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 喻 瑾① 張鳳勤①* 陳默蓉① 劉 洋① 楊 涵① 張 涵① 王雯萱①

[文章編號] 1672-8270(2019)06-0122-05 [中圖分類號] R197.39 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A
[摘要] 目的：探索符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的高值耗材二次遴選制度和宏觀調(diào)控制度，為高值耗材管理提供精細(xì)化管理新模式。方法：基于高值耗材供應(yīng)鏈管理，依托高值耗材科學(xué)化管理流程與制度、完備的監(jiān)督機(jī)制、二次遴選制度、供應(yīng)商規(guī)范管理和人員素質(zhì)培養(yǎng)等探索高值耗材采購及二次遴選制度；從高值耗材的入庫與出庫、物資管理系統(tǒng)、二級庫管理、信息化管理、貨票同行、ABC分析法及耗材發(fā)放以及實(shí)時(shí)監(jiān)管等加強(qiáng)高值耗材出入庫管理和實(shí)時(shí)監(jiān)管。結(jié)果：高值耗材二次遴選和二級庫管理模式，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)用高值耗材的統(tǒng)一管理，讓高值耗材管理由被動(dòng)變主動(dòng)，將簡單粗放的管理提升為科學(xué)精細(xì)的管理，實(shí)現(xiàn)高值耗材采購及使用全過程的有效監(jiān)管；高值耗材的宏觀調(diào)控，依托數(shù)據(jù)分析，定期總結(jié)，可做到早期預(yù)警、中期控制和后期調(diào)整，規(guī)范高值耗材使用，降低衛(wèi)生材料占比。結(jié)論：高值耗材的精細(xì)化管理可提升耗材合理、安全使用的綜合水平，保障患者合法權(quán)益，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。
[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改；精細(xì)化；控費(fèi)；耗材調(diào)控；耗材使用監(jiān)管
DOI: 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2019.06.033
Discussion on the fine management of the consumables with high value under the new environment of medical reform/YU Jin, ZHANG Feng-qin, CHEN Mo-rong, et al//China Medical Equipment,2019,16(6):122-126.
[Abstract] Objective: To explore the secondary selection system and macro-control system of consumables with high- value in line with modern hospital management so as to provide the new model of fine management for consumables with high-value. Methods: Based on supply chain management of consumables with high value, scientific management procedure and system of consumables with high-value, complete supervision mechanism, secondary selection system, standardized supplier management and personnel quality training, etc. to explore the purchase and secondary selection system of consumables with high-value. From series of aspects included in-and-out-of-storage of consumables with high- value, material management system, the management of secondary-grade warehouse, informatization management, invoice arrival with goods arrival, ABC analysis method and the release of consumables, and real-time supervision, etc. to strengthen the in-and-out-of-storage management and real-time supervision of consumables with high - value. Results: The management model of secondary selection and secondary-grade warehouse of consumables with high-value can realize the unified management of medical consumables with high-value, and change passive management into initiative management for consumables with high-value, and upgrade simple and extensive management to scientific and fine management, and realize the effective supervision of the whole process of purchase and use for consumables with high value. The conducted macro control of consumables with high-value and the regular summary based on data analysis can realize warning in the early stage, control in the middle stage and adjustment in the late stage, and standardize the use of consumables with high-value and reduce the proportion of sanitary materials. Conclusion: The fine management of consumables with high-value can promote the comprehensive level of rational and safe use of consumables, and guarantee the legitimate rights and benefits of patients, and reduce medical expenses of patients.
[Key words] New medical reform; Fine; Cost control; Consumables adjustment and control; Supervision of consumables use
[First-author’s address] Department of Materials and Supply, Fuwai Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China.

