2012 年9 月，紹興第二醫(yī)院實(shí)施浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革，按照公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)院通過(guò)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，實(shí)行精細(xì)化管理，彌補(bǔ)因藥品零差率銷(xiāo)售而導(dǎo)致醫(yī)院損失的10%。為積極配合醫(yī)改政策，兩年多來(lái)，醫(yī)院出臺(tái)了一系列的改革舉措，如運(yùn)用財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，加大成本管控力度，減少損失浪費(fèi)；通過(guò)再造門(mén)急診業(yè)務(wù)流程，大大方便了病人求醫(yī)，縮短平均住院日，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，等等。通過(guò)改革使醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)、工作量指標(biāo)、職工收入、病人滿(mǎn)意度等指標(biāo)比改革前有較大幅度的提高。
一、財(cái)務(wù)精細(xì)化管理主要做法
1.實(shí)施預(yù)算編制管理，嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成，所有收支全部納入預(yù)算管理。收入預(yù)算編制方面：門(mén)診醫(yī)療收入按門(mén)急診人次和每門(mén)急診人次收費(fèi)水平估算；住院醫(yī)療收入以預(yù)計(jì)出院人數(shù)和每出院人次收費(fèi)水平估算。財(cái)政基本補(bǔ)助收入按上級(jí)規(guī)定人員經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和人數(shù)估算；財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助按藥品補(bǔ)差損失30%估算和計(jì)劃年度向上級(jí)部門(mén)申請(qǐng)項(xiàng)目的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)估算。科教項(xiàng)目補(bǔ)助收入預(yù)算按照計(jì)劃年度科教項(xiàng)目申報(bào)數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)估算。其他收入預(yù)算按照具體收入項(xiàng)目的內(nèi)容和相關(guān)業(yè)務(wù)計(jì)劃估算。支出預(yù)算編制方面：醫(yī)院支出預(yù)算的編制以文件、紀(jì)要、計(jì)劃、合同、協(xié)議、說(shuō)明等為依據(jù)，按照歸口管理的原則編制。收支預(yù)算經(jīng)匯總由醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)討論，統(tǒng)籌兼顧綜合平衡后，上報(bào)給醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)議，經(jīng)職代會(huì)通過(guò)報(bào)上級(jí)批復(fù)后實(shí)施。依據(jù)年初編制的財(cái)務(wù)收支預(yù)算計(jì)劃，年內(nèi)加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督落實(shí)，要求各科室收入做到應(yīng)收則收、應(yīng)收不漏；對(duì)水電、辦公用品耗材、醫(yī)用耗材、日常維修等支出進(jìn)行嚴(yán)格控制，通過(guò)各環(huán)節(jié)加以管理。在做好預(yù)算執(zhí)行的同時(shí)，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的分析，通過(guò)比較分析法、比率分析法、因素分析法等方法分析預(yù)算指標(biāo)的完成程度和偏離預(yù)算的原因，找出造成預(yù)決算差異的關(guān)鍵原因，督促各部門(mén)自覺(jué)提高預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范性、有效性，維護(hù)預(yù)算的權(quán)威性、約束力。兩年來(lái)，醫(yī)院預(yù)算的約束力和嚴(yán)肅性大大提高，預(yù)算符合率每年均在95%以上。
