■李建軍 常小婉 萬(wàn)勝凱/文
新時(shí)代、新醫(yī)改，向現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與管理提出了新要求、新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院急需轉(zhuǎn)變管理理念和發(fā)展模式,從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵質(zhì)量、從收入管理向成本精細(xì)化管控轉(zhuǎn)變，激活現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力， 持續(xù)提升醫(yī)院服務(wù)能力和效率。河南省人民醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，創(chuàng)新醫(yī)院管理手段，在省內(nèi)率先引入疾病診斷相關(guān)分組（DRG）管理工具，應(yīng)用于績(jī)效評(píng)價(jià)、提升效率效能、控制醫(yī)藥費(fèi)用等方面，取得了良好效果。
國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀
DRG 主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)保付費(fèi)管理，目前在美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞等世界上40 多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)DRG 版本有多種，其基本思想和分組原則大體相同，區(qū)別主要在于病種權(quán)重的測(cè)算方法及臨床適用性問(wèn)題。
在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方面，2008 年，北京市衛(wèi)生局基于BJ-DRG 分組方案，應(yīng)用住院病案首頁(yè)信息，對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院的服務(wù)范圍、技術(shù)水平、服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定量評(píng)價(jià)和行業(yè)發(fā)布，這是國(guó)內(nèi)最早應(yīng)用DRG 工具系統(tǒng)性開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)的案例。2012 年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主導(dǎo)研發(fā)上海版DRG，并基于此對(duì)上海市三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)與考核。隨后，浙江、云南、江西、新疆等地衛(wèi)生主管部門(mén)建立區(qū)域性DRG 的運(yùn)行管理平臺(tái)，在省域內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)。2015 年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局在北京方案基礎(chǔ)上，推出CN-DRG分組方案，并指定北京市公共衛(wèi) 生信息中心作為國(guó)家DRG 質(zhì)控中心，牽頭
引入管理工具
創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理
措施。對(duì)重點(diǎn)DRG 病種的次均費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和控制。進(jìn)行DRG 病種層面的
了工作經(jīng)驗(yàn)，也取得了一定成效，但缺少省域內(nèi)同業(yè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一評(píng)價(jià)。
管理會(huì)計(jì)的價(jià) 值 創(chuàng) 造 從何而來(lái)？
管理會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)管理的理論體系都是在吸收相關(guān)學(xué)科的有關(guān)理論和方法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善起來(lái)的， 二者發(fā)展至今，其不同點(diǎn)也逐漸明顯， 最根本的區(qū)別是：管理會(huì)計(jì)是有關(guān)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的信息系統(tǒng)，考慮的重點(diǎn)是資金如何高效地物化，還考慮物化后的資源在經(jīng)營(yíng)管理中如何以效率進(jìn)行配置。
公眾利益的捍衛(wèi)者
在2014 年世界會(huì)計(jì)師大會(huì)上，來(lái)自全球的業(yè)界代表對(duì)于管理會(huì)計(jì)師的角色和重要性表示關(guān)注，提出了管理會(huì)計(jì)師資格能力框架。該框架作為衡量管理會(huì)計(jì)師勝任能力的標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)際上已經(jīng)得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可。
該框架包括構(gòu)成勝任能力的4 個(gè)主要要素：技術(shù)技能、商業(yè)技能、人際技能和管理技能。這4 個(gè)技能是按照管
理會(huì)計(jì)師的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估4 個(gè)不同階段在管理工作上的技能需要，包括初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)和專(zhuān)家級(jí)管理會(huì)計(jì)師。
說(shuō)到管理會(huì)計(jì)師的作用，就不得不提及其對(duì)公眾所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。保護(hù)公眾利益，意味著職業(yè)會(huì)計(jì)師必須讓公眾相信，他們能夠提供公共價(jià)值。會(huì)計(jì)師行業(yè)已延伸至諸多社會(huì)領(lǐng)域乃至全球資本市場(chǎng)。從根本上講，公眾對(duì)管理會(huì)計(jì)師所提供的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的信任和信心，就構(gòu)成公眾信任
15個(gè)省區(qū)市開(kāi)展協(xié)作推廣工作。
在醫(yī)保支付方面，北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6 家三甲醫(yī)院于2011 年8 月對(duì) 108 個(gè)病組實(shí)施按 DRG 付費(fèi)試點(diǎn)； 隨后，北京市又相繼在平谷區(qū)、懷柔區(qū)啟動(dòng)新農(nóng)合 DRG 付費(fèi)試點(diǎn)；2017 年，國(guó)家確定福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依
3 個(gè)試點(diǎn)城市，進(jìn)行C-DRG 付費(fèi)試點(diǎn)，并將于2018 年底對(duì)試點(diǎn)效果進(jìn)行評(píng)估。
在醫(yī)院精細(xì)化管理的應(yīng)用
