伴隨著醫(yī)改的不斷深化，建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度顯得愈發(fā)重要。
日前，國務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（下稱《改革規(guī)劃》），其中明確的一個主要任務(wù)就是建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，具體包括：建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度、成本核算制度、財務(wù)報告制度、總會計師制度、第三方審計制度和信息公開制度。
眼下，大家對這些制度都不陌生，但是，真正吃透這些制度并真正制定和實施的醫(yī)院寥寥無幾。
總會計師制度亟須完善
“上述6項制度都需要完善，但重點還是總會計師制度，其它5項制度的推進，需要‘人’去落實落地?？梢哉f，總會計師制度是上述制度的‘中樞’?！崩ッ麽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院總會計師蘇紅說。
2010年，財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文要求醫(yī)院設(shè)立總會計師。此后，不少醫(yī)院陸續(xù)設(shè)立總會計師，或通過提拔本單位的原財務(wù)處處長擔任，或通過公開招聘的方式在省內(nèi)選拔。
記者了解到，雖然不少醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立總會計師，仍有部分公立醫(yī)院沒有付諸行動。國務(wù)院在1990年發(fā)布的《總會計師條例》明確，總會計師是單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員，協(xié)助單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)人工作，直接對單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)人負責。凡設(shè)立總會計師的單位，在單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員中，不設(shè)與總會計師職權(quán)重疊的副職。但事實上，在已經(jīng)設(shè)置總會計師崗位的公立醫(yī)院中，未按規(guī)定設(shè)立總會計師、總會計師不按單位的行政副職進行配備、總會計師進不了“班子”、進了“班子”但不分管財務(wù)或者由非財會專業(yè)人員擔任總會計師等情況屢見不鮮。
總會計師制度對于公立醫(yī)院的發(fā)展到底有多重要呢？業(yè)內(nèi)人士一致認為，在醫(yī)改不斷深化的大背景下，醫(yī)院設(shè)立總會計師，對于提高醫(yī)院的市場競爭力，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益都有著非常重要的意義。
北京兒童醫(yī)院財務(wù)處處長杜敬毅告訴記者，隨著醫(yī)改推進，醫(yī)院的經(jīng)營管理環(huán)境發(fā)生了很大的變化，對于醫(yī)院的管理體制和部門設(shè)置都提出了全新改革要求。
“總會計師制度是財務(wù)管理制度中的重要組成部分。總會計師屬于高級財務(wù)管理人才，可以從宏觀上對于醫(yī)院的財務(wù)戰(zhàn)略、會計工作以及其他經(jīng)濟活動進行很好的管理和組織，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的財會人員做好成本管理、預(yù)算管理、會計核算等工作?！? 杜敬毅說。
杜敬毅深感在新醫(yī)改下，醫(yī)院從粗放型的經(jīng)濟管理模式逐漸向精細化管理模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院設(shè)立總會計師成為必然。通過實行總會計師制度，可以強化全面預(yù)算管理、加強成本核算管控、加強內(nèi)部控制建設(shè)和風(fēng)險管理等，最終確保醫(yī)院運營目標和管理目標的實現(xiàn)。
但現(xiàn)實很“骨感”。雖然總會計師制度是上述6項制度中的重點，但是，它被認為是其中最為薄弱的一項。
蘇紅認為，公立醫(yī)院對總會計師制度“說得多落實得少”，這一制度推行了多年，并沒有得到應(yīng)有的重視。很多醫(yī)院并沒有按規(guī)定設(shè)立總會計師，導(dǎo)致財務(wù)在醫(yī)院的話語權(quán)不夠，部門之間的工作協(xié)調(diào)十分困難，也在較大程度上影響了全面預(yù)算管理、成本管理、績效管理等工作的落實。
究其原因有很多，其中一個重要方面是編制問題。不過，也有的公立醫(yī)院沒有在編制問題上等待，而是采取減少一個副院長職位的方法來解決這個問題，然而，這樣做的醫(yī)院卻為數(shù)不多。
一位業(yè)內(nèi)人士表示，說到底，還是因為很多公立醫(yī)院沒有認識到健全總會計師制度的重要性，導(dǎo)致沒有積極主動地推進這項制度。
受訪者均表示，《改革規(guī)劃》是一個良好的契機，公立醫(yī)院應(yīng)趁此機會建立健全總會計師制度，把醫(yī)院發(fā)展推向一個新高度。
