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 ■ 劉雅娟/文 器械加價(jià)后 ，手術(shù) 、操作類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 價(jià)格調(diào)整普遍尚未到位 。將全部病種收 入 、成本及效益完成測(cè)算 ，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 補(bǔ)償方向提供大量可參考的詳細(xì)數(shù)據(jù) 。
從基于利潤(rùn)貢獻(xiàn)率的角度 ，消費(fèi)者 用藥信息（CMI）、手術(shù)級(jí)別越高 ，表示該 病種難度越大 ，相應(yīng)的利潤(rùn)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)正 相關(guān) 。但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果并非如此 。
對(duì)不同CMI 的病種組收益進(jìn)行分析 ， 結(jié)果顯示 ，中等難度病種（CMI為0 . 5 至 2） 收益最高 ，而高難度病種（CMI＞2）由于 疾病復(fù)雜 、并發(fā)癥多 、治療療程長(zhǎng)等原 因 ，反而帶來虧損 。在手術(shù)級(jí)別方面 ，四 級(jí)手術(shù)的均次利潤(rùn)率明顯回落并逼近二 級(jí)手術(shù)的水平 。 價(jià)格調(diào)整政策體現(xiàn)高 低端手術(shù)間的差異 ，但并未考慮部分手 術(shù)存在圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥等問題 。 三 甲醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中定位于 “急危重癥和疑難雜癥診治”，但從實(shí)際 核算結(jié)果來看 ，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系 并 不 利 于 引 導(dǎo) 三 級(jí) 醫(yī) 院 落 實(shí) 功 能 定 位 。 這就需要結(jié)合病種組內(nèi)部收入結(jié) 構(gòu)來進(jìn)行剖析 。
以 CMI 為例 ，當(dāng) CMI≥5 時(shí) ，操作類收 入（主要體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值）占比明 顯下降 ，與之對(duì)應(yīng)的是西藥收入 、耗材收 入的上升 。 由此可知 ，目前對(duì)于高難度 病種的定價(jià)沒有充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù) 價(jià)值 ，同時(shí)也沒有足夠利潤(rùn)空間 ，造成三 甲醫(yī)院進(jìn)行“急危重癥和疑難雜癥診治” 的動(dòng)力不足 。
在后續(xù)定價(jià)策略上 ，應(yīng)充分考慮病 種收入的結(jié)構(gòu)性 ，在控制總體費(fèi)用的基 礎(chǔ)上 ，如何進(jìn)行結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整 、壓低藥 品耗材收入 。 同時(shí) ，提升操作類收入占 比 ，可以作為完善補(bǔ)償機(jī)制的重要內(nèi)容 予以考量 。
優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置
以樣本醫(yī)院化療為例 ，由于其主要 以用藥為主 ，CMI 只有0 . 41 。 藥品零加成 政策實(shí)施后 ，絕大多數(shù)科室開展該項(xiàng)目 均為虧損 ，唯獨(dú)腫瘤科開展該項(xiàng)目有3% 左右的收益率 。
以化療病種測(cè)算結(jié)果為例 ，可基于 化療病種收益率分布與各科室資源利用 效率之間的關(guān)系 ，通過對(duì)其關(guān)鍵成本動(dòng) 因進(jìn)行識(shí)別后 ，落實(shí)相關(guān)管理策略 。 根 據(jù)分析結(jié)果 ，樣本醫(yī)院著手成立臨床腫 瘤中心 ，以大平臺(tái)模式充分發(fā)揮平臺(tái)的 規(guī)模效應(yīng) ，完善腫瘤患者的系統(tǒng)性診療 臨床路徑設(shè)置 ，統(tǒng)籌資源配置 ，以內(nèi)部質(zhì) 控中心模式進(jìn)一步提升績(jī)效 。 同時(shí) ，依 托下級(jí)醫(yī)院做好患者轉(zhuǎn)診治療工作 。這 樣一來 ，優(yōu)質(zhì)腫瘤患者將成體系收治 ，一 方面優(yōu)化臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu) ，另一方面提升 腫瘤病種運(yùn)營(yíng)效益 ，從而使各科室資源 成本發(fā)揮最大效應(yīng) 。
