【作 者】
郭云波（高級會計師）
【作者單位】
（云南玉溪市第三人民醫(yī)院，云南玉溪 653100）
【摘 要】
【摘要】支付方式改革是維護醫(yī)?；鸢踩头婪敦攧?wù)風(fēng)險的必然要求。以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費制度（DRGs-PPS）以其在費用管理和質(zhì)量管理方面的獨特優(yōu)勢，必將成為國內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母锏臒衢T之選。目前，DRGs-PPS在我國應(yīng)用型研究尚處于初步階段。本文結(jié)合改革試點工作體會，重點就DRGs-PPS付費方式改革對醫(yī)院財務(wù)的影響進行相關(guān)分析后，提出了應(yīng)對策略和建議，以供業(yè)界同行參考借鑒。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；診斷相關(guān)組；定額預(yù)付費制度；DRGs支付；財務(wù)
一、引言
自2009年4月國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三大保險為主體的基本醫(yī)療保障已覆蓋全國，這標(biāo)志著我國已進入全民醫(yī)保時代。在這樣的時代背景下，如何科學(xué)地管好用好醫(yī)?；?，防范醫(yī)?；鹭攧?wù)風(fēng)險，優(yōu)化和改革醫(yī)保支付制度就成了關(guān)鍵所在。2014年5月28日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)［2014］24號）中明確提出，“總結(jié)地方開展醫(yī)保支付制度改革的經(jīng)驗，完善醫(yī)保付費總額控制，加快推進支付方式改革，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制。重點配合試點縣（市）和試點城市的公立醫(yī)院改革，完善支付制度改革?！笨梢?，我國迫切需要進行醫(yī)保支付方式改革。
近兩年來，對于DRGs-PPS的應(yīng)用型研究，云南省走在了全國前列。2014年，玉溪市政府在市級層面開展新農(nóng)合DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）支付方式的改革性探索，力圖摸索市級層面的新農(nóng)合DRGs-PPS支付方式改革新模式，從而加快公立醫(yī)院改革步伐。筆者所在的單位有幸成為首批改革試點，通過一年來的參與運作，筆者越來越深刻地體會到：支付方式改革的初衷是控制日益上漲的醫(yī)藥費用，防范醫(yī)?；鸪эL(fēng)險。但事實上，其與定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益密切相關(guān)，對醫(yī)院的經(jīng)營管理也會產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。作為醫(yī)院財務(wù)管理者，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備工作，積極應(yīng)對各種醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母铩?br />
二、DRGs-PPS的基本內(nèi)涵
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的方法。以診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費制度是根據(jù)患者性別、年齡、住院天數(shù)、疾病診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥和并發(fā)癥、疾病轉(zhuǎn)歸等因素，將疾病分成若干組，每組測算出一個合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。
病人按疾病分入哪一組，就按該組定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。其主要特點有兩個：一是以對患者的診斷為基礎(chǔ)，把一些相互聯(lián)系又有區(qū)別的疾病按照患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、治療手段、并發(fā)癥及合并癥等情況作綜合考慮后進行歸類和分組，在每一組中又細(xì)分為若干級別；二是以定額費用為標(biāo)準(zhǔn)，不同的疾病相關(guān)分組對應(yīng)不同的定額費用標(biāo)準(zhǔn)，第三方付費時不論這個病人在醫(yī)院所產(chǎn)生的實際費用是多少，均按“總費用=∑DRGs定額費用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量”這一公式進行費用結(jié)算。
三、DRGs-PPS與其他醫(yī)保支付方式簡介
目前國內(nèi)常見的醫(yī)保支付制度有預(yù)付制和后付制兩大類：預(yù)付制包括按人頭支付、單病種支付和診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度，后付制包括按服務(wù)項目支付和按服務(wù)單元支付（見下頁表）。
