案例單位：天津市第三中心醫(yī)院
案例作者：李強 李瑞霞 鄭欣之
摘要
天津市第三中心醫(yī)院，建于1957年，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體，以研究治療肝膽疾病為特色的三級甲等綜合性醫(yī)院，是天津市醫(yī)學中心，是天津醫(yī)科大學臨床學院、南開大學附屬醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計，2017年我院日均門診量4260余人，醫(yī)院每日上午高峰時段，病人排長隊掛號繳費現(xiàn)象尤其突出，對門診的醫(yī)療工作秩序，醫(yī)療工作環(huán)境及醫(yī)療工作質(zhì)量都產(chǎn)生了一定的影響。我院于2017年5月5日正式啟動了“智慧醫(yī)院”項目，為患者提供更加便利的門診自助預約、掛號、繳費、報告查詢等服務功能。
“智慧醫(yī)院”項目經(jīng)過前期的總體規(guī)劃，設定了工作目標：便利群眾、鼓勵創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、穩(wěn)步推進、明細全責、規(guī)范運行、強化監(jiān)管、防控風險。經(jīng)過反復協(xié)調(diào)后，制定了相應的工作策略：切實把好安全論證關(guān)、資質(zhì)審核關(guān)、合同簽訂關(guān)，防止盲目上馬，留下隱患。最終訂立了工作流程：嚴格賬戶設置和管理、規(guī)范對賬和結(jié)算管理制度、強化退費管理制度、建立檔案管理制度、完善信息系統(tǒng)管理制度、健全內(nèi)部控制制度。
經(jīng)過近一年來自助支付的的運行來看，自助支付的使用從一定程度上解決了就診排對等候的情況。由于預約采用分時段的取號方式，不在規(guī)定時間內(nèi)無法取號，自助支付改變了人們的就診習慣，讓患者就診變的更加有序，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境也得到了改善，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量也得到了調(diào)高。
一、案例背景介紹
（一）總體背景介紹
隨著人民群眾生活水平的不斷提升，老百姓對醫(yī)療服務的需求也在不斷增加，有限的醫(yī)療資源迅速的達到了飽和狀態(tài)，造成了目前社會中普遍存在的“看病難”的問題。醫(yī)院的各個窗口每天的是排滿了“長龍”：掛號收費窗口排滿了等待掛號和繳費的患者，檢驗窗口排滿了等待取檢驗報告單的患者。
為解決老百姓“看病難”的問題，國務院辦公室、國家衛(wèi)生計生委多次下文，推行公立醫(yī)院改革，全面開展便民惠民服務，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗。
《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求: 公立醫(yī)院應當加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設,推進醫(yī)療信息系統(tǒng)建設與應用，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設，強化信息技術(shù)標準應用和數(shù)據(jù)安全管理，全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃，方便居民預約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結(jié)果、診間付費以及醫(yī)保費用的即時結(jié)算。
《關(guān)于公立醫(yī)院開展非銀行網(wǎng)絡支付業(yè)務的指導意見》要求：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進，公立醫(yī)院應當積極運用信息網(wǎng)絡技術(shù)，探索開展非銀行網(wǎng)絡支付業(yè)務，實行預約診療、提供多種繳費方式，縮短患者繳費時間，減少窗口排隊現(xiàn)象，改善患者就醫(yī)體驗。
（二）案例醫(yī)院情況介紹
