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 一、當(dāng)前公立醫(yī)院成本管控存在的主要問題（一）成本預(yù)算編制精細化程度較低一直以來，公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算由財務(wù)部門負責(zé)編制，不少財務(wù)人員由于缺乏對醫(yī)療業(yè)務(wù)的了解，因而不能全面掌握業(yè)務(wù)科室的計劃和需求。成本預(yù)算編制時往往以控制成本為總體目標(biāo)，部分醫(yī)院只有院級成本預(yù)算，沒有科室及以下單位細化的成本預(yù)算；或采取“選擇性”預(yù)算模式，如僅對重大項目編制詳細的成本預(yù)算，對其他基礎(chǔ)預(yù)算以調(diào)節(jié)為主，編制隨意性較大；成本預(yù)算編制方法單一，僅根據(jù)歷史財務(wù)數(shù)據(jù)稍加調(diào)整，未充分考慮醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，從而減弱了預(yù)算的指導(dǎo)與約束作用。（二）成本控制制度不完善，執(zhí)行不力部分公立醫(yī)院成本控制制度中缺乏風(fēng)險管理機制，如新設(shè)備、新技術(shù)的投入未經(jīng)過相關(guān)科室、部門或?qū)＜业某浞终撟C，風(fēng)險評估意識不強，導(dǎo)致醫(yī)院增加收入時，成本也同比增長，甚至高于收入增長。此外，部分醫(yī)院成本控制執(zhí)行不到位，如醫(yī)用耗材在過度使用、損耗高或部分耗材庫存積壓等問題，導(dǎo)致其成本占比未得到有效控制；后勤管理中對設(shè)備管理維護不重視，對各種合同中重要條款不及時跟蹤，造成醫(yī)院管理成本不斷增加或醫(yī)院利益受損。（三）成本核算方法體系不健全公立醫(yī)院成本核算涉及的部門和項目眾多，多種成本形態(tài)和成本分類造成成本核算方法的多樣性。當(dāng)前部分公立醫(yī)院成本核算制度體系不健全，在實際操作中，部分醫(yī)院成本核算的直接目的是分配獎金，未能實現(xiàn)成本數(shù)據(jù)匹配，也未能發(fā)揮成本核算節(jié)約消耗的作用。如一些跨年度費用仍按收付實現(xiàn)制記賬，合同執(zhí)行滯后等因素造成成本核算數(shù)據(jù)收集不完全，間接費用分配標(biāo)準(zhǔn)或方法不一致、變動隨意等，凡此無法真正做到全成本核算，導(dǎo)致同一病情患者的醫(yī)療成本核算結(jié)果可比性低，也不能在醫(yī)院之間準(zhǔn)確地進行比較，從而無法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的市場競爭力。（四）成本分析深度、廣度不夠陰胡丹吉新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管控路徑探討隨著取消藥品加成堯取消醫(yī)用耗材加成堯控費措施以及醫(yī)保付費方式改革等一系列醫(yī)改新政的推出袁醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生深刻變化袁醫(yī)療費用管控的責(zé)任轉(zhuǎn)移至各公立醫(yī)院袁加大了公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和管理壓力遙如何科學(xué)進行成本管控袁實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和高效運行袁成為公立醫(yī)院面臨的重要管理課題遙浙江財稅與會計30浙江財稅與會計40YEWUGUANGCHANG業(yè)務(wù)廣場
部分醫(yī)院因會計核算基礎(chǔ)、信息化技術(shù)支撐薄弱等原因，目前成本分析僅停留在產(chǎn)出成本報表層面。且由于共享理念尚未形成，不能及時收集、存貯、加工、共享信息化數(shù)據(jù)，造成數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確、不完全，從而無法深入挖掘數(shù)據(jù)背后的問題。如取消藥品加成后，個別醫(yī)院未能從收入成本結(jié)構(gòu)入手，分析耗材占比、固定成本占比的影響，而是通過多開醫(yī)技檢查單獲取收益，在DRGs付費方式下，需要橫跨業(yè)務(wù)、質(zhì)控、財務(wù)等部門的業(yè)財融合模式，對病種進行成本效益分析，傳統(tǒng)成本分析方法已無法滿足管理需求。（五）成本考核指標(biāo)不完善，效果不明顯當(dāng)前部分公立醫(yī)院管理層更重視凸顯其業(yè)績的收入指標(biāo)和上級主管部門對公立醫(yī)院基于公益性的績效考核指標(biāo)，導(dǎo)致成本績效指標(biāo)在整個醫(yī)院績效管理中的權(quán)重偏低且指標(biāo)不完善，一些醫(yī)院只考慮收支余指標(biāo)，未與成本預(yù)算相結(jié)合，甚至未將科室成本納入績效考核。同時，公立醫(yī)院的管理層級偏多，成本績效考核在推行過程中往往會遇到一定的阻力。加之一些工作人員在考核過程中存在當(dāng)老好人、怕得罪人的思想，二次績效分配趨向平均，導(dǎo)致成本控制空轉(zhuǎn)。