2.完善績(jī)效分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平以前績(jī)效分配制度主要體現(xiàn)以工作量為主的獎(jiǎng)金分配，實(shí)行院、科兩級(jí)經(jīng)濟(jì)核算，以科室、診療小組為核算單位，以（收入-支出）伊提獎(jiǎng)比例為基礎(chǔ)進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。這種分配方法不但嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的工作積極性，而且易造成醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方、亂檢查，增加病人不合理負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院改革后，紹興第二醫(yī)院實(shí)施了新的績(jī)效工資分配制度，改變以往單純以工作量和業(yè)務(wù)收入來(lái)考核績(jī)效的簡(jiǎn)單模式，而是運(yùn)用平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）等方法來(lái)考核醫(yī)務(wù)人員。如臨床科室用工作量、風(fēng)新醫(yī)改政策下醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理險(xiǎn)程度、技術(shù)水平、均次費(fèi)用、百元耗材、藥品比率、醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)來(lái)考核。這一績(jī)效分配制度充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、水平和病人滿(mǎn)意度等要求，使考核真正回到了正常軌道上來(lái)，從而激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的工作主動(dòng)性和積極性。兩年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也得到明顯提高。
3.強(qiáng)化內(nèi)控管理，嚴(yán)格規(guī)范操作《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》支出控制規(guī)定：醫(yī)院應(yīng)建立健全支出管理制度和崗位責(zé)任制，實(shí)行不相容職務(wù)分離。醫(yī)院在辦理支出業(yè)務(wù)時(shí)所涉及人員有申請(qǐng)人、審批人、審核人等，應(yīng)合理分工，確保支出崗位的不相容職務(wù)相互分離。加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)開(kāi)支項(xiàng)目的歸口管理，有利于使醫(yī)院物資統(tǒng)一計(jì)劃、采購(gòu)、調(diào)撥；有利于在經(jīng)費(fèi)使用部門(mén)和保管部門(mén)之間形成合理分工，充分發(fā)揮管理人員的業(yè)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)，提高管理工作效率。藥品款支付控制方面：藥品購(gòu)銷(xiāo)存由藥劑科負(fù)責(zé)管理的，規(guī)定購(gòu)入的藥品三個(gè)月后支付，支付時(shí)先由財(cái)務(wù)科填寫(xiě)《紹興第二醫(yī)院付款通知書(shū)》，內(nèi)容包括：藥品采購(gòu)時(shí)間、供應(yīng)商、采購(gòu)金額、發(fā)票金額、付款時(shí)間，后由財(cái)務(wù)核對(duì)人、藥品會(huì)計(jì)簽字核實(shí)，再由藥劑科負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)審核簽字，最后院長(zhǎng)審批簽字，按照審批程序支付。醫(yī)院工程類(lèi)項(xiàng)目支出控制方面：投資金額單項(xiàng)預(yù)算在5 萬(wàn)元以下的建設(shè)工程項(xiàng)目由醫(yī)院自行招標(biāo)，投資金額單項(xiàng)預(yù)算在5 萬(wàn)元以上200 萬(wàn)元以下的建設(shè)工程項(xiàng)目由衛(wèi)生局招標(biāo)，投資金額單項(xiàng)預(yù)算在200 萬(wàn)元以上的建設(shè)工程項(xiàng)目由政府招標(biāo)。工程項(xiàng)目完工付款時(shí)，財(cái)務(wù)科進(jìn)行嚴(yán)格審核，查看所附中標(biāo)通知書(shū)、合同、審計(jì)報(bào)告、修理科室負(fù)責(zé)人簽具意見(jiàn)、總務(wù)科或基建科可以支付的理由、施工單位名稱(chēng)是否與合同一致、發(fā)票金額是否正確、是否全額支付、簽字手續(xù)是否齊全等。若無(wú)異議后，按照審批流程進(jìn)行審批后支付。
4.實(shí)行成本核算管理，細(xì)化科室考核指標(biāo)以前醫(yī)院的成本核算只為獎(jiǎng)金核算服務(wù)，對(duì)科室成本核算與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的數(shù)據(jù)也不一致，僅僅核算了科室的責(zé)任成本，不是全成本核算，核算結(jié)果也不能進(jìn)行成本分析，對(duì)指導(dǎo)科室和醫(yī)院成本控制意義不大。實(shí)現(xiàn)新成本核算系統(tǒng)和物流管理系統(tǒng)后，統(tǒng)一了核算單元，規(guī)范了科室之間成本分?jǐn)傇瓌t，做到成本核算的數(shù)據(jù)分別從物流管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)等自動(dòng)提取，保證了成本核算數(shù)據(jù)與會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)的一致性，通過(guò)三級(jí)分?jǐn)傋詣?dòng)生成成本報(bào)表。實(shí)行新成本核算系統(tǒng)后，提高了成本核算的正確性和效率性，能每月分析各科室收入結(jié)構(gòu)、診次成本、床日成本、人均結(jié)余和單位收益能力等，為科室的績(jī)效考核提供依據(jù)。