天津市第三中心醫(yī)院，建于1957年，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體，以研究治療肝膽疾病為特色的三級甲等綜合性醫(yī)院，是天津市醫(yī)學中心，是天津醫(yī)科大學臨床學院、南開大學附屬醫(yī)院。擁有衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心、天津市人工細胞重點實驗室、天津市呼吸機治療研究中心、天津市臨床營養(yǎng)中心、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程基地、全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、天津市醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐技能培訓中心、美國心臟協(xié)會授權(quán)掛牌的心血管急救培訓中心等。
據(jù)統(tǒng)計，2017年我院日均門診量4260余人，醫(yī)院每日上午高峰時段，病人排長隊掛號繳費現(xiàn)象尤其突出，對門診的醫(yī)療工作秩序，醫(yī)療工作環(huán)境及醫(yī)療工作質(zhì)量都產(chǎn)生了一定的影響。為貫徹執(zhí)行國務院辦公廳、國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)一部署，優(yōu)化我院門診醫(yī)療流程，確保我院有一個更加井然有序的醫(yī)療工作秩序，為了從根本上解決病人等候環(huán)節(jié)多、時間長的就醫(yī)問題，我院與銀行、軟件開發(fā)商等對“智慧醫(yī)院”項目進行調(diào)研分析，進過多次反復的溝通討論，于2017年5月5日正式啟動了“智慧醫(yī)院”項目，為患者提供更加便利的門診自助預約、掛號、繳費、報告查詢等服務功能。
二、總體計劃
（一）工作目標
（1） 便利群眾、鼓勵創(chuàng)新
我院“智慧醫(yī)院”項目以如何讓患者更加方便的進行預約、掛號、繳費、查詢報告為設計理念，輔以物價查詢、院內(nèi)導航、疾病自查等便利患者的功能。目前，絕大多數(shù)使用自助服務的設備主要是多功能自助機，患者通過自助機進行當日掛號、繳費、報告打印及預約掛號等功能。
由于時下微信、支付寶的用戶較為廣泛，為更好的為患者提供便利的自助掛號、繳費服務，我院“智慧醫(yī)院”項目設計中引入了微信、支付寶客戶端進行預約、掛號、繳費功能，運用這種成熟的線上平臺，為患者提供多樣的選擇。
（2）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、穩(wěn)步推進
我院“智慧醫(yī)院”項目著眼于醫(yī)院整體的全局籌劃，特別注重整體設計，統(tǒng)籌考慮開展網(wǎng)絡支付業(yè)務需求與現(xiàn)有財務管理、醫(yī)保結(jié)算管理、信息化系統(tǒng)銜接，從簡單易行中起步，先找部分科室進行試點運行，待測試穩(wěn)定后逐步推開，穩(wěn)妥推進“智慧醫(yī)院”的順利上馬實施。
（3）明細全責、規(guī)范運行
由于我院“智慧醫(yī)院”項目涉及醫(yī)院、銀行、軟件開發(fā)商等多方，對于項目中各方的權(quán)利和責任進行了清晰界定，對于項目涉及的各方面健全規(guī)章制度，規(guī)范項目實施前、設施中及實施后的工作流程，完善項目的運行機制，確保項目能夠順利有效的運行。
（4）強化監(jiān)管、防控風險
三甲醫(yī)院往往門診量較大，資金流水比較多，醫(yī)院應當建立有效的風險防控體系，加強醫(yī)院各部門各崗位內(nèi)部監(jiān)督制約，堵塞新項目可能出現(xiàn)的管理漏洞，把控新項目中的重點環(huán)節(jié)，強化技術(shù)保障，守住醫(yī)院資金管理的安全底線。
（二）工作策略
在與支付機構(gòu)合作前，應當切實把好安全論證關(guān)、資質(zhì)審核關(guān)、合同簽訂關(guān)，防止盲目上馬，留下隱患。
（1）對運用網(wǎng)絡支付業(yè)務的可行性進行充分論證。醫(yī)院在全面開展網(wǎng)絡支付業(yè)務前，應結(jié)合自身實際情況，組織相關(guān)專家及技術(shù)人員論證選用支付機構(gòu)的信息平臺是否能與現(xiàn)行的醫(yī)院信息系統(tǒng)相融合，評估醫(yī)院信息系統(tǒng)運行維護、安全技術(shù)防護等級是否達標等，充分考慮自身風險承受能力。
