【摘要】隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式多元化，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，全面預(yù)算管理作為一種現(xiàn)代管理工具，國(guó)內(nèi)企業(yè)紛紛嘗試，醫(yī)院也不例外，它在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用越來(lái)越重要；另外，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的實(shí)施，也給醫(yī)院提出開(kāi)展科學(xué)化精細(xì)化全面預(yù)算管理的要求。文章在多年醫(yī)院預(yù)算管理工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出幾點(diǎn)思考，希望能為相關(guān)工作中實(shí)際操作提供些許借鑒。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；全面預(yù)算管理；新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》
一、醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性
全面預(yù)算管理包含戰(zhàn)略決策、分析、實(shí)施、評(píng)估等一系列活動(dòng)，全員參與、覆蓋企業(yè)全部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)（經(jīng)營(yíng)、財(cái)務(wù)、投資、采購(gòu)等預(yù)算）、涉及所有的業(yè)務(wù)活動(dòng)的金額，是企業(yè)戰(zhàn)略管控的理想平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)的助推器。
根據(jù)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》醫(yī)院全面預(yù)算應(yīng)包括收支預(yù)算、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算、物資、器械、藥品采購(gòu)預(yù)算和基本建設(shè)工程預(yù)算等。醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理有其內(nèi)在必要性：（1）全面預(yù)算管理有利于醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，通過(guò)預(yù)算對(duì)目標(biāo)量化來(lái)促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)目標(biāo)的完成；（2）通過(guò)全面預(yù)算管理來(lái)規(guī)劃醫(yī)院在某個(gè)計(jì)劃期間的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及其成果，實(shí)現(xiàn)對(duì)階段性目標(biāo)的控制；（3）通過(guò)預(yù)算管理把各項(xiàng)指標(biāo)分解到各責(zé)任部門(mén)，有利于相關(guān)科室確定工作目標(biāo)、方向；（4）作為財(cái)務(wù)部門(mén)實(shí)施經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)監(jiān)控的依據(jù)，沒(méi)有預(yù)算控制即沒(méi)有依據(jù)，沒(méi)有控制預(yù)算即流于形式；（5）作為評(píng)定、考核相關(guān)科室工作實(shí)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)預(yù)算考核激勵(lì)職工的積極性，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
二、醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀
隨著國(guó)內(nèi)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，全面預(yù)算管理已成為現(xiàn)代企業(yè)的一項(xiàng)重要和健全的管理工具，但公立醫(yī)院行業(yè)對(duì)全面預(yù)算管理的運(yùn)用，起步較晚，還未進(jìn)行大量、深入的研究和實(shí)踐，多數(shù)公立醫(yī)院的管理理念仍拘泥于傳統(tǒng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理模式，如比較注重短期活動(dòng)；一直以來(lái)，編制的年度財(cái)務(wù)預(yù)算僅作為向政府財(cái)政申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)撥款和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)撥款的依據(jù)，缺乏對(duì)醫(yī)院的收支控制的剛性約束。
然而，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，財(cái)政撥款已不是醫(yī)院籌資的主要渠道，醫(yī)院已逐步轉(zhuǎn)向通過(guò)銀行貸款、融資租賃等多元化融資方式解決資金缺口；同時(shí)出現(xiàn)了醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)院重組等多樣化的經(jīng)營(yíng)模式，均對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算規(guī)范提出了更加嚴(yán)格的要求，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理已適應(yīng)不了醫(yī)院發(fā)展模式和管理模式的變化，只有科學(xué)化精細(xì)化的全面預(yù)算管理，才能滿足現(xiàn)代醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，才能保持公立醫(yī)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的平衡，醫(yī)院預(yù)算管理方式的改革將掀開(kāi)新的一頁(yè)。