5.采用藥品供應(yīng)鏈管理，切實(shí)降低醫(yī)院成本在藥品零差率銷(xiāo)售的基礎(chǔ)上，積極探索實(shí)施藥品供應(yīng)鏈管理改革，紹興第二醫(yī)院2013 年3 月15 日使用“藥品供應(yīng)鏈管理”平臺(tái)以來(lái)，醫(yī)院資金流、藥企的物流和信息流與第三方藥品供應(yīng)鏈平臺(tái)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接，可以進(jìn)行物流過(guò)程控制和管理，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)補(bǔ)貨，大幅提高庫(kù)存周轉(zhuǎn)率和采購(gòu)資金使用效率。醫(yī)院中心藥庫(kù)面積由原來(lái)300 多平方米減到50 平方米，藥品庫(kù)存資金減少90%，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與藥品供應(yīng)商通過(guò)“藥品供應(yīng)鏈管理平臺(tái)”進(jìn)行藥品的采購(gòu)、供貨、入庫(kù)、出庫(kù)、直至藥品到病人。物資管理更加規(guī)范，工作績(jī)效明顯提高，逐步實(shí)現(xiàn)藥品財(cái)務(wù)零庫(kù)存，切實(shí)降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。
6.運(yùn)用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，提升物資管理水平傳統(tǒng)的醫(yī)院物資管理方式存在管理相對(duì)粗放、缺乏信息系統(tǒng)支撐、無(wú)法進(jìn)行成本精細(xì)核算、僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)貨和庫(kù)存、缺乏科學(xué)測(cè)算等問(wèn)題。如何提高各類(lèi)物資管理的科學(xué)性和合理性，減少浪費(fèi)和庫(kù)存占用，是醫(yī)院財(cái)務(wù)精神細(xì)化管理的一個(gè)重要內(nèi)容。紹興第二醫(yī)院2014年1 月實(shí)施物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)以來(lái)，對(duì)衛(wèi)生材料設(shè)立可收費(fèi)材料和不可收費(fèi)材料，并在手術(shù)室、DSA、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等設(shè)立二級(jí)庫(kù)存物流管理。對(duì)所有的材料按性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，開(kāi)通科室網(wǎng)上申領(lǐng)材料系統(tǒng)，對(duì)高值耗材實(shí)施條形碼管理，實(shí)行與HIS 系統(tǒng)對(duì)接，可收費(fèi)材料驗(yàn)收、出庫(kù)、醫(yī)囑和物價(jià)收費(fèi)可實(shí)時(shí)查詢(xún)連接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑材料的“實(shí)耗實(shí)消”管理。運(yùn)用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)以來(lái)，增強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)控管理，杜絕了漏洞，降低了醫(yī)療腐敗風(fēng)險(xiǎn)，提升了整體管理水平。
7.加強(qiáng)能源消耗管理，減少運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出財(cái)務(wù)精細(xì)化管理實(shí)施前，隨著醫(yī)院面積和人員的不斷增加，各項(xiàng)能耗數(shù)據(jù)逐年攀升，醫(yī)院五大能耗重點(diǎn)中，電占總能耗的55%、天然氣占總能耗的35%、水占總能耗的7.5%、汽油占總能耗的2.2%、柴油占總能耗的0.3%。為降低能耗支出，紹興第二醫(yī)院兩年來(lái)實(shí)施中央空調(diào)合同能源管理、安裝電梯節(jié)能回饋裝置、實(shí)行LED 照明改造、使用新型節(jié)能型開(kāi)水器等節(jié)能措施，效果十分明顯，2013 年比2012 年人均綜合能耗下降10.9%，年人均能源費(fèi)用同比下降6.8%，年人均用電量同比下降7%，單位綜合能耗同比下降17.1%。B 超室、藥房、住院一日清單、檢驗(yàn)報(bào)告打印耗材是醫(yī)院辦公用品消耗大戶(hù)，為節(jié)約辦公用品支出，紹興第二醫(yī)院通過(guò)招標(biāo)將上述科室耗材外包給外單位，醫(yī)院除提供紙張外其余的打印設(shè)備、硒鼓用量、修理均由外包單位承擔(dān)，費(fèi)用按黑白A4 紙0.11 元/張、彩色A4紙0.82 元/張計(jì)算，依據(jù)使用科室統(tǒng)計(jì)用量每月結(jié)算一次，這樣既減少修理人員工資和配件支出，又大大節(jié)約辦公費(fèi)用，同時(shí)省去打印設(shè)備配置。據(jù)統(tǒng)計(jì)僅這項(xiàng)年均節(jié)約辦公用品支出達(dá)15%以上，減少了運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出。