實(shí)施后效果明顯 ：一是醫(yī)療資源的 利用率普遍有所提升 。 腫瘤中心每百元 固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入同比增長(zhǎng) 12% ， 成本收益率增長(zhǎng)5 . 5% 。 二是臨床安全得 到有效保證 。 腫瘤科化療患者的臨床入 住率超過90% ，集約化的化療平臺(tái)臨床安 全質(zhì)量明顯更易管控 、改善和追蹤 。 三 是患者醫(yī)療費(fèi)用同比不同程度下降 。就 患者個(gè)體而言 ，日間病房管理流程促使 平均住院天數(shù)縮短0 . 8 至 1 . 5 天 ，化療前 等待時(shí)間同比大幅度減少 ，相同診斷下 患者的住院費(fèi)用同比下降3%至 8% 。
提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平
該方法對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理和決策具有 足夠的參考價(jià)值 ，尤其能夠合理引導(dǎo)績(jī) 效分配 ，為醫(yī)院提升內(nèi)部管理 、優(yōu)化業(yè)務(wù) 流程提供大力支撐 。 例如 ，樣本醫(yī)院XN 科醫(yī)療收入列全院第2 ，但其全年總的病 種成本收益率為-7 . 46% 。 通過病種成本 結(jié)構(gòu)分析 ，發(fā)現(xiàn)其在開展的病種中 ，各類 植入 、介入耗材使用量普遍較大 ，科室耗 材收入占比達(dá)64 . 65% 。 而醫(yī)療器械目前 已實(shí)現(xiàn)零加成 ，加上醫(yī)院和科室管理成 本 ，出現(xiàn)收益為負(fù)的情況 。
根據(jù)成本核算分析結(jié)果 ，樣本醫(yī)院 已著手在確保醫(yī)療質(zhì)量的情況下 ，強(qiáng)化 對(duì)該科室包括高值耗材在內(nèi)的各類耗材 使用管理 ，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu) 。
再如 G 科 ，脊柱類手術(shù)整體收費(fèi)較 高 ，帶來較多收入 。 但經(jīng)測(cè)算分析 ，其 利潤(rùn)率卻低于科室平均利潤(rùn)率 。 而髖 關(guān)節(jié)手術(shù)雖然收費(fèi)略低 ，但利潤(rùn)率明顯 較高 ，主要是由于脊柱類手術(shù)耗材占比 偏高導(dǎo)致收益下降 。 因此 ，在充分考慮 醫(yī)院定位和重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)上 ，可 進(jìn)一步合理調(diào)整部分髖關(guān)節(jié)手術(shù)與脊 柱類手術(shù)的內(nèi)部績(jī)效分配方案 ，從而優(yōu) 化手術(shù)結(jié)構(gòu) 。
（作者為上海申康醫(yī)院發(fā)展中心委 派上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總 會(huì)計(jì)師）
國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步 深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo) 意見》明確提出 ：“重點(diǎn)全面推行以按病 種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方 式 。”醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向 “按病種付費(fèi)”變革 ，在全國(guó)范圍內(nèi)逐步 開始試點(diǎn) ，原有傳統(tǒng)成本核算方法和管 理模式已不符合支付方式改革的要求 。
筆者選用上海市某綜合性三甲醫(yī) 院作為樣本醫(yī)院 ，采用基于成本費(fèi)用率 的病種成本核算方法 ，通過對(duì)不同難度 、 不同結(jié)構(gòu) 、不同臨床過程的病種收入 、成 本及效益測(cè)定 ，完整測(cè)算出該院所有 （561 個(gè)）病種組的實(shí)際成本 、結(jié)構(gòu)組成和 收益情況 。這種測(cè)定不僅有助于推動(dòng)按 病種付費(fèi)的改革 ，而且為醫(yī)院政策制定 、 機(jī)構(gòu)改革等內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理提供重要的量 化依據(jù) 。
完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制
核算結(jié)果顯示 ，在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià) 格體系和醫(yī)院成本管理水平下，樣本醫(yī)院 的561個(gè)病種組中，大部分病種醫(yī)療費(fèi)用 低于實(shí)際成本，僅有212個(gè)病種組能夠產(chǎn) 生收益，占所有病種組的37 . 8%；虧損病種 組達(dá)到349個(gè) ，占所有病種組的62 . 2% 。
通過成本結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn) ，發(fā)生虧損 的病種組主要是耗材和藥品費(fèi)用占比較 大 ，手術(shù) 、操作類費(fèi)用占比較小 ；而產(chǎn)生 收益的病種組則剛好相反 。這在很大程 度上說明 ，實(shí)行藥品零加成和限制醫(yī)療