德陽市財(cái)政局課題組
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重大疾病保障水平，國(guó)家啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）。德陽市作為全省七個(gè)首批試點(diǎn)市之一，從2013年12月起在全市統(tǒng)一開展大病保險(xiǎn)。從運(yùn)行情況看，大病保險(xiǎn)對(duì)減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步解決“因病致貧、因病返貧”問題發(fā)揮了重要作用，社會(huì)效益明顯。但是，此項(xiàng)制度在推行和實(shí)施過程中也存在一些困難和問題，亟待進(jìn)一步完善。
一、基本情況
根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（川發(fā)改〔2013〕302號(hào)）精神，德陽市政府出臺(tái)了《德陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方案》，通過公開招標(biāo)方式確定中國(guó)人壽德陽分公司為我市大病保險(xiǎn)的承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。市財(cái)政在社保專戶開設(shè)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)專賬，市人壽保險(xiǎn)分公司建立專戶，專賬儲(chǔ)存，專賬支付。市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)計(jì)委）、市人社局、中國(guó)人壽德陽分公司成立了三方監(jiān)督管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和基金的監(jiān)管。
2014年度，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)627927人，政府采購(gòu)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)中標(biāo)金額每人每年20元，籌集保費(fèi)1255.85萬元。截至2014年12月31日，賠付1986.96萬元，占全年保費(fèi)的158.22％；全市新農(nóng)合參保人數(shù)2491509人，政府采購(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保費(fèi)中標(biāo)金額每人每年17元，籌集保費(fèi)4235.57萬元，截至2014年12月31日，賠付3566.38萬元，占全年保費(fèi)的84.2％。
二、工作特點(diǎn)及成效
（一）工作特點(diǎn)
一是大病保險(xiǎn)以全市為統(tǒng)籌單位，實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
二是大病保險(xiǎn)所需資金統(tǒng)一由居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金出資解決，參保個(gè)人不需繳納費(fèi)用?；I資標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保25-28元/人•年，新農(nóng)合為17~20元/人•年，具體金額通過招標(biāo)確定。2014年通過招標(biāo)確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)為20元/人•年，新農(nóng)合17元/人•年。2015年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為24元/人•年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。
三是大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，對(duì)參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的辦法，20000元以內(nèi)按55％賠付，20000至100000元按65％賠付，100000元以上按85％賠付，不設(shè)封頂金額。
四是大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，統(tǒng)一由市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局通過公開招標(biāo)方式確定。大病保險(xiǎn)按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利率，大病保險(xiǎn)承保公司的凈賠付率暫定在95%~100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。建立大病保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)實(shí)際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金，對(duì)實(shí)際賠付率低于中標(biāo)賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實(shí)際賠付率高于100%時(shí)，在100%~110%之間的虧損額由居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金不再分擔(dān)。
?。ǘ┐蟛”ｋU(xiǎn)實(shí)施的成效
從調(diào)研情況結(jié)合大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，由于前期準(zhǔn)備工作充分，測(cè)算基本符合實(shí)際情況，我市大病保險(xiǎn)啟動(dòng)順利，參保人員及時(shí)享受到政策帶來的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在提高參保人員待遇水平，化解災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)方面作用顯著。截至2014年12月31日，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)共有3627人，7267次享受賠付，賠付金額1986.96萬元，人均賠付5478.25元，最高一名病人賠付24.43萬元；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共有7777人，10623次享受賠付，賠付金額3566.38萬元，人均賠付4585.80元，最高一名病人賠付28.79萬元。
