楊燕綏
一、社會(huì)服務(wù)PPP背景
從進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)間表來(lái)看，我國(guó)老齡化速度非?？?。我們不是世界上最老的國(guó)家，但卻是老齡化速度最快、程度最深的國(guó)家，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求來(lái)得最快，卻準(zhǔn)備不足。
聯(lián)合國(guó)已達(dá)成共識(shí)，按照平均壽命減去養(yǎng)老金者的預(yù)期余壽得出老人年齡。根據(jù)老年人口占總?cè)丝诘谋戎?，劃分老齡社會(huì)的進(jìn)度，分為進(jìn)入、深度、超級(jí)三個(gè)階段。統(tǒng)計(jì)分析2010年之前全球各國(guó)人口老齡化趨勢(shì)可以發(fā)現(xiàn)，美國(guó)從進(jìn)入老齡社會(huì)到深度老齡社會(huì)用了65年。這是因?yàn)槊绹?guó)有8類簽證引進(jìn)高端人才和低端勞動(dòng)人口，從而贏得了有備而老的準(zhǔn)備期。而中國(guó)從“進(jìn)入”到“超級(jí)”幾乎發(fā)生在40年之內(nèi)。今年，習(xí)主席講到，我們要及時(shí)地、科學(xué)地、綜合地應(yīng)對(duì)老齡化，黨中央國(guó)務(wù)院已經(jīng)把人口結(jié)構(gòu)問(wèn)題納入宏觀經(jīng)濟(jì)考慮。
老齡化說(shuō)明一個(gè)國(guó)家社會(huì)穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，公民壽命不斷延長(zhǎng)。農(nóng)業(yè)革命解決吃飽飯問(wèn)題，平均壽命是40~50歲。工業(yè)革命解決發(fā)展問(wèn)題，平均壽命可達(dá)70~80歲。當(dāng)人均GDP超過(guò)5千美金，人民開始為健康支出，標(biāo)志著社會(huì)開始進(jìn)入健康產(chǎn)業(yè)即第三財(cái)富波時(shí)代。健康生命科學(xué)用基因排序技術(shù)支持精準(zhǔn)醫(yī)療，可以告訴人們一種藥，在人的身上使用有效性是多少。由于我們醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)不對(duì)接，采集的數(shù)據(jù)每天都在流失，導(dǎo)致現(xiàn)在還是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療。生命科學(xué)支持的健康產(chǎn)業(yè)，比工業(yè)革命更注重對(duì)人生命的尊重和有效的保護(hù)。
與人口老齡化相伴隨的銀色經(jīng)濟(jì)要按照人口老齡化的需求和條件來(lái)組織生產(chǎn)、分配、流通、消費(fèi)等活動(dòng)，由此形成供求關(guān)系。相應(yīng)的，發(fā)展觀和經(jīng)濟(jì)社會(huì)常態(tài)也有質(zhì)的變化。健康產(chǎn)業(yè)革命追求技術(shù)進(jìn)步和人文進(jìn)步的并重，這時(shí)候人們追求的不僅是GDP的總量，還要追求人均GDP的福利相關(guān)性，而福利相關(guān)性反過(guò)來(lái)決定的是有效需求購(gòu)買力。供給側(cè)改革的核心是破解有效需求不足的難題，它主要反映在兩個(gè)方面，一是有錢買不到好東西，二是低收入的人，特別是老人沒有錢，或者他們資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理，或者保障不足，不敢花錢，這也是造成有效需求不足的重要原因。
教育改革和技術(shù)創(chuàng)新對(duì)國(guó)人很重要。我們是未備而老，沒有完成工業(yè)革命即老齡化了，需要三步并作一步走，進(jìn)入大健康產(chǎn)業(yè)革命，黨中央抓住了“互聯(lián)網(wǎng)+”的機(jī)會(huì)。要從教育改革做起，珍視孩子的創(chuàng)造天性，培養(yǎng)青年一代奮斗合作的精神，以良好的身心狀態(tài)適應(yīng)這個(gè)社會(huì)。
要以社會(huì)參與和政府主導(dǎo)相結(jié)合的形式推動(dòng)社會(huì)發(fā)展，就需要政府、企業(yè)、社會(huì)、家庭聯(lián)系起來(lái)，利用資源實(shí)現(xiàn)管理效益的最大化。中國(guó)亟待引入社會(huì)企業(yè)的概念和制度，否則公立醫(yī)院改革難以推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)也找不到合適的組織類型。此外家庭的生育要和國(guó)家人口規(guī)劃相匹配，在尊重家庭生育觀念要和國(guó)家地方人口規(guī)劃之間找匹配度，這才是全面科學(xué)的計(jì)劃生育。