蘇紅建議，為了切實推動落實總會計師制度，應(yīng)將是否設(shè)立總會計師列入對醫(yī)院或院長的考核。
應(yīng)找準完善制度的關(guān)鍵點
除總會計師制度外，關(guān)于醫(yī)院全面預(yù)算管理制度、成本核算制度、財務(wù)報告制度、第三方審計制度和信息公開制度等，很多公立醫(yī)院都在著手研究、完善、推行、實施。但是，這5項制度都做得很好的公立醫(yī)院并不多。其中，全面預(yù)算管理制度和成本核算制度尤其需要加以完善。
全面預(yù)算管理制度和成本核算制度到底可以發(fā)揮哪些作用？哪些環(huán)節(jié)比較薄弱？應(yīng)該從哪些方面加以完善？在業(yè)內(nèi)人士眼中，這些都是值得關(guān)注和思考的問題。
預(yù)算管理是醫(yī)院管理的主線，抓住這條主線才能促進醫(yī)院的管理，全面提升醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院以前的預(yù)算管理以財務(wù)預(yù)算為主，也就是填報數(shù)據(jù)，而填報依據(jù)往往不足，也不準確。實行全面預(yù)算管理制度，可以強化預(yù)算約束，可以增強醫(yī)院對總體醫(yī)療服務(wù)活動的調(diào)控能力，做到確定目標、事前謀劃，控制不合理的支出，提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平及市場競爭力。全 面預(yù)算管理制度被認為既是決策的具體化，又是控制經(jīng)營活動的依據(jù)，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中起著重要的戰(zhàn)略指導(dǎo)作用。
因此，全面預(yù)算管理制度成了公立醫(yī)院財務(wù)人員口中一個熱度很高的詞。
蘇紅認為，通過全面預(yù)算管理，讓醫(yī)院從上到下都要提前參與規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展，并通過預(yù)算考核實現(xiàn)年初既定的管理目標。這樣，醫(yī)院的管理更加具有前瞻性，目標管理、績效考核、質(zhì)量管理、醫(yī)療教學(xué)科研的全面協(xié)調(diào)發(fā)展都可以通過全面預(yù)算管理得到較好的重視與落實。她建議，醫(yī)院應(yīng)將全面預(yù)算管理的評價結(jié)果與財政補助掛鉤。
杜敬毅表示，醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，要全面、正確理解公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的真諦，建立健全全面預(yù)算管理的組織機構(gòu)和考評體系，完善制度，明確職責，強化全面預(yù)算的剛性約束，優(yōu)化編制流程，并強化執(zhí)行過程監(jiān)督。
另外，業(yè)內(nèi)人士認為成本核算制度也急需完善。
記者了解到，在公立醫(yī)院中，全成本核算的基礎(chǔ)要比全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)好。
因為加強成本控制，規(guī)范支出和結(jié)余管理，不僅有利于反映醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動的消耗情況，強化成本控制意識，杜絕浪費，充分發(fā)揮經(jīng)營資金的使用效益，而且有利于確定醫(yī)療耗費的補償標準。
“但是，目前全成本核算的質(zhì)量不佳，主要表現(xiàn)為醫(yī)院在需要用成本數(shù)據(jù)來進行分析或管理時，可能自己都不敢相信自己的數(shù)據(jù)?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士反映。
蘇紅告訴記者，成本核算單元數(shù)據(jù)歸集與分攤可能是影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的主要原因，而這個問題涉及多個業(yè)務(wù)部門，財務(wù)想要做細也很難。這也揭示出另外一個問題，就是財務(wù)與業(yè)務(wù)的支持與融合在部分醫(yī)院做得并不是太好?！叭绻杀竞怂阒贫饶軌虻玫接行鋵?，那么，醫(yī)院與科室的經(jīng)濟管理才會更加精細，控制成本才有方向。當然，這也為醫(yī)療服務(wù)定價、病種的費用控制提供了可能。”對于成本管理，杜敬毅認為，為保證成本核算工作的順利進行，醫(yī)院應(yīng)建立一個有序的成本核算組織，從核算中心、職能科室到班組都應(yīng)配備專職或兼職的全成本核算員，形成一個從上到下、從領(lǐng)導(dǎo)到職工、從行政后勤到臨床醫(yī)技部門，全院相互配合的全成本核算體系。要做好成本核算的基礎(chǔ)工作，規(guī)范運作流程，針對成本管理基礎(chǔ)工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實頑癥，應(yīng)盡快實現(xiàn)信息資源共享性、正確性、實用性，建立信息數(shù)據(jù)下成本體系及反饋通報制。此外，還要充分應(yīng)用計算機管理系統(tǒng)，力爭做到事前預(yù)測，事中控制，事后評價，從而掌握工作上的主動權(quán)。