三、存在的問題
?。ㄒ唬┲贫戎g不平衡引發(fā)新的矛盾已初步顯現(xiàn)
由于我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市人社局主管、醫(yī)療保險(xiǎn)局經(jīng)辦，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)計(jì)部門主管、新農(nóng)合管理部門經(jīng)辦，不同的主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策上存在差異:如城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療范圍大于新農(nóng)合，新農(nóng)合又?jǐn)U大了大病保險(xiǎn)藥品目錄。如何平衡制度、經(jīng)辦差異，避免引發(fā)新的矛盾，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。
（二）大病保險(xiǎn)籌資渠道單一，難以長(zhǎng)期支撐大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行
大病保險(xiǎn)制度從屬性看并非純粹的全民免費(fèi)醫(yī)療，在本質(zhì)上仍屬于保險(xiǎn)范疇，其核心職能仍然是風(fēng)險(xiǎn)分散、損失補(bǔ)償，需要政府、社會(huì)、個(gè)人都承擔(dān)各自的責(zé)任。目前大病保險(xiǎn)單純依靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余，籌資渠道單一，同時(shí)由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合各地結(jié)余有差異，單一籌資渠道難以長(zhǎng)期支撐大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行。
?。ㄈ┍Ｕ戏秶€有待擴(kuò)大
隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，過去的一些“不治之癥”已有了新的治療手段、藥物，一些醫(yī)療技術(shù)通過多年臨床實(shí)踐已經(jīng)成熟。目前我市按省六部門意見，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)范圍仍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限定，一些挽救生命或恢復(fù)功能必需的診療項(xiàng)目——如肝移植、心臟移植、人工肝、人工耳蝸植入仍未納入大病保險(xiǎn)保障范圍，一些治療罕見病的必需用藥和首選用藥也未納入大病保險(xiǎn)保障范圍。個(gè)別病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍十分嚴(yán)重，如某病人因肝硬化失代償住院治療，發(fā)生費(fèi)用28.35萬元，除基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)外，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍達(dá)到14.81萬元。如何解決基金承受能力和擴(kuò)大保障范圍之間的矛盾是大病保險(xiǎn)工作今后應(yīng)重點(diǎn)思考的問題。
?。ㄋ模]有充分考慮個(gè)人負(fù)擔(dān)能力的差異
我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例的設(shè)置，是在反復(fù)測(cè)算并參考我市城鄉(xiāng)居民年可支配收入、基金承受能力確定的，也是基本符合我市實(shí)際情況的。但在實(shí)踐中，劃定統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)而不充分考慮參保人員承受能力的差異，會(huì)造成經(jīng)濟(jì)承受能力較低的人群基本無法享受大病保險(xiǎn)，而部分經(jīng)濟(jì)承受能力強(qiáng)的人群又存在在大病保險(xiǎn)政策實(shí)施刺激下過度醫(yī)療的現(xiàn)象。如何使大病保險(xiǎn)更多傾向低收入人群，更好地發(fā)揮大病保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性和基金效能，同時(shí)又能防范過度醫(yī)療，是下一步應(yīng)研究的問題。
?。ㄎ澹┐蟛”ｋU(xiǎn)長(zhǎng)期健康運(yùn)行存在隱患
大病保險(xiǎn)制度具有公益屬性，制度對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利進(jìn)行了限制，大病保險(xiǎn)盈虧后調(diào)節(jié)單向情況明顯，即商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的超支風(fēng)險(xiǎn)明顯大于盈利預(yù)期。加之大病保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)沒有長(zhǎng)期成熟的實(shí)踐可供借鑒，由于前期數(shù)據(jù)不完整和政策不確定，對(duì)大病保險(xiǎn)所需費(fèi)用的測(cè)算存在一定的不準(zhǔn)確性。而在政府采購(gòu)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司為爭(zhēng)取中標(biāo)，占領(lǐng)市場(chǎng)，采取低價(jià)投標(biāo)的策略，中標(biāo)價(jià)格脫離測(cè)算結(jié)果；在實(shí)際運(yùn)行中，則以虧損巨大為由，要求調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，不利于招投標(biāo)的嚴(yán)肅性和公平性。長(zhǎng)此以往，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的積極性難以維持，為大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期健康運(yùn)行留下隱患。如我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)2014年運(yùn)行結(jié)束后保險(xiǎn)公司虧損達(dá)731.11萬元，為確保大病保險(xiǎn)工作的可持續(xù)性，2015年我市重新調(diào)整了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
四、相關(guān)建議