（2）對支付機構(gòu)資質(zhì)嚴格審核把關(guān)。醫(yī)院應當嚴格審核支付機構(gòu)資質(zhì)，對其《支付業(yè)務許可證》的有效期限進行核實，與同時取得銀行卡收單業(yè)務許可和網(wǎng)絡支付業(yè)務許可的機構(gòu)合作。資金在劃入醫(yī)院銀行賬戶前由支付機構(gòu)代收、代管，一旦支付機構(gòu)非法挪用、占用資金，或出現(xiàn)經(jīng)營風險、信用風險，將可能導致資金損失。醫(yī)院選擇支付機構(gòu)應當采用公開招標形式，并嚴格管控交易成本，優(yōu)先選擇資質(zhì)高、實力強、信譽好的機構(gòu)。
（3）明確支付機構(gòu)相關(guān)責任。醫(yī)院應當重視網(wǎng)絡支付業(yè)務的合同管理，組織法律、信息技術(shù)、財會、醫(yī)務等人員參與網(wǎng)絡支付服務的談判及合同訂立，應當就收單銀行結(jié)算賬戶的設置和變更、資金結(jié)算周期、結(jié)算手續(xù)費標準、差錯和爭議處理等事項，與支付機構(gòu)、銀行三方明確權(quán)利、義務和違約責任。對于開通支付平臺公眾服務窗的情況，由于其中預約掛號、報告查詢、線上繳費等功能涉及患者信息和醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)等，應當要求支付機構(gòu)不得以任何形式對外提供患者的身份信息及診療信息。
（三）工作流程
（1）嚴格賬戶設置和管理。醫(yī)院財務部門統(tǒng)一負責非銀行網(wǎng)絡支付賬戶的開設和管理。網(wǎng)絡支付賬戶須以本單位名義開設，且關(guān)聯(lián)的銀行結(jié)算賬戶必須合法合規(guī)。網(wǎng)絡支付賬戶及密碼信息要實行限制接觸管理，賬戶的提現(xiàn)、轉(zhuǎn)賬等功能要合理設置，賬戶資金應當及時轉(zhuǎn)入醫(yī)院銀行賬戶統(tǒng)一管理。
（2）規(guī)范對賬和結(jié)算管理制度。醫(yī)院每日應當對網(wǎng)絡支付業(yè)務的賬務進行核對。如有差異，要及時查明原因，及時處理，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)、支付機構(gòu)網(wǎng)絡支付平臺、關(guān)聯(lián)的銀行結(jié)算賬戶賬款保持一致。對于確實屬于由信息技術(shù)引起的單邊賬項，醫(yī)院應當明確處理流程，核實交易的真實性，確認交易最終完成后，再進行相應業(yè)務操作和賬務處理。
（3）強化退費管理制度。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生退費的原因比較復雜，應當加強管理，制定網(wǎng)絡支付業(yè)務退費管理辦法及審批流程。因交易取消（撤銷）、交易不成功等原因確需退回資金的，相應款項應當劃回原扣款賬戶。
（4）建立檔案管理制度。醫(yī)院應當真實、完整保存網(wǎng)絡支付業(yè)務交易記錄、賬目核對等資料，可以參照會計資料存檔要求保管。
（5）完善信息系統(tǒng)管理制度。在開展網(wǎng)絡支付信息化建設時要處理好數(shù)據(jù)安全、內(nèi)外系統(tǒng)互聯(lián)之間的關(guān)系，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)與支付機構(gòu)的平臺數(shù)據(jù)傳輸安全穩(wěn)定，內(nèi)部信息系統(tǒng)與外部網(wǎng)絡的連接通暢。醫(yī)院要制定相應的信息化管理辦法及具體操作規(guī)范，按照崗位設置不同操作權(quán)限；信息技術(shù)人員不得修改原始數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)真實性。醫(yī)院應當結(jié)合實際情況建立網(wǎng)絡支付故障應急機制，具備必要的災難恢復處理能力，保障數(shù)據(jù)完整性。
（6）健全內(nèi)部控制制度。開展網(wǎng)絡支付業(yè)務時，凡涉及資金管理、物資管理、收支費用等內(nèi)容，其功能、業(yè)務流程、操作授權(quán)、數(shù)據(jù)校驗等應當符合事業(yè)單位內(nèi)部控制要求。在信息系統(tǒng)建設方面，確保軟件開發(fā)與系統(tǒng)操作、系統(tǒng)操作與維護、檔案保管等不相容職務相互分離。在制定醫(yī)院內(nèi)部財務電子信息化管理制度和崗位責任制時，應當建立暢通的問題處理通道。