與其他醫(yī)保支付方式相比，DRGs-PPS在醫(yī)療費用控制和質(zhì)量評價方面具有顯著優(yōu)勢，它能有效防范醫(yī)?；鸪эL(fēng)險，讓有限的資金用在刀刃上；利用經(jīng)濟杠桿原理和市場手段推動分級診療的實施，促進醫(yī)療市場的合理布局；促使定點醫(yī)院規(guī)范內(nèi)部管理，提高綜合服務(wù)能力和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，從而兼顧醫(yī)保部門、定點醫(yī)院及患者的三方利益。因此，它已在全世界43個國家得到了廣泛推廣和應(yīng)用。我國于20世紀(jì)80年代末開始進行DRGs的相關(guān)研究，近4年間才開始進行DRGs與醫(yī)保支付方式相結(jié)合的應(yīng)用型研究。2011 年，北京率先在國內(nèi)開始DRGs-PPS改革試點工作，試點覆蓋 10 所三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRGs病種組的本市參保人員。
四、DRGs-PPS改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響
1. 加大了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)保支付方式和結(jié)算模式對醫(yī)院資金運營效率的影響是毋庸置疑的，不同的醫(yī)保支付方式所帶來的醫(yī)院財務(wù)經(jīng)營風(fēng)險也不同。在醫(yī)保支付方式中，預(yù)期性成分越多，醫(yī)院承擔(dān)的經(jīng)濟風(fēng)險就越大。當(dāng)按服務(wù)項目支付時，醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險是最小的；當(dāng)采用總額預(yù)付方式時，醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險則達到最大。
采用DRGs支付時，醫(yī)保部門和定點醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險達到了均衡（圖1）。DRGs-PPS是以疾病診斷分組為基礎(chǔ)的總額預(yù)付制，醫(yī)保部門較好地控制了自身的財務(wù)風(fēng)險，卻將控制費用的責(zé)任移交到了各定點醫(yī)院，并將支付機制從疾病的診斷擴展到了整個醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生；定點醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，因資金回收的不確定性等所承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險大大增強。因此，與傳統(tǒng)的按服務(wù)項目支付方式和后付制相比，DRGs-PPS大大增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。
2. 迫使醫(yī)院主動降低成本。定額預(yù)付制度以其能有效控制醫(yī)療費用總額、提高管理效率、促進醫(yī)院主動降低成本等優(yōu)點，成為醫(yī)保支付方式改革的首選，它對定點醫(yī)院的管理重點及醫(yī)務(wù)人員的供給行為會產(chǎn)生直接影響。DRGs-PPS利用支付方式的經(jīng)濟杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)院將管理的重心放在提高醫(yī)療質(zhì)量、重視醫(yī)療安全、做好內(nèi)部成本控制、減少浪費等方面；引導(dǎo)醫(yī)護人員通過提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到合理的補償，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，合理診療合理施治，促使其不斷提高診療技術(shù)和工作能力。在DRGs-PPS模式下，DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)是病種盈虧的臨界點，年度預(yù)定總額（∑DRGs定額支付標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量）是醫(yī)院整體盈虧的臨界點。當(dāng)醫(yī)院年度實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額大于年度預(yù)定總額時，超支的費用由醫(yī)院自己買單；當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用總額小于預(yù)定總額時，醫(yī)保部門仍按預(yù)定總額支付，結(jié)余的費用歸醫(yī)院所有。因此，為尋求盈利空間，醫(yī)院必須主動降低醫(yī)療服務(wù)成本和病種成本。
