“預算”語出《禮記·中庸》：“凡事預則立，不預則廢”。新《醫(yī)院財務制度》明確提出醫(yī)院要實行全面預算管理，預算是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標編制的年度財務收支計劃。預算編制作為醫(yī)院預算管理的起點，是醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略和年度發(fā)展計劃的具體化、數(shù)字化，是醫(yī)院精細化管理的要求。在新醫(yī)改背景下，科學、合理編制醫(yī)院預算，對于提升醫(yī)院整體管理水平具有重要意義。
一、醫(yī)院財務預算編制的原則、程序和方法
1.醫(yī)院財務預算編制原則醫(yī)院財務預算編制應與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相一致，與醫(yī)院的行政職能及事業(yè)發(fā)展計劃相協(xié)調(diào)，與醫(yī)院財力相適應。保重點、控一般。按醫(yī)院年度所有因素和事項的輕重緩急測算每一項支出需求，切實保障醫(yī)院工作（任務）的落實和重點支出需要，集中財力辦大事?？茖W、精細，加快執(zhí)行進度。清理整合和規(guī)范財政專項資金管理，加快預算執(zhí)行進度，提高財政資金使用效益，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。規(guī)范、透明，硬化預算約束。預算一經(jīng)批準，不得隨意調(diào)整，年中原則上不再追加。
2.醫(yī)院預算編制程序醫(yī)院預算編制一般有自上而下、自下而上、上下結(jié)合三種模式。目前，大多數(shù)醫(yī)院采用上下結(jié)合模式，按照“制定目標、分級編制、審議批準、下達執(zhí)行”的程序進行預算編制。分管院長根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務工作計劃，在對預算期各項形勢做出預測分析的基礎(chǔ)上，提出年度預算總體目標和要求，初步框定下年度收入增長比例和預計收入，并大類切塊經(jīng)費控制數(shù)。預算編制小組工作人員進行收入?yún)^(qū)間值測算與驗證（見表1），同時編制專項經(jīng)費額度控制表（見表2）。以住院收入為例，預計2015 年出院人次117170 人次，2016 年按20%的增長方案，即140604 人次。預算編制人員可通過“出院人次=開放床位*365 天* 病床使用率* 平均住院天數(shù)”公式驗證出院人次能否達到預期目標。如表3 驗算某醫(yī)院A、B 兩院區(qū)2016 年出院人次136852 人次，與20%的增長方案相差3752 人次，按2015 年6 月出院均次2207.30 元，影響金額為828.17 萬元。在取得收入?yún)^(qū)間值驗證差額的基礎(chǔ)上，預算編制人員根據(jù)預算期不同的醫(yī)療服務項目進一步測算驗證差額部分能否完成，如：開展醫(yī)療新項目、新技術(shù)、新設備的投入；成立國際醫(yī)學中心；四類特類手術(shù)數(shù)量的增加等等。
3.醫(yī)院預算編制方法由于計算各項財務預算收支數(shù)據(jù)的依據(jù)不同，必須采取不同的預算編制方法，以保證醫(yī)院財務預算編制科學、可行。常用的預算編制方法包括：定額預算法、比例預算法、標準預算法、零基預算法、彈性預算法和概率預算法。定額預算法是依據(jù)定員等相關(guān)的基本數(shù)字與財務預算定額進行預算的方法。它適用于按照定員或基本數(shù)字預算的項目，如離退休人員補助經(jīng)費、核定床位補助數(shù)等。比例預算法是依據(jù)某個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的一定比例進行預算的方法。