三、現(xiàn)行醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施中存在的問(wèn)題
本文以某院為例展開(kāi)討論。此預(yù)算管理于2005年開(kāi)始逐步推行，起初是借助在二級(jí)考核平臺(tái)上的部分收入支出預(yù)算，經(jīng)過(guò)7年的不斷探索和實(shí)踐，目前已形成一個(gè)較完整的醫(yī)院預(yù)算管理體系。包括醫(yī)院收入預(yù)算和支出預(yù)算，其中支出預(yù)算包括基本支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算。在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題：
1．對(duì)預(yù)算管理作用和地位認(rèn)識(shí)有待提高。全面預(yù)算管理編制職責(zé)還是以財(cái)務(wù)為準(zhǔn)，其他責(zé)任部門(mén)重視程度不夠，由于財(cái)務(wù)對(duì)其他部門(mén)的業(yè)務(wù)活動(dòng)不夠?qū)I(yè)，導(dǎo)致全面預(yù)算編制不科學(xué)、不全面。
2．預(yù)算編制過(guò)程不夠科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，審批有待進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn)不明確，項(xiàng)目分類不夠細(xì)化，預(yù)算內(nèi)容不夠完整，例如藥品采購(gòu)預(yù)算不明晰，沒(méi)有現(xiàn)金流預(yù)算；預(yù)算編制考慮不全面、不準(zhǔn)確，漏編現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)算外事項(xiàng)較大。
3．對(duì)全面預(yù)算的實(shí)施過(guò)程監(jiān)控不嚴(yán)格。預(yù)算項(xiàng)目交叉使用現(xiàn)象未完全杜絕。由于預(yù)算編制不嚴(yán)謹(jǐn)、考慮不全面，有些項(xiàng)目超預(yù)算，有些項(xiàng)目遠(yuǎn)低于預(yù)算進(jìn)度，為了躲避審批程序，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，項(xiàng)目間交叉使用，由于監(jiān)控機(jī)制不嚴(yán)格，缺乏事前、事中、事后的全過(guò)程控制，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與披露此現(xiàn)象。
4．缺少對(duì)預(yù)算的分析和評(píng)估。在全面預(yù)算實(shí)施過(guò)程中，缺乏對(duì)預(yù)算的進(jìn)度分析和專題分析，并未對(duì)預(yù)算進(jìn)行及時(shí)反饋，缺乏充分的預(yù)算評(píng)估機(jī)制，從而導(dǎo)致不能實(shí)現(xiàn)預(yù)算約束與激勵(lì)以保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
四、醫(yī)院全面預(yù)算管理與控制的對(duì)策及措施
1．完善組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建完善、責(zé)任明確的全面預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，即預(yù)算編制委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室和預(yù)算責(zé)任部門(mén)。醫(yī)院設(shè)預(yù)算管理委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，各分管院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，委員包括各職能科室科長(zhǎng)，預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，主要由財(cái)務(wù)科預(yù)算編制人員組成。
預(yù)算管理委員會(huì)制定預(yù)算管理政策、制度，制定預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)預(yù)算審批和調(diào)整及預(yù)算的考核評(píng)估；預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)提供預(yù)算編制歷史資料和匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，組織召開(kāi)預(yù)算會(huì)議和協(xié)調(diào)工作，編制年度全面預(yù)算管理(草案)，經(jīng)過(guò)審批后，給各預(yù)算責(zé)任部門(mén)下達(dá)預(yù)算指標(biāo)；負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的控制和監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核、分析工作，擬定預(yù)算考評(píng)獎(jiǎng)懲方案；負(fù)責(zé)定期向預(yù)算管理委員會(huì)匯報(bào)有關(guān)預(yù)算管理工作。預(yù)算責(zé)任部門(mén)主要職能是根據(jù)“各職能部門(mén)歸口管理”原則將預(yù)算指標(biāo)具體落實(shí)到實(shí)際工作中，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和其他基礎(chǔ)管理的有機(jī)結(jié)合，并提供預(yù)算管理所需要的所有實(shí)際信息反饋，為預(yù)算管理委員會(huì)進(jìn)行預(yù)算編制、預(yù)算考核時(shí)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