3. 對醫(yī)院收入管理提出新要求。DRGs用于醫(yī)保支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在醫(yī)院的實際花費賬付賬，而是按照病人本次入院主要的病種賬付賬，依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應(yīng)。對定點醫(yī)院而言，DRGs-PPS標(biāo)準(zhǔn)具有激勵與約束的雙重作用。在 DRGs-PPS模式下，藥品收入和檢查收入的含金量會有一定程度的縮水，甚至在某種意義上會淪為醫(yī)療服務(wù)的成本，加之藥品零差率的實施和大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費標(biāo)準(zhǔn)的降低，藥品和醫(yī)技檢查收入越高，病種成本越高，醫(yī)院盈利空間越小。因此，DRGs-PPS對傳統(tǒng)的醫(yī)院收入管理提出了新的挑戰(zhàn)。
4. 對醫(yī)院經(jīng)營管理產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。在 DRGs-PPS模式下，定點醫(yī)院與醫(yī)保部門的結(jié)算是按醫(yī)院收治的患者例次及其診斷相對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)來進行，超支不補，結(jié)余歸己。為了追求利益最大化，定點醫(yī)院就會自覺抑制過度醫(yī)療的現(xiàn)象，醫(yī)院管理的方向和重心會主動向提高診療和護理水平、控制過度檢查、控制不合理用藥、加強醫(yī)療質(zhì)量管理、關(guān)注臨床路徑的推廣應(yīng)用、努力降低醫(yī)療成本等方面轉(zhuǎn)變；醫(yī)院經(jīng)營管理的模式會主動從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；醫(yī)院管理者將更加注重內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量，自動完成醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型和內(nèi)涵提升，從而推動和加快定點醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、成本核算和信息化等項目的發(fā)展。
由于傳統(tǒng)的評價指標(biāo)普遍未考慮患者的疾病種類、病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等內(nèi)生性因素，僅采集平均住院天數(shù)、病人死亡率、治愈率等數(shù)量指標(biāo)進行簡單的對比，導(dǎo)致以上評價指標(biāo)在不同級別的醫(yī)院、同一醫(yī)院不同的科室之間缺乏可比性。DRGs-PPS提供了一種全新的臨床統(tǒng)計工具，通過量化醫(yī)療數(shù)據(jù)，實現(xiàn)按病例科學(xué)分組，統(tǒng)一了各定點醫(yī)院的考核、管理和結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，從而使現(xiàn)有的不同地區(qū)、不同級別、不同醫(yī)院、不同科室之間的評價指標(biāo)不具有可比性的狀況得到極大改善，醫(yī)患之間信息不對稱的問題也得到了很好解決，使不同的定點醫(yī)院之間及其定點醫(yī)院自身開展內(nèi)部評價成為可能，為定點醫(yī)院同行間開展績效評價和加強內(nèi)部管理提供了有效的途徑和手段。
五、醫(yī)院財務(wù)管理的應(yīng)對策略
1. 更新觀念、加強學(xué)習(xí)是關(guān)鍵。目前，公立醫(yī)院的改革已進入實質(zhì)性攻堅階段，醫(yī)保支付改革是其中的重要內(nèi)容之一，其與醫(yī)院的經(jīng)濟利益密切相關(guān)。因此，要想更好地順應(yīng)時代改革潮流，就必須加快推進醫(yī)院全面管理質(zhì)量的提升，醫(yī)院全體員工更新觀念、加強學(xué)習(xí)就成了關(guān)鍵所在。
財務(wù)部門是醫(yī)院經(jīng)營的基礎(chǔ)和重要支柱，在DRGs-PPS支付改革中發(fā)揮著不可或缺的作用。因此，作為財務(wù)管理人員，必須做到以下幾點：
（1）樹立“大財務(wù)”的理財觀念，提高站位，放大格局，在會計工作中全面滲透管理思維，迅速完成財務(wù)會計向管理會計的角色轉(zhuǎn)變，財務(wù)工作的重心應(yīng)從關(guān)注結(jié)果轉(zhuǎn)向關(guān)注過程和結(jié)果，努力由報賬型、核算型的醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院價值創(chuàng)造的引領(lǐng)者。
（2）加強學(xué)習(xí)，深刻理解DRGs-PPS支付模式對醫(yī)院經(jīng)濟活動所產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響，及時完成知識更新，積極作為，凡改革過程中涉及經(jīng)濟活動的環(huán)節(jié)，都應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注、及時記錄、深度思考，并采取積極措施實施管控，使醫(yī)院經(jīng)濟運營保持優(yōu)質(zhì)高效的新常態(tài)。