通常用于按比例掌握開支的經(jīng)費預算，如醫(yī)療風險2013年實際2014年實際增（降）比例%門診收入門診人次人次門診均次元體檢收入萬元體檢人次人次小計萬元住院收入出院人次人次出院均次元小計萬元醫(yī)藥收入小計萬元財政補助萬元其他收入萬元總收入萬元項目單位2015年1-6 月執(zhí)行全年預計執(zhí)預計增（降）比例%2016年預算金額預計增（降）比例%表1 醫(yī)院收入?yún)^(qū)間值測算表基金、職工福利費、工會經(jīng)費等。標準預算法是按照制度規(guī)定的支出標準進行預算的方法。適用于國家有明確規(guī)定開支標準的項目，如進修費、高溫補貼費、護齡津貼等。零基預算法是以零為基點，對預算期內(nèi)各項支出的必要性、合理性或者各項收入的可行性，以及預算數(shù)額的大小，逐項審議決策從而確定預算收支的方法。一般適用于不經(jīng)常發(fā)生或預算編制基礎(chǔ)變化較大的項目，如捐贈支出等。彈性預算法是在成本費用分類基礎(chǔ)上，根據(jù)本、量、利之間的習性分類的依存關(guān)系編制的預算，一般適用與業(yè)務量有關(guān)的預算項目。如，醫(yī)療收入增加，支出中的衛(wèi)生材料、放射材料、化驗材料等必然增加；藥品收入增加，支出中的藥品費也必然增加等。概率預算法是對具有不確定性的支出項目，估計其發(fā)生各種變化的概率，根據(jù)可能出現(xiàn)的最大值或最小值計算其期望值，從而編制預算的方法。
二、醫(yī)院財務預算編制前的準備工作
俗話說“磨刀不誤砍柴工”，醫(yī)院應成立預算編制工作小組，做好預算編制前的準備工作，以使醫(yī)院預算編制事半功倍。1.核實各項基本數(shù)字，包括：職工人數(shù)、離退休人數(shù)、會計報表、統(tǒng)計報表、相關(guān)標準定額和比率、歷年工作量數(shù)據(jù)、預算年度業(yè)務計劃和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等，這是提高醫(yī)院預算質(zhì)量的前提。2.分析醫(yī)院、各編報預算科室上年及本年1~6 月預算執(zhí)行情況，查找實際執(zhí)行與預算主要差異及原因，作為本期預算編制的參考。3.分析影響預算期收支的因素。包括將在預算期內(nèi)出臺的新政策，醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃，如追加床位數(shù)、?？平Y(jié)構(gòu)的變化、新購置大型醫(yī)療設備以及將要進行的大型修繕等對資金的需求和對收支的影響、各類人員實有數(shù)或定員比例的變動、醫(yī)療服務價格調(diào)整等。
4.認真學習、正確領(lǐng)會預算編制的相關(guān)規(guī)定，召開預算布置會議，下發(fā)科室預算編報說明和醫(yī)院科室預算表，解答各職能科室預算編制中遇到的問題。作為職能科室預算編制的指南，科室預算編報說明包括：（1）需全院互動的預算項目，如：人員新增計劃、工作量（包含門診人次、出院人次）、設備購置計劃等；（2）由職能科室統(tǒng)一匯編的預算項目，院區(qū)開放床位病床使用率% 平均住院日出院人次A院區(qū)1850 98 7.80 84839B院區(qū)1200 95 8.00 52013合計136852表3 醫(yī)院出院收入?yún)^(qū)間值的驗證表2 醫(yī)院專項經(jīng)費額度控制表序號項目名稱2014年預算2015年預算2015年1~6月執(zhí)行2015 年預計執(zhí)行2016 年控制額度一設備購買醫(yī)療設備后勤設備二基本建設工程項目零星維修三網(wǎng)絡信息化單位院萬元如：黨政辦匯編全院各科室、職工書報訂閱費，離退辦匯編離退休慰問費；（3）各職能科室具體編報預算項目，如：人力資源部需編報人員變動表（新增、退休、其他）、人才引進計劃及經(jīng)費、公用經(jīng)費、工資增加情況表、養(yǎng)老保險、職業(yè)年金測算等。醫(yī)院科室預算編制表包括預算項目、預算科目、預算金額、編制（計算）說明四項要素。科室可根據(jù)自身情況及預算年度的工作計劃增減預算項目，并應詳細填寫編制（計算說明）。