?。ㄒ唬┍M快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作整合，為統(tǒng)一政策奠定基礎(chǔ)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作整合是我市大病保險(xiǎn)政策統(tǒng)一的基礎(chǔ)，只有政策統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一，才可能完全消除制度政策之間不平衡引發(fā)的矛盾，才能使為廣大群眾辦的“好事”得到群眾好評(píng)。
?。ǘ﹦?chuàng)新大病保險(xiǎn)多渠道籌資模式
由于大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性，應(yīng)逐步明確政府、社會(huì)、個(gè)人各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。為了實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，除了城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金結(jié)余外，我們有必要探索社會(huì)化、多渠道的大病保險(xiǎn)籌資模式。大病保險(xiǎn)既需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐，也需要政府提供長(zhǎng)效、穩(wěn)定、預(yù)算性的財(cái)政投入，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充社會(huì)組織和企業(yè)的慈善資助，個(gè)人也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，個(gè)人可根據(jù)收入情況適當(dāng)繳費(fèi)，并通過低保、醫(yī)療救助等制度適當(dāng)減免低收入人群的繳費(fèi)。
?。ㄈ┲鸩綌U(kuò)大大病保險(xiǎn)的保障范圍
根據(jù)《德陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方案》，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)包含三個(gè)主要組成部分：一是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，二是經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門核定結(jié)算價(jià)格的按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，三是符合省市規(guī)定的重大疾病病種和藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用。其中第三部分就是為大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)大于“三個(gè)目錄”預(yù)留的政策空間。我市可探索根據(jù)大病保險(xiǎn)承受能力，逐步將一些挽救生命或恢復(fù)功能所必需的診療項(xiàng)目以及一些治療罕見病的必需用藥或首選用藥納入大病保險(xiǎn)保障范圍，化解個(gè)別病人災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)
在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)監(jiān)管責(zé)任，在大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，必然刺激過度醫(yī)療需求，加大大病保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司在人員、技術(shù)力量方面的優(yōu)勢(shì)，整合力量加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，遏制過度醫(yī)療需求，這也是國(guó)家決定大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的重要原因。
?。ㄎ澹┻m時(shí)啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)
我市城鎮(zhèn)職工參保人員目前已由統(tǒng)籌基金出資購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基本得到化解。目前在大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”一致（城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工一致）的情況下，矛盾尚不突出，但隨著今后逐步提高大病保險(xiǎn)待遇水平，在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)目錄超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”后，職工與居民之間政策不平衡的矛盾將無可避免的出現(xiàn)，且經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)局測(cè)算，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群中，仍有3％左右的住院人群年醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過20000元，部分患有重特大疾病又需要長(zhǎng)期治療的參保人員，由于基本喪失勞動(dòng)能力，工資性收入難以承擔(dān)長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)壓力，造成個(gè)人甚至家庭陷入困境。
?。┡涮拙C合性政策
目前我市大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助由不同部門或社會(huì)團(tuán)體管理，沒有形成合力。一方面由于救助措施滯后，可能造成個(gè)別低收入?yún)⒈Ｈ藛T因經(jīng)濟(jì)壓力棄醫(yī)，另一方面也可能發(fā)生重復(fù)享受情況，刺激過度醫(yī)療。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門，發(fā)揮各項(xiàng)制度合力，研究政策適當(dāng)向弱勢(shì)群體傾斜，由此減少病人因經(jīng)濟(jì)壓力棄醫(yī)的情況發(fā)生。
【課 題 組 組 長(zhǎng)：劉龍春
課題組副組長(zhǎng)：杜習(xí)瑛
課題組成 員：張輝林 劉 斌 許香軍（執(zhí)筆） 楊振華