DRG 在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用范圍及功能在逐漸拓展。目前，河南省內(nèi)已有河南省人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、漯河市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院上線(xiàn)DRG 管理信息系統(tǒng)。河南省人民醫(yī)院于2016 年7 月上線(xiàn)“DRG 住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)與分析系統(tǒng)”，在完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，開(kāi)展了醫(yī)生或病種績(jī)效評(píng)價(jià)與考核、科學(xué)控制醫(yī)藥費(fèi)用、調(diào)整學(xué)科及病種結(jié)構(gòu)等工作。
一是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和功能定位，將病例組合指數(shù)(CMI) 值、時(shí)間消耗指數(shù)納入臨床醫(yī)師績(jī)效考核體系，進(jìn)行季度考核，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；在臨床醫(yī)師職稱(chēng)晉升或聘任時(shí)，將
CMI 值納入業(yè)務(wù)能力考核指標(biāo)；基于DRG 病組對(duì)各專(zhuān)業(yè)學(xué)科的平均住院日進(jìn)行精準(zhǔn)考核評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)CMI 值的考核，激勵(lì)醫(yī)師提高疑難復(fù)雜病例的收治比例；通過(guò)對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)、核心DRG 病種平均住院日的考核，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。
二是監(jiān)測(cè)和控制醫(yī)藥費(fèi)用?；?br />
DRG 從 3 個(gè)方面控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用： 在費(fèi)率不變的情況下，次均費(fèi)用的增幅應(yīng)與CMI 值的增幅基本一致。將次均費(fèi)用的合理增幅量化，允許次均費(fèi)用合理增長(zhǎng)。次均費(fèi)用增幅大于 CMI 值增幅的， 視為醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。對(duì)不合理增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用要重點(diǎn)監(jiān)控,并采取針對(duì)性費(fèi)用構(gòu)成監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)每個(gè)DRG 病組的藥占比、材占比、基藥比等，使控費(fèi)工作對(duì)癥下藥。
三是調(diào)整學(xué)科及病種結(jié)構(gòu)。根據(jù)波士頓矩陣，繪制各個(gè)學(xué)科“CMI-總權(quán)重”的四象限圖，將學(xué)科分成高難度高產(chǎn)出、高難度低產(chǎn)出、低難度高產(chǎn)出、低難度低產(chǎn)出四大類(lèi)，根據(jù)學(xué)科現(xiàn)狀進(jìn)行分類(lèi)施策。將DRG 相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)估方案。省級(jí)醫(yī)院作為疑難急危重癥的區(qū)域性診療中心，鼓勵(lì)、指導(dǎo)科室調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，控制小病種比例，優(yōu)化小病種診療流程，提高大病種比例。
DRG 在醫(yī)院精細(xì)化管理中應(yīng)用成效明顯。2017 年與 2013 年相比，河南省人民醫(yī)院病種難度持續(xù)提高，CMI 值從0.88提高到0.99；收治病種結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，三四級(jí)手術(shù)比例提高，權(quán)重＞2、權(quán)重＞5 的疑難復(fù)雜病例病例數(shù)、病例比例提高；服務(wù)能力增強(qiáng)，DRG 組數(shù)從 790 組提高到
827 組；時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均明顯下降，控制次均費(fèi)用和平均住院日效果顯著；在產(chǎn)能和效率提高的同時(shí)，醫(yī)療安全得到保障，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率維持在
0.01%的較低水平。
應(yīng)用展望
筆者認(rèn)為，DRG 在醫(yī)院端應(yīng)用積累DRG 在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方面更大優(yōu)勢(shì)是區(qū)域內(nèi)的推廣應(yīng)用。
通過(guò)搭建省級(jí)DRG 運(yùn)行管理平臺(tái)， 可以實(shí)現(xiàn)以下管控目標(biāo)：為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理提供抓手；對(duì)省域內(nèi)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)情況進(jìn)行評(píng)估；為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供依據(jù)；為公立醫(yī)院績(jī)效考核提供手段； 為政府資金撥付提供支持；確立省域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院、各個(gè)學(xué)科的標(biāo)桿值，鼓勵(lì)促進(jìn)對(duì)標(biāo)發(fā)展；對(duì)各級(jí)醫(yī)院的疾病譜及病種結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)分級(jí)診療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；提升河南省醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量和利用效率；以及提供適時(shí)在線(xiàn)的信息數(shù)據(jù)支持。
2017 年11 月，河南省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于成立河南省DRG 質(zhì)量控制與研究中心的通知》。該中心的建立，有力地促進(jìn)了省域內(nèi)疾病編碼等各種標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，促進(jìn)
DRG 分組規(guī)則與權(quán)重體系的本土化工作開(kāi)展，在DRG 區(qū)域績(jī)效管理方面取得突破。同時(shí)，借助省級(jí) DRG 大數(shù)據(jù)，對(duì)
DRG 病種成本進(jìn)行核算，對(duì)DRG 病種費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為制定DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)率測(cè)算奠定基礎(chǔ)，為DRG 收付費(fèi)改革做好準(zhǔn)備。在前期DRG 績(jī)效和病種管理的基礎(chǔ)上，選擇病案數(shù)據(jù)質(zhì)量較好、DRG 指標(biāo)較穩(wěn)定、病種管理較好的醫(yī)院作為
DRG 收付費(fèi)改革的試點(diǎn)。
（作者單位：河南省人民醫(yī)院）