2．明確、統(tǒng)一編制原則
醫(yī)院全面預(yù)算管理編制應(yīng)該進(jìn)行明確、統(tǒng)一，以“量入為出，收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”為原則，以“先急后緩，先重后輕，勤儉辦院”為理念，既考慮臨床需要和職工收入、職工福利的合理增長(zhǎng)，又兼顧投資保證重點(diǎn)，如根據(jù)年度醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃和收入增減因素測(cè)算編制收入預(yù)算，以保證醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。下面以收入預(yù)算和支出預(yù)算為例進(jìn)行說(shuō)明：
收入預(yù)算是整個(gè)醫(yī)院預(yù)算的關(guān)鍵，先由預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)預(yù)算年度內(nèi)發(fā)展方向以及醫(yī)院規(guī)模擬定總收入。預(yù)算管理辦公室再根據(jù)各種因素變動(dòng)對(duì)收入的影響加以調(diào)整，如醫(yī)改政策因素，人口導(dǎo)入，市場(chǎng)需求、醫(yī)院結(jié)構(gòu)調(diào)整，臨床科室新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展等。同時(shí)結(jié)合上級(jí)下達(dá)的醫(yī)療、藥品比例對(duì)各收入指標(biāo)進(jìn)行分解，并下達(dá)到各臨床科室，才能進(jìn)一步對(duì)與收入配比的支出和費(fèi)用進(jìn)行規(guī)劃和測(cè)算。
醫(yī)院支出預(yù)算，我們按職能科室的職責(zé)范圍進(jìn)行歸口管理，如人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算歸人事部管理，專業(yè)設(shè)備購(gòu)置、維修保養(yǎng)和衛(wèi)生材料采購(gòu)預(yù)算歸設(shè)備工程部管理,交通運(yùn)輸、基建維修、通用設(shè)備保養(yǎng)和水電消耗歸后勤保障部控制，科研、教學(xué)、職工培訓(xùn)歸口科教處等。各職能科室圍繞醫(yī)院年度工作計(jì)劃、根據(jù)本科室工作需要編制預(yù)算。對(duì)于收入性支出采用回歸分析法，如藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)支出，根據(jù)收支的比例進(jìn)行支出預(yù)算分析。對(duì)于醫(yī)院支出人員經(jīng)費(fèi)和商品服務(wù)支出，如辦公費(fèi)、電話費(fèi)、交通費(fèi)等，根據(jù)歷年消耗量、預(yù)算年度的業(yè)務(wù)量和人員情況進(jìn)行測(cè)算，確定預(yù)算年度指標(biāo)。
3．標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)算編制方式
《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定：“醫(yī)院要逐步采用零基預(yù)算為主,據(jù)需要和可能擇優(yōu)安排,滾動(dòng)預(yù)算，增量預(yù)算為輔的方法編制預(yù)算?！?br />
（1）預(yù)算編制采用“三全”模式
有一種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)認(rèn)為預(yù)算是單純的財(cái)務(wù)行為，應(yīng)由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)預(yù)算的編制。事實(shí)上醫(yī)院預(yù)算的基礎(chǔ)是各種業(yè)務(wù)、物資設(shè)備、藥品采購(gòu)、科研項(xiàng)目的開(kāi)展和全院的建設(shè)項(xiàng)目等，這些并非財(cái)務(wù)部門(mén)所能確定和左右，財(cái)務(wù)部門(mén)在預(yù)算編制中的作用主要是從財(cái)務(wù)角度為各業(yè)務(wù)部門(mén)預(yù)算提供關(guān)于預(yù)算編制的原則和方法，并對(duì)各種預(yù)算進(jìn)行匯總和分析，而非代替具體的部門(mén)去編制預(yù)算。因此，這也正是全面預(yù)算管理“三全”模式的具體體現(xiàn)，即全員、全過(guò)程和全部資金活動(dòng)。所以醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)明確在編制預(yù)算中各自的角色和應(yīng)履行的具體職責(zé)。
（2）預(yù)算編制的依據(jù)要客觀且充分
在具體編制預(yù)算中，每一個(gè)收支項(xiàng)目的數(shù)字指標(biāo)應(yīng)依據(jù)詳實(shí)的材料，并總結(jié)出規(guī)律，進(jìn)行嚴(yán)密的計(jì)算，不能隨意編造。
取數(shù)要科學(xué)統(tǒng)一，按照歸口管理和各部門(mén)的管理職能，分配預(yù)算數(shù)的編制，比如培訓(xùn)費(fèi)分：醫(yī)、護(hù)、教三部門(mén)編制；預(yù)算執(zhí)行數(shù)，以誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)承擔(dān)，支出與收入匹配原則。
4.實(shí)行嚴(yán)格的預(yù)算審批流程
預(yù)算草案上報(bào)后，由預(yù)算管理辦公室匯總和去年執(zhí)行情況進(jìn)行分析對(duì)比，與各部門(mén)協(xié)商修改，再上報(bào)預(yù)算委員會(huì)討論，在對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行審批時(shí)，應(yīng)注重預(yù)算編制內(nèi)容、編制過(guò)程和方法的合理性，目標(biāo)一致，內(nèi)容完整，方法原則正確，既考慮各科室實(shí)際情況又兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)預(yù)算草案進(jìn)行綜合審核，決定是否批準(zhǔn)預(yù)算草案。