5.預算編制人員應熟悉各預算科目及其內(nèi)涵，各預算表格的內(nèi)在聯(lián)系和構(gòu)稽關(guān)系，設計收入、支出測算表，并在表中進行公式設定。
三、醫(yī)院財務預算編制程序的優(yōu)化
1.面談科室編報預算項目及經(jīng)費為避免預算寬裕或不足，總會計師、財務科長、預算編制人員和職能科室主任需就科室編報的預算項目及估算的使用經(jīng)費進行面談，按照相關(guān)制度規(guī)定（定額）、上年項目執(zhí)行情況、本年預算額度、本年1~6 月實際執(zhí)行情況等方面復核和確認編報的預算數(shù)據(jù)。以物業(yè)管理費的復核為例，預算編制人員根據(jù)已簽訂合同價格、預算期內(nèi)新的招標價、按國家政策規(guī)定上調(diào)的工資及社保金、床位開放情況等各因素綜合測算物業(yè)管理費各項明細后，標示出需要面談的內(nèi)容。各職能科室經(jīng)辦人員將面談和核算后確定的列入預算的項目及估算的經(jīng)費修改整理后重新打印一份，制表人、科主任、分管院領(lǐng)導分別簽字確認。
2.匯編并審核醫(yī)院財務收支預算預算編制人員在設定的預算收支測算表中，按會計科目將確定的預算項目及估算經(jīng)費對應填列，加上財務的經(jīng)驗系數(shù)進行科目數(shù)據(jù)匯總。編制工作小組共同審核匯編的預算數(shù)據(jù)，常用的預算編制指標有12 項，包括：門急診人次增幅、出院人次增幅、體檢收入增幅、醫(yī)療收入增幅、藥占比、百元耗材醫(yī)療收入（不含藥品）占比，人均醫(yī)療收入、人均住院收入、人均門急診費用、公用支出比例、人員支出比例、人均績效增幅。以百元耗材醫(yī)療收入（不含藥品）占比為例，某醫(yī)院基于2015 年1~6 月百元衛(wèi)生材料支出41.98 元，考慮留有余量，財務匯編預算42.50 元。預算編制工作小組查看7 月百元耗材執(zhí)行數(shù)仍在下降，考慮醫(yī)院百元耗材高于全省平均水平，主要是與病種（骨科）有關(guān)，經(jīng)省藥械平臺統(tǒng)一招標，不斷擴大采購品種，從源頭上控制采購成本。最終，提交預算工作組會議討論百元衛(wèi)生材料支出為42元。
3.提交預算工作組會議討論預算編制人員對在數(shù)據(jù)匯總后發(fā)現(xiàn)的異常情況，在該項目上做標識，提議召開預算工作組會議逐項討論。異常數(shù)據(jù)大體可歸納為5 大類：新增加的付費項目；上年有開支但本年費用比上年增加或減少的項目；是否開展有待于領(lǐng)導班子決定的項目；需要職能科室確認的相關(guān)比例；各院區(qū)是集中或分開執(zhí)行的項目。
4.提交院務會議討論對于預算工作組會議不能確定的事項，需提交院務會討論。預算編制人員根據(jù)院務會的討論決議調(diào)整收入、支出測算表后，編寫預算編制說明，并登陸預算編制系統(tǒng)上報醫(yī)院預算。預算管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理的主線，科學的預算編制對于提升醫(yī)院整體管理水平具有重要的意義。預算經(jīng)上級部門批準下達后，財務科還需將批準的預算指標切塊下達給相關(guān)職能科室，由其在控制的額度內(nèi)使用。如有超額需分析原因，提出書面報告，經(jīng)院務會議批準后，在財務科預留的經(jīng)費中解決，保證預算的切實可行。作者單位浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