最后一個(gè)問(wèn)題是養(yǎng)兒防老社會(huì)文化的變化。貝克爾的人力資本理論告訴我們?nèi)魏我粋€(gè)年齡段都可以計(jì)算出你一生的人力資本。個(gè)人財(cái)務(wù)生命周期告訴我們每個(gè)人都會(huì)有低收入、高支出時(shí)期，就是養(yǎng)孩子買房子，然后進(jìn)入財(cái)富自由拐點(diǎn)，有一個(gè)結(jié)余期，然后再安全養(yǎng)老，這樣的財(cái)富生命周期，無(wú)論我們個(gè)人職業(yè)生涯設(shè)計(jì)，還是國(guó)家的社會(huì)保障政策都要尊重微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)，按照個(gè)人財(cái)富生命周期來(lái)進(jìn)行安排。這個(gè)基礎(chǔ)上家庭、社會(huì)、養(yǎng)老共融。養(yǎng)兒防老的文化不過(guò)時(shí)，但是方法變了，孩子不可能全面供養(yǎng)老人，家庭養(yǎng)老不足的部分需要社會(huì)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式補(bǔ)充。
中國(guó)人都在擔(dān)憂未富先老，為了把未富先老從定量到定性做一個(gè)描述，近年我們開展了指數(shù)研究。所謂指數(shù)發(fā)展報(bào)告不是財(cái)務(wù)分析報(bào)告，而是說(shuō)從未來(lái)的目標(biāo)倒過(guò)來(lái)看，用標(biāo)桿管理的方法看我們今天走到哪里，這是公共管理非?；镜姆椒ā０凑者@個(gè)方法我們做了中國(guó)老齡社會(huì)和養(yǎng)老保障發(fā)展報(bào)告，報(bào)告產(chǎn)生了銀色經(jīng)濟(jì)指數(shù)、養(yǎng)老金指數(shù)、醫(yī)療保障指數(shù)和養(yǎng)老服務(wù)指數(shù)。其中下降最快的就是銀色經(jīng)濟(jì)老齡化的指數(shù)，我們從三個(gè)緯度來(lái)研究這個(gè)問(wèn)題。老齡化的深度和緯度，顯然是速度快、準(zhǔn)備不足。老年人口的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)，這個(gè)指數(shù)一開始就非常低，我們從1990年到2040年50年里，從“年輕”的國(guó)家，到“進(jìn)入”、“深度”、“超級(jí)”，我們連續(xù)跨了四步。歐洲國(guó)家從40年，從進(jìn)入到深入，只跨了一步。政府出臺(tái)的很多政策都在鼓勵(lì)人們提前退休，所以我國(guó)大齡人口參與率不足，養(yǎng)老金結(jié)構(gòu)出了問(wèn)題，老年人的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)就不好。
老年人資產(chǎn)結(jié)構(gòu)是從轉(zhuǎn)移支付、個(gè)人勞動(dòng)經(jīng)營(yíng)收入、財(cái)產(chǎn)性收入和資本利得三個(gè)方面來(lái)衡量的。美國(guó)老年人的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)最好，各自占三分之一，而中國(guó)目前只有2%的老人有養(yǎng)老財(cái)富，其他49%都要靠家庭，所以老年人資產(chǎn)結(jié)構(gòu)還是比較差的。老年人的消費(fèi)，用一年的數(shù)據(jù)看平均花了多少錢，然后再看0歲到90歲誰(shuí)在花錢。2010年人口普查數(shù)據(jù)告訴我們，12、13歲的孩子掀起了第一個(gè)高峰，30到35歲的年輕人掀起第二個(gè)高峰。我國(guó)的勞動(dòng)人口缺乏投資渠道，而習(xí)慣為子女教育和結(jié)婚成家儲(chǔ)蓄。70歲以后的老年人消費(fèi)能力一路下滑，最后90歲幾乎滑到平均消費(fèi)不足2千元，但在90歲以上又突然消費(fèi)了，出現(xiàn)第三個(gè)高峰，顯然這就是重癥監(jiān)護(hù)室和墓地安葬的花費(fèi)，從前厚養(yǎng)薄葬的中國(guó)文化到今天已經(jīng)變成薄養(yǎng)厚葬。如果我們有些公共政策再不改變的話，這樣下去就會(huì)是無(wú)備而老。因此要通過(guò)定量定性的方法每年評(píng)價(jià)看哪些地方改善了，哪些地方更糟糕了，這樣才能具體應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題。總之，面對(duì)這樣一個(gè)老齡化速度快、需求快、準(zhǔn)備又不足的情況，引入PPP其實(shí)是非常重要的問(wèn)題，尤其中國(guó)地方上結(jié)束了土地財(cái)政，更需要有一個(gè)更健康的財(cái)務(wù)方式，一個(gè)機(jī)制性的改變。
政府公共服務(wù)能力建設(shè)的PPP理論模型，要看清楚公共服務(wù)的需求，并承認(rèn)政府在財(cái)務(wù)、人力、激勵(lì)性和專業(yè)性上是有限的，怎么用有限的資金提供更多更好的服務(wù)，只有走良性治理的道路，要求政府學(xué)會(huì)和社會(huì)握手，遵循契約精神。社會(huì)服務(wù)PPP首先看政府信用。在中國(guó)要政府學(xué)會(huì)和社會(huì)握手比較難，但是這個(gè)課必須補(bǔ)，如果不“補(bǔ)課”，未富先老的局面就無(wú)法解決，中國(guó)就無(wú)法進(jìn)入銀色經(jīng)濟(jì)的健康狀態(tài)。