5.跟蹤預(yù)算執(zhí)行過(guò)程，實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)控
在預(yù)算指標(biāo)下達(dá)后，就成為全院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行所遵循的基本準(zhǔn)則，在執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)做到有效控制和信息的及時(shí)反饋，保證預(yù)算的符合與預(yù)算的修正。對(duì)專用設(shè)備、一般設(shè)備、物資采購(gòu)和大型工程項(xiàng)目的建設(shè)進(jìn)行嚴(yán)密的審批程序后，嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。預(yù)算管理辦公室應(yīng)當(dāng)每月將各部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行情況通過(guò)醫(yī)院OA內(nèi)部辦公系統(tǒng)反饋給各責(zé)任中心負(fù)責(zé)人，使其能及時(shí)了解預(yù)算進(jìn)度做到事中控制，同時(shí)有季度預(yù)算分析報(bào)告，如遇特殊情況則由開(kāi)支部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，按程序逐級(jí)申報(bào)并經(jīng)院務(wù)會(huì)審議通過(guò)。
6.建立嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整程序
在預(yù)算實(shí)施過(guò)程中，考慮醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中復(fù)雜的內(nèi)外因素，對(duì)預(yù)算的調(diào)整、修正是一種客觀需要。但是，預(yù)算調(diào)整必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的程序，預(yù)算的確定程序是剛性的，調(diào)整程序也是剛性的，只有這樣才能保證預(yù)算管理高度的權(quán)威性。預(yù)算調(diào)整不可以零星分散，必須科學(xué)規(guī)范，如每年10月份召開(kāi)預(yù)算調(diào)整會(huì)議，預(yù)算委員會(huì)根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況和客觀需要作預(yù)算的調(diào)整和修正。如政策變化、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)調(diào)整、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形式及預(yù)算執(zhí)行中價(jià)量超過(guò)原預(yù)算等因素。年度預(yù)算執(zhí)行完畢后，應(yīng)與財(cái)務(wù)決算相一致，保持預(yù)算與會(huì)計(jì)核算的一致性，避免出現(xiàn)預(yù)算與會(huì)計(jì)核算“兩張皮”。
7.進(jìn)行預(yù)算分析與信息反饋
在醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，建立全院信息反饋系統(tǒng)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)控不斷調(diào)整執(zhí)行偏差，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算管理辦公室編制預(yù)算分析報(bào)告，反應(yīng)預(yù)算進(jìn)度，分析預(yù)算偏差，找出原因，及時(shí)反饋各責(zé)任中心和預(yù)算委員會(huì)，作為預(yù)算調(diào)整和下一步?jīng)Q策的依據(jù)。預(yù)算分析也是預(yù)算評(píng)估和績(jī)效考核的重要依據(jù)。此過(guò)程需要注意：（1）統(tǒng)一部門(mén)分類：預(yù)算中部門(mén)分類要與其他業(yè)務(wù)軟件系統(tǒng)統(tǒng)一，部門(mén)間核算數(shù)據(jù)才能有效的參考和分析，成本分?jǐn)?、成本?jì)算分析才能客觀、合理、準(zhǔn)確；（2）統(tǒng)一計(jì)算口徑：預(yù)算涉及的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)采集時(shí)間點(diǎn)要統(tǒng)一，考核辦與財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一對(duì)應(yīng)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果才有可比性。
總之全面預(yù)算管理作為一種企業(yè)管理工具，涉及內(nèi)容廣泛且存在差異，只可借鑒，不可復(fù)制。醫(yī)院管理者只有正確認(rèn)識(shí)和嚴(yán)格實(shí)施全面預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況，才能借此量化醫(yī)院的規(guī)劃和目標(biāo)，明確醫(yī)院各個(gè)責(zé)任部門(mén)及員工的行為標(biāo)準(zhǔn)和努力方向，有效降本增效，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為，促進(jìn)各科室之間的協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升，從而保證醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。
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