2009年3月，中共中央 國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6 號)，提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解 ‘看病難、看病貴’問題”的近期目標(biāo)和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)，新醫(yī)改正式啟動(dòng)[1]。2015年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生 委、國家發(fā)展改革委等五部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi) 體改發(fā)〔2015〕89號)文件，要求降低藥品和醫(yī)用耗材 費(fèi)用，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用逐步降低， 控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。2017年4月，國

家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等七部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕 22號)文件，要求2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的平均 增長幅度控制在10%以下。一系列的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新政策，對公立醫(yī)院發(fā)展提出巨大挑戰(zhàn)，“控費(fèi)”成為新醫(yī)改后的重要內(nèi)容之一。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院屬心血管病?？漆t(yī)院， 病種結(jié)構(gòu)特殊，醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療總收入百分比較綜合醫(yī)院高。醫(yī)用耗材的廣泛使用在醫(yī)療行為中起到至關(guān)重要的作用，因此，把握發(fā)展與控制關(guān)系，科學(xué)地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，是耗材管理部門(物資供應(yīng) 處)日常管理的重中之重[2]。醫(yī)院自2003年啟動(dòng)高值耗

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院物資供應(yīng)處 北京 100037
*通信作者：ihf2009@sina.com
作者簡介：喻瑾，女，(1980-)，碩士，助理研究員，從事醫(yī)療器械管理與采購工作。

材供應(yīng)鏈管理改革以來，不斷完善高值耗材采購方法和流程，以科學(xué)化和信息化為平臺，探索符合現(xiàn)代醫(yī)院管理特點(diǎn)和需求的高值耗材二次遴選制度和宏觀調(diào)控制度，為高值耗材管理提供新模式，有效地控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的無序增長。
1高值耗材采購及二次遴選
1.1科學(xué)化管理流程與制度
為加強(qiáng)采購活動(dòng)的法制管理，提高采購效益， 醫(yī)院制定完備的管理制度，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、計(jì)劃和采購的“三權(quán)分離”，形成分段管理與分工協(xié)作的工作關(guān)系，即采購計(jì)劃由庫管員按庫存上下限自動(dòng)生成，不受采購員制約；采購員按庫管員生成的采購計(jì)劃通知供貨商送貨；付款計(jì)劃由財(cái)務(wù)處按財(cái)務(wù)制度執(zhí)行[3]。
1.2完備的監(jiān)督機(jī)制
建立系統(tǒng)的監(jiān)督流程，防止采購活動(dòng)產(chǎn)生漏洞。醫(yī)院耗材采購由物資供應(yīng)處、物價(jià)辦公室、醫(yī)保辦公室、審計(jì)處及財(cái)務(wù)處組成采購談判小組，按照“公開、公平、公正”原則進(jìn)行，以多部門參與的形式對采購全過程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
1.3二次遴選制度
對國家招標(biāo)范圍內(nèi)的高值耗材，定期組織院內(nèi)專家進(jìn)行二次遴選，公開投票遴選品牌及份額，按遴選的品牌及份額進(jìn)行采購。中標(biāo)期內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行公示結(jié)果，不得擅自采購遴選目錄外產(chǎn)品。臨床科室在遴選有效時(shí)間內(nèi)使用遴選確定目錄的品種，在產(chǎn)品無質(zhì)量問題情況下，原則上不替換或增加遴選目錄內(nèi)已有的同功能產(chǎn)品，如遴選目錄內(nèi)產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，由臨床科室和物資供應(yīng)處共同確認(rèn)后，由遴選專家組確定替換廠商和產(chǎn)品，并留檔。二次遴選采購流程見圖1。