8.通過(guò)財(cái)務(wù)分析和監(jiān)督，挖掘增收節(jié)支潛力強(qiáng)化財(cái)務(wù)分析功能，建立內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的通報(bào)機(jī)制。兩年來(lái)，一直實(shí)行每月一次的財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析會(huì)，通過(guò)對(duì)收入的對(duì)比、結(jié)構(gòu)等分析，知道收入增長(zhǎng)點(diǎn)在那里，哪些還有潛力、哪里需要控制；通過(guò)對(duì)成本分析，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任知道成本增長(zhǎng)原因在哪里，落實(shí)成本控制措施，最終實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約的目的；通過(guò)對(duì)結(jié)余分析，知道虧損原因，找出增加結(jié)余的途徑；通過(guò)對(duì)貨幣資金、應(yīng)收賬款、存貨、固定資產(chǎn)投資、應(yīng)付賬款、預(yù)算執(zhí)行、績(jī)效指標(biāo)完成情況等的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出有效解決辦法。
二、財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的成效
公立醫(yī)院改革兩年來(lái)，通過(guò)一系列財(cái)務(wù)精細(xì)化管理，醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)、質(zhì)量指標(biāo)有大幅度提高，各種能耗降幅明顯，病人服務(wù)得到提升。門(mén)診人次年均增幅14%以上；出院病人年均增幅15%；藥品比率下降至40%以下；平均住院天數(shù)為9 天左右；醫(yī)療收入年均增幅達(dá)11%以上；科研課題增長(zhǎng)較快，兩年申報(bào)立項(xiàng)46 項(xiàng)，其中部級(jí)兩項(xiàng)，發(fā)表省級(jí)以上論文355 篇，其中SCI 3篇，新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施較多；職工積極性普遍提高，人均職工收入年增幅達(dá)13%；醫(yī)院資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)保值增值，凈資年均增2%以上；庫(kù)存物資大幅下降，下降幅度15%，庫(kù)存物資周轉(zhuǎn)加快4.6 次；管理費(fèi)用率控制在7%以下；在紹興市衛(wèi)生局組織開(kāi)展的第三方滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)中，紹興第二醫(yī)院2013 年、2014 年兩年連續(xù)以高分居全市綜合性醫(yī)院第一位；減少能耗20%耀60%，節(jié)能減排效果成績(jī)顯著，從而獲得“浙江省節(jié)約型公共機(jī)構(gòu)單位”稱(chēng)號(hào)，等等。
三、體會(huì)新醫(yī)改制度下，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)精細(xì)化管理方面做得比以前有所提高，但與公立醫(yī)院改革要求相比、與醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理相比還有很大距離，如有的醫(yī)院尚存在信息建設(shè)薄弱，財(cái)務(wù)精細(xì)化制度不全、流程不嚴(yán)、執(zhí)行不力、操作不細(xì)等問(wèn)題。為此，醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理應(yīng)與當(dāng)前公立醫(yī)院改革結(jié)合起來(lái)，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、工作計(jì)劃結(jié)合起來(lái)，以醫(yī)院信息化建設(shè)為支撐，做到財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理一體化，使財(cái)務(wù)精細(xì)化管理做細(xì)、做實(shí)、做深。者單位紹興第二醫(yī)院紹興市中心醫(yī)院
