(dāng)前，醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)已離不開(kāi)信息技術(shù)的支撐。HRP（醫(yī)院資源計(jì)劃系統(tǒng)）是醫(yī)院借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理方法，引入ERP的成功管理思想和技術(shù)，整合醫(yī)院已有信息資源，融合財(cái)務(wù)流、業(yè)務(wù)流等信息的一套支持醫(yī)院整體運(yùn)行管理的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺(tái)。醫(yī)院在重視HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)流信息化建設(shè)的同時(shí)，也要加強(qiáng)在財(cái)務(wù)流的信息化建設(shè)。有了強(qiáng)有力地信息化支持，績(jī)效管理工作的完善才能有技術(shù)保障。 某醫(yī)院在使用HRP后，有了強(qiáng)有力的信息化手段的支撐，隨后實(shí)施了基于綜合目標(biāo)下的平衡計(jì)分卡分配考核方案，取得了較好的效果。
3．4 醫(yī)院績(jī)效管理要為醫(yī)院戰(zhàn)略服務(wù)
績(jī)效管理體系最終要為醫(yī)院戰(zhàn)略管理服務(wù)，因此個(gè)人目標(biāo)和科室、部門(mén)目標(biāo)的確定離不開(kāi)醫(yī)院層面的戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)院需要首先確定醫(yī)院戰(zhàn)略層面的績(jī)效考核與管理戰(zhàn)略規(guī)劃，才可以實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)的上而下的分解過(guò)程。某醫(yī)院每年都按照醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理為戰(zhàn)略服務(wù)的功能。
3．5 績(jī)效考核動(dòng)態(tài)調(diào)整，盡可能體現(xiàn)公平、公正
醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)不能一成不變，要隨著醫(yī)院發(fā)展和考核情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。還要充分考慮各專(zhuān)業(yè)科室歷史績(jī)效、專(zhuān)業(yè)特色、人員狀況，還要考慮各科室發(fā)展?jié)摿?、學(xué)科建設(shè)、專(zhuān)業(yè)背景等不同特征，盡可能做到公平、公正。某醫(yī)院每年年初調(diào)整醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)小兒科、感染科、急診科、中醫(yī)科、ICU、產(chǎn)房、心電圖、輸血科等特殊科室按照其專(zhuān)業(yè)特色制定考核標(biāo)準(zhǔn)。
3．6 績(jī)效管理全院、全員、全過(guò)程參與
某醫(yī)院績(jī)效管理原則之一是所有科室、所有員工都是醫(yī)院績(jī)效管理的對(duì)象，都要參與到考核與被考核工作中。全院各部門(mén)全覆蓋，每個(gè)職工全員參與，每個(gè)環(huán)節(jié)和流程全過(guò)程控制，這樣才有可能最好最快地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。某院以績(jī)效管理委員會(huì)和紅頭文件的形式，明確各部門(mén)的績(jī)效管理職責(zé)，并強(qiáng)調(diào)全院、全員、全過(guò)程管理。
3．7 考核結(jié)果充分應(yīng)用
有些醫(yī)院只是將雙方所認(rèn)可的考核結(jié)果運(yùn)用于發(fā)放績(jī)效工資，而并沒(méi)有采取其他與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤的綜合激勵(lì)措施，這樣往往會(huì)導(dǎo)致高績(jī)效員工的不滿，甚至流失。某醫(yī)院采取一些精神激勵(lì)措施，例如晉升、培訓(xùn)與進(jìn)修、績(jī)效改善、精神獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)、評(píng)先、聘任、解聘等，都與績(jī)效管理結(jié)合，充分運(yùn)用考核結(jié)果，取得了較好的效果。
3．8 職能、后勤科室“考核總動(dòng)員”
有些醫(yī)院職能、后勤科室的考核相對(duì)缺失。在醫(yī)院層面，醫(yī)院對(duì)職能后勤部門(mén)只發(fā)放績(jī)效，考核不足；在科室層面，職能后勤部門(mén)二次分配搞平均主義、吃大鍋飯。
針對(duì)這種情況，某醫(yī)院召開(kāi)職能后勤部門(mén)績(jī)效考核協(xié)調(diào)會(huì)，明確各職能后勤科室績(jī)效考核工作的職責(zé)：對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行考核；參與職能科室之間的考核；定期接受其他科室的考核；對(duì)本職能后勤科室工作人員進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤；職能后勤人員以崗位考核結(jié)合工作量、工作質(zhì)量、工作效率進(jìn)行績(jī)效考核。這樣，所有人員都是考核者和被考核者，全員考核、不留死角。
3．9 順應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策，加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效管理
對(duì)于分級(jí)診療：某醫(yī)院加大了對(duì)疑難危重病人診治和雙向轉(zhuǎn)診的考核權(quán)重，鼓勵(lì)診治疑難病、危重病，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。
對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)：某醫(yī)院在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)上用績(jī)效杠桿調(diào)節(jié)，引入強(qiáng)勢(shì)學(xué)科醫(yī)師來(lái)院執(zhí)業(yè)，輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)師支援基層，使醫(yī)師改善醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范診療行為，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到共享，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求，某醫(yī)院加大了醫(yī)保管理、成本管理、財(cái)務(wù)管理、流程管理的考核權(quán)重，達(dá)到加強(qiáng)均次費(fèi)用控制、合理用藥管理、臨床路徑管理、成本控制、流程優(yōu)化的目的。
人事制度改革—養(yǎng)老金并軌的實(shí)施，將會(huì)給醫(yī)院?jiǎn)T工流動(dòng)提供更多的自由，因此，某醫(yī)院績(jī)效管理更加人性化，努力落實(shí)事業(yè)單位員工崗位管理和考核的改革要求，盡力體現(xiàn)公平公正，用文化管理激勵(lì)員工、留住員工，最終成就員工。
對(duì)于大型醫(yī)院巡查：某醫(yī)院進(jìn)一步貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”，制定制度措施，嚴(yán)禁將員工收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，嚴(yán)禁開(kāi)單提成、回扣；完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)績(jī)效分配機(jī)制。
某醫(yī)院還在改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃上下功夫，將績(jī)效導(dǎo)向逐步向預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、日間手術(shù)、急慢分治、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、規(guī)范診療行為上引領(lǐng)，并進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑績(jī)效管理。
總之，績(jī)效管理有很多方法和手段，但是方法不重要，合適自己的才是最好的。習(xí)近平總書(shū)記指出改革開(kāi)放沒(méi)有完成時(shí)只有進(jìn)行時(shí)，對(duì)于公立醫(yī)院的績(jī)效管理而言，績(jī)效管理也是沒(méi)有完成時(shí)，只有進(jìn)行時(shí)。公立醫(yī)院的績(jī)效管理要與時(shí)俱進(jìn)，順應(yīng)醫(yī)改目標(biāo)和政策，按照醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，不斷地調(diào)整和完善醫(yī)院的績(jī)效管理工作方案，努力成醫(yī)院的發(fā)展、為緩解老百姓看病難、看病貴、為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)！
參考文獻(xiàn)：
1．陳仲?gòu)?qiáng)、趙亮，《新編醫(yī)院績(jī)效管理》，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社。
2．國(guó)務(wù)院辦公廳，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》。
3．國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于《大型醫(yī)院巡查工作方案（2015-2017年度）的通知》。
4．國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委紀(jì)檢組監(jiān)察局違反《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的典型案件的通告。
（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 馬新麗）