圖1 高值耗材二次遴選采購流程
1.4供應(yīng)商規(guī)范管理
建立供應(yīng)商準(zhǔn)入制度，優(yōu)先考慮與廠商直接合作，

減少中間環(huán)節(jié)，節(jié)約采購成本。與供應(yīng)商簽訂承諾書， 實(shí)施廠商誠信和廉潔協(xié)議管理，對供貨不及時(shí)、行賄、商業(yè)道德不正以及不遵守醫(yī)院采購管理規(guī)定的供應(yīng)商， 進(jìn)行不良記錄歸檔。有不良記錄的廠商或個(gè)人，規(guī)定兩年內(nèi)不采購其任何產(chǎn)品。
1.5人員素質(zhì)培養(yǎng)
在廉潔自律基礎(chǔ)上，加強(qiáng)采購人員業(yè)務(wù)素質(zhì)教育，使其掌握采購醫(yī)療器械的專業(yè)知識，盡可能多的掌握臨床醫(yī)學(xué)知識[4]。
2高值耗材出入庫管理及實(shí)時(shí)監(jiān)管
醫(yī)院按照國家頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》
《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)條例，嚴(yán)格醫(yī)用耗材管理，通過內(nèi)部規(guī)章制度建立，形成多部門聯(lián)動(dòng)的互相監(jiān)督和互相負(fù)責(zé)的綜合管理機(jī)制，有效控制醫(yī)用高值耗材的庫存積壓及淘汰等問題，增強(qiáng)庫房的應(yīng)急儲備能力，提高耗材利用率和工作效率，降低醫(yī)院管理成本。
(1)入庫與出庫。所有醫(yī)用高值耗材必須經(jīng)庫管員 按相關(guān)驗(yàn)收要求，驗(yàn)收合格后，方可辦理入庫和出庫手續(xù)，未經(jīng)入庫，不得使用。
(2)物資管理系統(tǒng)。醫(yī)院信息中心自行開發(fā)了物資管理系統(tǒng)，對確定的供應(yīng)商和采購品種建立原始賬頁，詳細(xì)記錄供貨商信息及產(chǎn)品注冊證等關(guān)鍵信息。物資管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)、物價(jià)和醫(yī)保管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，新入庫品種需財(cái)務(wù)和物價(jià)部門在系統(tǒng)中審批進(jìn)價(jià)和售價(jià)，調(diào)價(jià)品種必須經(jīng)物價(jià)部門重新審批進(jìn)價(jià)與售價(jià)。
(3)二級庫管理。醫(yī)院于2003年率先對導(dǎo)管室及手 術(shù)室建立二級庫[5]。從零庫存直發(fā)形式，轉(zhuǎn)變?yōu)閹齑?規(guī)范管理形式。高值耗材采用一對一重點(diǎn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)人物分離。在重要科室如導(dǎo)管室及手術(shù)室實(shí)行24 h值班，由物資供應(yīng)處直接管理和發(fā)放[6]?？剖翌I(lǐng)用高值 耗材實(shí)施手術(shù)后在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中記錄相關(guān)收費(fèi)信息，二級庫庫管員對使用科室領(lǐng)用信息和收費(fèi)信息進(jìn)行對照，杜絕漏費(fèi)與重復(fù)收費(fèi)[7]。
(4)信息化管理。在原有物資管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增 加以二維碼為載體的信息管理模塊，實(shí)現(xiàn)支架及瓣膜等高值耗材的二維碼信息化管理[8]。通過掃碼完成耗材出 入庫、查詢、退貨和追溯等管理工作，減少人為操作出現(xiàn)的錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)高值耗材雙向追溯信息化管理。
(5)貨票同行。目前，多數(shù)醫(yī)院均采取先使用，后 開票的耗材入庫管理模式，而阜外醫(yī)院醫(yī)用高值耗材