（3）準(zhǔn)確把握會計、財務(wù)和管理的本質(zhì)，提高綜合分析運用各種數(shù)據(jù)的能力，能深度挖掘并分析數(shù)據(jù)和報表背后的信息，為醫(yī)院的經(jīng)營管理和各種決策提供有用的數(shù)據(jù)分析。這就要求財務(wù)管理人員必須熟悉醫(yī)改政策和相關(guān)法規(guī)，準(zhǔn)確把握DRGs-PPS內(nèi)涵，并真正做到“跳出會計看會計，跳出會計干會計”，將高效運營的理念根植于每位職工心中，幫助醫(yī)院干部職工養(yǎng)成增收節(jié)支的好習(xí)慣，從而提高整個醫(yī)院經(jīng)濟運營的質(zhì)量和效率。
2. 采用單元成本分析法，科學(xué)合理管控醫(yī)療作業(yè)成本。DRGs是一種先進的管理工具，DRGs-PPS付費方式目前在我國尚處于試點摸索階段。由于DRGs-PPS是以DRGs分組的定額標(biāo)準(zhǔn)來支付，因此，如何科學(xué)合理地控制醫(yī)療成本，成為醫(yī)院財務(wù)管理面臨的新挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，在這種情形下，醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)當(dāng)脫離簡單的成本核算范疇，而采用“管理會計”理論下的成本管控方法，即單元成本分析法。 “單元”僅是一個“名稱”，寓意存在一個更小更深層次的理想成本。單元成本分析是為輔助經(jīng)營決策，根據(jù)成本資料所顯示的問題，運用魚骨圖等要因分析的方法，以追根究底的精神，從單位成本出發(fā)，層層向下追溯醫(yī)療產(chǎn)品成本結(jié)構(gòu)的構(gòu)成要素，以明確各項醫(yī)療處置的成本結(jié)構(gòu)。
單元成本分析法下的醫(yī)療作業(yè)成本構(gòu)成一般包括五大項：①用人成本，指直接參與該項手術(shù)、處置、檢查、檢驗等醫(yī)療活動的相關(guān)人員的薪資成本，包括工資、獎金、津補貼及社會保障繳費等；②藥品和醫(yī)用材料成本，以實際耗用量乘以單價即可，但要注意，可以向患者收費的藥品和醫(yī)用材料不可列入計算；③設(shè)備費用，包括房屋及醫(yī)療儀器設(shè)備的折舊及維護費用；④管理費用，包括會計、人事、醫(yī)療行政、護理行政、后援保障等行政管理部門的成本；⑤其他費用，包括低值易耗品、水電費、空調(diào)費、清潔費、消毒費等其他費用。
單元成本分析法在醫(yī)院財務(wù)管理中的具體應(yīng)用，簡單來說，實際上就是一個管理循環(huán)。它既引入了管理大師德魯克（Drucker）的目標(biāo)管理方法，同時又融入了戴明（Edwards Deming）的“全面質(zhì)量管理”和日本的“源流分析法”的思維，經(jīng)過持續(xù)不斷的作業(yè)規(guī)范和成本改善，進而達到提高醫(yī)院作業(yè)效率與效益、降低醫(yī)療作業(yè)成本的目的（如下頁圖2）。
3. 建立責(zé)任中心制度，推展責(zé)任會計。責(zé)任中心制度的思想最初源于1960年美國企業(yè)管理制度的改變，其秉持“責(zé)任與人結(jié)合”的理念精神，將成本、收益、利潤及投資列入其中，通過這種財務(wù)管控的方式來彌補傳統(tǒng)會計和成本制度在管理上欠缺責(zé)任基礎(chǔ)資料、涵蓋范圍過于狹隘等缺陷，從而達到全面提升醫(yī)院績效的目的。醫(yī)院可以依據(jù)管理的需要、授權(quán)及執(zhí)行有無困難等因素，將責(zé)任中心設(shè)定為成本、收益、利潤或投資中心等，并透過關(guān)鍵性財務(wù)指標(biāo)預(yù)計數(shù)與實際數(shù)的差異分析，針對不同類型的責(zé)任中心進行差異管理。
筆者認(rèn)為，倡導(dǎo)建立責(zé)任中心制度和導(dǎo)入責(zé)任會計在當(dāng)下具有更為重要的現(xiàn)實意義。在我國實現(xiàn)全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)保、新農(nóng)合等第三方付費占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比重越來越大，其對醫(yī)院財務(wù)收支的控制和影響能力也越來越強。在DRGs-PPS支付模式下，于定點醫(yī)院而言，醫(yī)療收入的內(nèi)涵顯然有別于傳統(tǒng)的醫(yī)療收入。由于第三方對各定點醫(yī)院監(jiān)管的方式從事后監(jiān)控轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中和事后相結(jié)合的全過程監(jiān)控，監(jiān)管重心也從主要以費用的事后審核支付為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控為主，因此，定點醫(yī)院財務(wù)收益風(fēng)險的大小與醫(yī)院內(nèi)部作業(yè)流程與質(zhì)量管理水平的高低密切相關(guān)。