政府要學(xué)會(huì)進(jìn)市場(chǎng)散步，政府要知道誰(shuí)是合作伙伴，要積極保護(hù)、識(shí)別合作伙伴，還需要構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。學(xué)會(huì)市場(chǎng)化的運(yùn)作不難，“散步”都比較難，“散步”要求首先要懂市場(chǎng)，其二不能搞腐敗，兩件事都很不容易，這樣才形成政府能提高公共服務(wù)供給和公共服務(wù)治理的能力，才可以實(shí)現(xiàn)購(gòu)買服務(wù)和項(xiàng)目外包。以英國(guó)模式為例，部分公共服務(wù)是不可以私營(yíng)化的，PPP主要指的是聯(lián)合共建和購(gòu)買服務(wù)，另一類主要是有關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施的特許經(jīng)營(yíng)，而社會(huì)服務(wù)PPP只能通過(guò)購(gòu)買服務(wù)實(shí)現(xiàn)。
二、社會(huì)服務(wù)PPP綜述
社會(huì)服務(wù)的問(wèn)題主要是指教育、醫(yī)療、養(yǎng)老，這些服務(wù)是所有人在成長(zhǎng)和衰老過(guò)程中都需要的服務(wù)。社會(huì)服務(wù)的供給必須堅(jiān)持“一個(gè)加法和兩個(gè)減法”原則。加法即提高人力資本和補(bǔ)償；減法即去寄生文化和政府稅負(fù)。如果違背這個(gè)規(guī)律就沒有人來(lái)提供教育、醫(yī)療和養(yǎng)老等人力成本很高的知識(shí)型服務(wù)了。
社會(huì)化服務(wù)PPP不僅是融資問(wèn)題，更是治理問(wèn)題。在社會(huì)服務(wù)的合同里，從短名單選擇優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)是一個(gè)難題，特別是我國(guó)的第三方機(jī)構(gòu)還不夠發(fā)達(dá)，現(xiàn)在更需要好好培養(yǎng)。鑒于醫(yī)療和教育機(jī)構(gòu)的合作期限相對(duì)基礎(chǔ)建設(shè)而言更長(zhǎng)，那么公共甲方就是政府的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，即具體行政相對(duì)人，而非各部委的行為機(jī)構(gòu)（抽象行為人）。要做好社會(huì)化服務(wù)PPP這件事，下一步就必須做好執(zhí)行機(jī)構(gòu)的法律定性和信息整合。工作的核心內(nèi)容涉及融資、產(chǎn)權(quán)、責(zé)任、成本收回期、微利成、果評(píng)估及其退出，還有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。
三、醫(yī)療服務(wù)PPP模式
公共醫(yī)療是指基本醫(yī)療服務(wù)，我國(guó)的基本醫(yī)療服務(wù)由財(cái)政、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ速I單。目前社會(huì)資本參與基本醫(yī)療服務(wù)有三個(gè)渠道：一是直接參與基本醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)辦符合定點(diǎn)條件的股份制民營(yíng)醫(yī)院，進(jìn)入醫(yī)保協(xié)議單位直接提供醫(yī)療服務(wù)，而且價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和公立醫(yī)院一樣；二是與公立醫(yī)院一同提供醫(yī)療基本服務(wù)，但是不能做股東，只能滿足成本和收入的需求；三是參與醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品監(jiān)管。事實(shí)上政府在這方面也需要找合作伙伴，智能審核現(xiàn)在已經(jīng)在我國(guó)200個(gè)城市上線，所有這些城市的藥費(fèi)都下降了。醫(yī)生可以在系統(tǒng)里踏踏實(shí)實(shí)開處方，結(jié)果是藥費(fèi)合理了，醫(yī)保結(jié)余了，醫(yī)患關(guān)系也變得好了。
四、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP模式
醫(yī)養(yǎng)服務(wù)PPP模式有兩大原則，即堅(jiān)持10年之內(nèi)回收投資和年利潤(rùn)率控制在10%之內(nèi)。四大要素是指土地及環(huán)境地租要合算；房產(chǎn)和硬件設(shè)施的房租要合算。服務(wù)分為兩部分，一部分是指日常生活服務(wù)（家政），另一部分是醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。由于很多養(yǎng)老服務(wù)只能滿足基本的吃飯睡覺，而這些通過(guò)居家養(yǎng)老就能實(shí)現(xiàn)，一旦離家養(yǎng)老就會(huì)需要五種服務(wù)。我們把這兩大原則，四大要素，五種類型，按照有效需求的原則定義為購(gòu)買力。
（本文系清華大學(xué)教授楊燕綏在全國(guó)醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域PPP改革研討會(huì)的發(fā)言，源自財(cái)政部PPP中心微信公眾號(hào)，有刪改）