入庫采取的是“貨票同行”，即供貨商送貨的同時(shí)， 要求提供發(fā)票及統(tǒng)一格式的隨貨聯(lián)；到貨時(shí)，先由采購人員根據(jù)票據(jù)內(nèi)容，審核產(chǎn)品資質(zhì)是否合法及單價(jià)是否準(zhǔn)確，核對無誤后，簽字確認(rèn)。由一名庫管員根據(jù)票據(jù)核對實(shí)物名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、批號及有效期等信息是否正確；經(jīng)另一名庫管員復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后，錄入系統(tǒng)，進(jìn)入庫存管理。經(jīng)采購員及庫管員簽字后的發(fā)票交庫房票據(jù)管理員保管統(tǒng)計(jì)，定期轉(zhuǎn)交財(cái)務(wù)。財(cái)務(wù)建立詳細(xì)的高值耗材三級明細(xì)賬，實(shí)時(shí)反映賬實(shí)信息。
(6)ABC分析法及耗材發(fā)放。ABC分類法(activity based classification，ABC)又稱帕累托分析法或主次因分析法，醫(yī)院將庫存耗材按重要程度分為重要耗材(A類耗材)、次要耗材(B類耗材)和一般耗材(C類耗材)3個(gè)等級，根據(jù)耗材不同類型進(jìn)行分類管理和控制 管理，嚴(yán)格控制溫濕度等貯存條件，保證高值耗材從儲存到使用的過程中質(zhì)量不發(fā)生變化，確保高值耗材使用安全[9]。此外，還對高值耗材的存儲場地進(jìn) 行相對固定的分區(qū)分類管理，節(jié)約庫管員發(fā)貨時(shí)的提貨時(shí)間，提高工作效率，還可方便新手上崗熟悉業(yè)務(wù)。
耗材發(fā)放時(shí)，由庫管員按照科室申領(lǐng)單，根據(jù)耗材出入庫時(shí)間，先進(jìn)先出，近效期管理，核對申領(lǐng)物品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量及有效期等信息，由另一名庫管員復(fù)核無誤后，辦理出庫手續(xù)。
(7)實(shí)時(shí)監(jiān)管。實(shí)時(shí)監(jiān)控近效期產(chǎn)品和滯銷品種， 確保臨床安全。經(jīng)科室使用過的一次性高值耗材，由1名護(hù)士和1名醫(yī)生共同完成毀形，并記錄登記，嚴(yán)禁一次性耗材二次使用。對高值耗材每月進(jìn)行盤點(diǎn)，財(cái)務(wù)處和審計(jì)處抽盤和監(jiān)盤，確保賬實(shí)相符，物資供應(yīng)處根據(jù)使用情況進(jìn)行宏觀調(diào)控，為醫(yī)療質(zhì)量安全提供支持。
經(jīng)過數(shù)年來的探索與試行，醫(yī)院出臺了一系列相關(guān)管理辦法，從入圍廠商份額、術(shù)者使用單品牌高值耗材比例和每臺手術(shù)術(shù)者使用高值耗材數(shù)量3方面對高值耗材進(jìn)行調(diào)控。對超份額使用的術(shù)者，發(fā)放份額調(diào)控通知單，暫停其使用；對過渡醫(yī)療的術(shù)者，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與管理委員會審核。
3高值耗材精細(xì)化管理效果
(1)二級庫管理模式的建立，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)用高值耗 材的統(tǒng)一管理。①從物流學(xué)角度，能為使用科室提供更加迅速、準(zhǔn)確的專業(yè)物流服務(wù)，將使用科室從瑣碎

的管理工作中解放出來，發(fā)揮其專業(yè)特長，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)[10]；②從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，能更加精確 地對由高值耗材產(chǎn)生的醫(yī)院運(yùn)行成本進(jìn)行核算，達(dá)到控制成本的目的[11]；③從醫(yī)院發(fā)展角度，能使高值耗 材從招標(biāo)采購到消耗結(jié)算的操作全過程更加規(guī)范和透明，更好地維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。因此，完整規(guī)范的高值耗材管理制度能給患者和醫(yī)院帶來良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。
(2)高值耗材二次遴選模式的建立，加強(qiáng)了與主要供貨商的合作關(guān)系，避免了“牛鞭效應(yīng)”。牛鞭效應(yīng)是供應(yīng)鏈上的一種需求變異放大現(xiàn)象，使信息流從最終客戶端向原始供應(yīng)商端傳遞時(shí)無法有效地實(shí)現(xiàn)信息的共享，使得信息扭曲而逐級放大，導(dǎo)致了需求信息出現(xiàn)越來越大的波動(dòng)[12]。二次遴選模式有 效避免了該效應(yīng)造成的庫存波動(dòng)，降低缺貨風(fēng)險(xiǎn)， 減少庫存積壓和資金呆滯。入圍供應(yīng)商按照醫(yī)院限定的份額供貨，避免了供貨商之間惡意競爭，降低管理成本和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。以止血材料遴選為例。止血材料是外科手術(shù)中易耗產(chǎn)品，用量大、價(jià)值高，易造成患者醫(yī)療費(fèi)用過度負(fù)擔(dān)。一直以來，醫(yī)院極為關(guān)注止血材料的合理規(guī)范使用。2015年供應(yīng)處聯(lián)合外科管委會對止血材料進(jìn)行重新遴選，由原來6個(gè)品牌的止血材料減少至4個(gè)品牌。為術(shù)中合理使用止血材料，醫(yī)院實(shí)施一系列措施，如術(shù)者領(lǐng)用情況試點(diǎn)公示等，取得了積極效果。在新樓啟用手術(shù)量增加的同時(shí)，術(shù)中止血材料平均費(fèi)用不增反降，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。
(3)強(qiáng)化高值耗材宏觀調(diào)控，分析數(shù)據(jù)定期總結(jié)， 做到早期預(yù)警、中期控制和后期調(diào)整，規(guī)范高值耗材使用，降低衛(wèi)生材料占比。聯(lián)合醫(yī)務(wù)處及臨床部門， 對重點(diǎn)耗材重點(diǎn)監(jiān)控，起到以點(diǎn)帶面的效果。通過對高值耗材的宏觀調(diào)控，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證了臨床醫(yī)療質(zhì)量及安全，有效地防范了商業(yè)賄賂及公司不正當(dāng)競爭行為。以冠狀動(dòng)脈類耗材為例。支架是醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管耗材，為減輕患者負(fù)擔(dān)，對支架供應(yīng)處采取相應(yīng)管控措施。通過數(shù)據(jù)整理與分析，避免過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求，強(qiáng)化高值耗材宏觀調(diào)控，為臨床部門提供管理支持，為提升醫(yī)療質(zhì)量和安全提供服務(wù)支持。經(jīng)充分論證和調(diào)研，認(rèn)為現(xiàn)今支架生產(chǎn)技術(shù)日漸成熟，國產(chǎn)支架與進(jìn)口支架的治療效果區(qū)別漸無，但依然存在巨大的價(jià)格差異。醫(yī)院響應(yīng)國家政策，鼓勵(lì)使用國產(chǎn)