在責(zé)任中心與責(zé)任會計管理思維下，醫(yī)院內(nèi)部的急診、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等各臨床服務(wù)類科室都?xì)w屬利潤中心，臨床科室負(fù)責(zé)人需對本科室的收益及成本的絕對額負(fù)責(zé)。因此，醫(yī)院必須針對影響該科室之收益和成本的因素進行有效的經(jīng)營和管理，以擴大該科室的利潤空間。如：一方面，可通過各項市場推廣來設(shè)法提高該科室的門診人次，以增加收益；另一方面，則可通過改善流程來降低醫(yī)療服務(wù)提供的成本。
在這里需要明確的是，責(zé)任會計的推廣是希望通過責(zé)任中心的建立將員工的行為與醫(yī)院的整體管理目標(biāo)進行系統(tǒng)性整合，而不是對某個科室或個人的責(zé)備。同時，可以借助DRGs臨床統(tǒng)計工具，開展科室業(yè)務(wù)與學(xué)科發(fā)展的內(nèi)部與外部、橫向與縱向間的比較。因此，醫(yī)院的管理者，尤其是財務(wù)管理人員需要與之進行平行與垂直的反復(fù)溝通，使其認(rèn)識到責(zé)任會計制度的建立對醫(yī)院提升整體績效的影響，并最終達成全員共識，以提高醫(yī)院財務(wù)管理水平，提升醫(yī)院整體經(jīng)營的質(zhì)量和效率。
4. 建立高度集成的經(jīng)濟數(shù)據(jù)平臺，提升精細(xì)化管理水平。醫(yī)院信息化水平的高低，在某種程度上決定了醫(yī)院管理水平的高低，這一點，在目前我國醫(yī)院管理界已達成共識。
在DRGs-PPS模式下，定點醫(yī)院與第三方（醫(yī)保、新農(nóng)合）信息管理系統(tǒng)必須對接，從而實現(xiàn)定點醫(yī)院與第三方資源的共享和實時傳遞，便于第三方隨時調(diào)閱患者的診療和費用等電子信息，進而完成其對定點醫(yī)院的實時監(jiān)管，因此，其對醫(yī)院信息化建設(shè)提出了更高的要求。隨著HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、CP（臨床路徑系統(tǒng)）、LIS（醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)）、PACS（影像傳輸系統(tǒng)）、H-ERP（醫(yī)院綜合運營管理平臺）等信息系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院產(chǎn)生了海量運營數(shù)據(jù)。那么，如何選擇和運用這些數(shù)據(jù)資源呢？筆者認(rèn)為，打通財務(wù)和醫(yī)療業(yè)務(wù)之間的壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，推進醫(yī)院精細(xì)化管理進程，建立高度集成的經(jīng)濟數(shù)據(jù)平臺是關(guān)鍵。
各定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以DRGs-PPS改革為契機，加快信息化建設(shè)步伐，對醫(yī)院臨床和經(jīng)濟兩大數(shù)據(jù)中心的建設(shè)進行前瞻性的謀劃，有計劃、分步驟地加以組織實施；確保醫(yī)院內(nèi)部信息資源的集成整合，打破信息孤島；實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；準(zhǔn)確及時地采集和匯總分析各種經(jīng)濟數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平，以更好地為醫(yī)院的經(jīng)營決策和發(fā)展戰(zhàn)略的制定和組織實施提供數(shù)據(jù)支持，從而推動醫(yī)院向精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理方向邁進，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。
六、結(jié)語
當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的改革已進入實質(zhì)性的攻堅階段，公立醫(yī)院補償機制的改革是重中之重的難點問題。筆者認(rèn)為，解決公立醫(yī)院的補償問題，根本之道在于醫(yī)保支付方式改革。
DRGs-PPS支付方式的改革，是控制日益上漲的醫(yī)療費用的需要，對定點醫(yī)院的財務(wù)收支和經(jīng)營管理也產(chǎn)生了直接而深遠(yuǎn)的影響。這就要求醫(yī)院財務(wù)管理人員必須對這一變化做出快速反應(yīng)，并能分清形勢、針對問題查找原因，積極作為，主動應(yīng)對，明晰財務(wù)管理的重點和方向，妥善化解支付方式改革對醫(yī)院日常經(jīng)營和今后的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來的不良因素，以更好地發(fā)揮財務(wù)管理在醫(yī)院經(jīng)營管理中的核心地位和作用，從而促進醫(yī)院的可持續(xù)、健康、快速發(fā)展。
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