二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管控路徑探討（一）精耕細作,謀劃全面預(yù)算管理成本預(yù)算是醫(yī)院開展成本管控工作的基礎(chǔ)，其最終服務(wù)于醫(yī)院的經(jīng)營管理活動和戰(zhàn)略目標(biāo)，是一項全員參與、全面覆蓋和全程監(jiān)控的系統(tǒng)工程，因而要體現(xiàn)全面性。公立醫(yī)院應(yīng)實行預(yù)算管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的全面預(yù)算管理，通過自下而上、自上而下的溝通、協(xié)調(diào)與反饋，綜合運用預(yù)算編制方法，設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算指標(biāo)體系，將部門科室計劃與預(yù)算相融合，層層分解成本預(yù)算指標(biāo)，并實行責(zé)任制，使成本預(yù)算編制具體化、規(guī)范化、流程化，與醫(yī)院戰(zhàn)略保持一致，為醫(yī)院績效考核提供標(biāo)準(zhǔn)尺度。（二）以風(fēng)險為導(dǎo)向,加強內(nèi)部控制醫(yī)院在經(jīng)濟活動中，風(fēng)險是客觀存在的，無法回避或消除。公立醫(yī)院要充分認識開展風(fēng)險評估的重要性，建立基于風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，強化風(fēng)險評估機制，明確工作環(huán)節(jié)，查找風(fēng)險點，有針對性地提出風(fēng)險管控措施、明確責(zé)任主體，確?？刂苹顒訃?yán)格執(zhí)行。如醫(yī)用耗材使用方面，實行標(biāo)準(zhǔn)成本管理和標(biāo)桿管理相結(jié)合，提高使用效率；設(shè)備維護方面，加強定期檢查；合同執(zhí)行方面，完善監(jiān)督檢查措施。（三）嚴(yán)格執(zhí)行全面統(tǒng)一的成本核算成本核算是醫(yī)院成本管控工作中的重要流程，貫穿醫(yī)療服務(wù)活動的全過程，涉及醫(yī)院所有部門和人員?！墩畷嫓?zhǔn)則-基本準(zhǔn)則》規(guī)定，“財務(wù)會計實行權(quán)責(zé)發(fā)生制。政府會計主體應(yīng)當(dāng)將發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)或者事項統(tǒng)一納入會計核算，確保會計信息能夠全面反映政府會計主體預(yù)算執(zhí)行情況和財務(wù)狀況、運行情況、現(xiàn)金流量等”。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全成本核算組織體系，構(gòu)建院、科、班三級核算制度，遵循相關(guān)性、可靠性、適應(yīng)性、及時性、可比性、重要性等原則，全面、真實、準(zhǔn)確地反映各項業(yè)務(wù)活動成本，使成本會計信息滿足醫(yī)院成本管控需求、內(nèi)部績效評價需求，并為政府定價機構(gòu)和有關(guān)單位制定相關(guān)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。（四）以信息化為支撐,優(yōu)化成本分析成本分析是成本管控工作的重要部分，是在成本預(yù)算和成本核算的基礎(chǔ)上，將成本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為決策依據(jù)的手段。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)快速增長，面對海量資料和數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一規(guī)范的信息化管理系統(tǒng)已成為公立醫(yī)院發(fā)展的必然要求。醫(yī)院應(yīng)通過信息化管理系統(tǒng)及時收集、匯總業(yè)務(wù)科室、部門的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，綜合運用成本分析方法，建立成本分析模型，按科室、項目、病種、床日分類剖析成本數(shù)據(jù)，掌握成本變動規(guī)律，查找數(shù)據(jù)背后的管理問題，并通過數(shù)據(jù)信息交換、共享，實現(xiàn)成本可視化管理，為科學(xué)考評和經(jīng)營決策提供數(shù)據(jù)支持。（五）科學(xué)設(shè)置成本考核指標(biāo)，強化結(jié)果運用成本考核是對成本管控工作實績的監(jiān)督和檢驗，是實現(xiàn)全面成本管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院應(yīng)將成本管控與績效考核有機結(jié)合起來，增加成本考核指標(biāo)在整個考核體系中的權(quán)重，對標(biāo)成本預(yù)算，強化成本控制的剛性約束。結(jié)合醫(yī)院實際，建立健全科學(xué)的成本控制考評制度，客觀評價成本管控效益，并嚴(yán)格與每個科室、員工的績效掛鉤。引導(dǎo)科室、員工增強成本節(jié)約意識，促使科室、員工自覺控制成本、降低費用，提升醫(yī)院成本管控績效，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院的價值管理和戰(zhàn)略目標(biāo)。姻淵作者單位院麗水市財務(wù)總監(jiān)管理中心