A B C
注：圖中A為2014-2017年冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)工作量；B為2014-2017年患者平均球囊使用量比較；C為2014-2017年患者平均支架使用量比較。
圖5 2014-2017年工作量與球囊及支架使用量對比

醫(yī)用高值耗材，控制進(jìn)口支架使用份額，提高國產(chǎn)支架使用比例，降低患者費(fèi)用。2014-2017年，國產(chǎn)支架使用量逐年增長，從2014年的國產(chǎn)用量少于進(jìn)口， 到2017年國產(chǎn)用量大于進(jìn)口。2014-2017年支架國產(chǎn)與進(jìn)口比見圖2，2014-2015年患者月平均球囊使用趨勢見圖3，2014-2015年患者月平均支架使用趨勢見圖4。

圖2 2014-2017年國產(chǎn)與進(jìn)口支架使用比例

圖3 2014-2015年患者月平均球囊使用情況

超過科室平均數(shù)的50%降至40%，加強(qiáng)了監(jiān)管力度； 自2016年開始每2個(gè)月與冠心病中心召開例會，督促術(shù)者合理使用高值耗材，指導(dǎo)工作方向。加強(qiáng)術(shù)者耗材規(guī)范使用意識，2014-2017年，冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)工作量呈逐年增加趨勢下，平均支架量較前兩年明顯下降，接近2014年的數(shù)據(jù)。2014-2017年工作量與球囊及支架使用量對比見圖5，2015-2017年患者月平均支架使用量趨勢見圖6。

圖6 2015-2017年患者月平均支架使用量
4 結(jié) 語
醫(yī)院合理管控高值耗材是新醫(yī)改及醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重點(diǎn)，加強(qiáng)耗材成本控制和精細(xì)化管理是管控的關(guān)鍵，要高度重視醫(yī)用高值耗材管理工作，建立長效運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制，不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，用信息化手段提升管理效率，使醫(yī)院耗材管理部門對醫(yī)用高值耗材的管理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，將簡單粗放管理提升為科學(xué)精細(xì)化管理，從而實(shí)現(xiàn)高值耗材采購和使用全過程有效監(jiān)管，提升耗材合理、安全使用的綜合水平，保障患者合法權(quán)益，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。
參考文獻(xiàn)

圖4 2014-2015年患者月平均支架使用情況
圖3和圖4均顯示，2015年2月出現(xiàn)異常波峰，觀察到異常情況后，供應(yīng)處與臨床科室共同分析查找數(shù)據(jù)異常誘因，并據(jù)此制定和更改相應(yīng)措施。2月份數(shù)據(jù)波峰過后趨于平緩，且11月和12月份球囊平均使用率2015年低于2014年。
(4)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)探索新方法。將個(gè)人調(diào)控比例標(biāo)準(zhǔn)由

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