三、實施過程
（一）醫(yī)院總體部署
我院經(jīng)過院長辦公會集體討論后，決定實施“智慧醫(yī)院”項目，一方面貫徹響應醫(yī)改的要求，另一方面方便患者預約、掛號、繳費，減少窗口等候時間，提高患者的就醫(yī)體驗度。更重要的是通過“智慧醫(yī)院”項目的實施，可以有效的改善門診診療秩序，提高門診診療質(zhì)量。
（二）項目具體分工
我院“智慧醫(yī)院”項目由信息處牽頭，負責項目的總體調(diào)度和布置，財務物價處、門診辦公室、門診護理部負責相關(guān)部分的具體實施。
信息處負責對項目的招標、信息技術(shù)的支持保證，每周組織各部門及相關(guān)銀行，軟件開發(fā)商等召開項目協(xié)調(diào)會，及時匯總項目進度情況，以及項目中遇到的問題。
財務物價處負責開立相關(guān)的銀行賬戶，以及相關(guān)的微信、支付寶賬戶的開通申請，對掛號收費報表進行設計，設置專人進行對賬，并對問題賬務進行處理。
門診辦公室負責設計開診、停診時間，14日內(nèi)門診醫(yī)生出診號表制作等工作。
門診護理部負責對門診導診流程進行梳理。
（三）項目實施情況
（1）申請開立相關(guān)銀行賬戶
“智慧醫(yī)院”項目中涉及的業(yè)務銀行不同，需要分別開立相應的銀行賬戶。由于財政部門對醫(yī)院銀行開立、注銷銀行賬戶進行監(jiān)管，需要經(jīng)天津市衛(wèi)生計生委及天津市財政局批準后，方可開立項目所需的銀行賬戶。為此，我院特申請開立了相關(guān)銀行賬戶2個，確?！爸腔坩t(yī)院”項目更好的為患者提供服務。
（2）申請開通微信、支付寶賬戶
“智慧醫(yī)院”項目中，涉及微信、支付寶賬戶的有：微信、支付寶客戶端；自助機微信、支付寶掃碼繳費；APP客戶端微信、支付寶繳費。由于與之關(guān)聯(lián)的銀行賬戶及具體業(yè)務不同，需要申請開通4個微信、支付寶賬戶：“公眾號支付”微信、支付寶賬戶，“自助機掃碼”微信、支付寶賬戶（銀行1），“自助機掃碼”微信、支付寶賬戶（銀行2），“APP客戶端”微信支付寶賬戶。
（3）使用新收費報表
新項目實施后，由于增加了手機端、自助機等多種自助支付方式，需要在收費報表中相應增加各種自助支付方式。
表一、天津市第三中心醫(yī)院門診自助支付匯總報表
結(jié)算時間：
自助天行微信
自助天行支付寶
自助天行網(wǎng)銀
微信（興業(yè)）
支付寶（興業(yè)）
POS（興業(yè)）
自助建行微信
自助建行支付寶
自助建行網(wǎng)銀
APP建行微信
APP建行網(wǎng)銀
合計
打印時間：
復核員：
制表人：
（4）對賬工具
傳統(tǒng)的窗口現(xiàn)金收費方式的對賬，是每名收費人員結(jié)賬后打印出收費報表，按照收費報表所列示的現(xiàn)金金額上交醫(yī)院財務處，剩余現(xiàn)金與收費員備用金進行對比，如一致，表示現(xiàn)金已對賬成功。
新項目實施后，增加了手機端、自助機等多種自助支付方式，根據(jù)醫(yī)院資金結(jié)算及對賬內(nèi)控管理的要求，由信息處協(xié)同軟件開發(fā)商設計自助支付對賬工具，對賬工具按照每種支付方式分別進行對賬。對賬工具的對賬數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS端提供醫(yī)院的交易數(shù)據(jù)，微信、支付寶、銀聯(lián)等提供支付端的交易數(shù)據(jù)，對賬工具通過比對HIS端和支付端的交易數(shù)據(jù)，將產(chǎn)出每日各支付方式的對賬結(jié)果，對賬結(jié)果可以生成相應的對賬報告，用于對異常賬務進行查詢、處理。
圖1、對賬工具
（5）退費流程實施情況
“智慧醫(yī)院”自助支付的退費方式與現(xiàn)金退費方式的內(nèi)控管理及流程相似。現(xiàn)金退費需要接診醫(yī)務人員開具退費憑證，患者憑退費憑證及掛號、繳費憑條，在人工窗口進行退費處理。自助支付的退費同樣也需要接診醫(yī)務人員開具退款憑證，患者憑退費憑證及掛號、繳費憑條，在人工窗口進行退費處理。自助支付退費的款項通過原渠道退回，如：患者使用微信支付繳納費用，退費時退回到患者微信賬戶中。
（6）單邊賬處理
由于自助支付都是通過網(wǎng)絡生成繳費訂單，在患者繳費時，由于網(wǎng)絡延時、網(wǎng)絡中斷等問題，造成患者繳費時已扣款，但醫(yī)院HIS系統(tǒng)未收到患者繳費成功的通知，形成單邊賬。對此，醫(yī)院通過對賬工具進行對賬，核對出每日的單邊賬數(shù)據(jù)。
對于單邊賬，醫(yī)院財務部門建立了單邊賬管理的內(nèi)控制度。財務部門設置專人進行對賬工具對賬，生成相應的對賬報告。對賬報告一式兩聯(lián)，第一聯(lián)交給財務出納人員進行核對銀行進賬金額；第二聯(lián)交給單邊賬退款人員進行單邊賬退款事宜。
財務制單人員根據(jù)出納人員核對無誤后的對賬報告，編制相應的單邊賬核算分錄，用于核算單邊賬發(fā)生和退回情況。
（7）建立檔案管理
按照財務檔案管理的要求，對于自助支付形成的“門診自助支付匯總報表”及“自助支付對賬報告”納入會計檔案管理?！伴T診自助支付匯總報表”及“自助支付對賬報告”均為一式兩聯(lián)，第一聯(lián)作為記賬憑證的附件納入會計檔案管理；第二聯(lián)作為專門設立的自助支付檔案納入會計檔案管理。
四、取得成效
“智慧醫(yī)院”項目自2017年5月投入使用開始，自助支付的使用量在不斷增加。患者對自助支付帶來的便利性，逐步的得到了認可，大大減少了患者排隊等候的時間。
表2、自助支付使用情況統(tǒng)計表
年度
月份
就診人次
自助繳費人數(shù)
自助使用率
2017
5
116382
1942
1.67%
2017
6
124841
10034
8.04%
2017
7
121324
13095
10.79%
2017
8
129844
19214
14.80%
2017
9
131379
24849
18.91%
2017
10
122658
22730
18.53%
2017
11
135753
30643
22.57%
2017
12
149945
36713
24.48%
2018
1
125262
48957
39.08%
2018
2
94591
42391
44.82%
合計
1251979
250568
20.01%
通過自助支付使用情況統(tǒng)計表可以看出，自助支付的使用率在不斷的增加，由2017年5月的1.67%，提高到2018年2月的44.82%。
在沒有使用自助支付時，醫(yī)院每天在掛號窗口排滿了排隊等候的患者。由于窗口的局限性，患者不管什么情況都是先排隊再說。造成了患者等候時間長，等候秩序混亂，醫(yī)院財務部門發(fā)動人力進行秩序疏導，造成人員上的浪費。
經(jīng)過前期的調(diào)研，以及近一年來自助支付的使用情況來看，自助支付的使用從一定程度上解決了就診排對等候的情況。由于預約采用分時段的取號方式，不在規(guī)定時間內(nèi)無法取號，自助支付改變了人們的就診習慣，讓患者就診變的更加有序，醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境也得到了改善，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量也得到了調(diào)高。
五、經(jīng)驗總結(jié)
（一）加強與開發(fā)人員溝通
自助支付是一個充分利用信息化功能的項目，醫(yī)院相關(guān)人員應當加強與開發(fā)人員進行溝通。一方面，需要告知開發(fā)人員醫(yī)院對于自助支付的內(nèi)控管理的要求，確保醫(yī)院自助支付中資金的安全；另一方面，自助支付的使用過程中會出現(xiàn)很多意想不到的情況，加強與開發(fā)人員溝通，以便問題能夠及時有效的解決。
（二）建立健全內(nèi)控管理
自助支付對醫(yī)院的資金管理來說是一個新鮮事物，財務部門應當熟悉整個自助支付流程，發(fā)現(xiàn)其中存在的內(nèi)控隱患，建立健全自助支付的內(nèi)控管理。對于相關(guān)崗位設置，應當保證不相容崗位分離制度，讓每個環(huán)節(jié)每個崗位間具有牽制作用，確保醫(yī)院資金安全。
（三）與患者及時溝通
自助支付利用網(wǎng)絡技術(shù)來進行資金交易，由于網(wǎng)絡等原因難免會造成單邊賬的情況。由于有些醫(yī)療服務項目金額較大，以及一些年老患者對網(wǎng)絡支付的顧慮，醫(yī)院相關(guān)人員應當及時與患者溝通，盡快解決單邊賬問題。
（四）做好會計核算
由于自助支付設計不同的支付方式以及不同的銀行，醫(yī)院財務部門對于會計科目的設置應當盡可能明細化，以便醫(yī)院更好的與銀行及相關(guān)支付第三大方做好對賬工作，確保醫(yī)院資金安全。
