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公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務體系的主體，是由國家投資舉辦、體現(xiàn)公益性、向全民提供醫(yī)療服務的組織機構。2009年，我國啟動了新一輪醫(yī)改，以建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為總體目標，逐步建立布局合理、分工協(xié)作的整合型醫(yī)療服務體系和相互協(xié)調、相互制衡、相互促進的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制及比較科學的運行機制。而深圳市作為改革排頭兵，通過補短板、強基層、建高地、促健康，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，三醫(yī)聯(lián)動的改革，聚焦解決群眾“看病難、看病貴”等問題，釋放了巨大改革紅利。

2012年以來，深圳市衛(wèi)生總費用保持遞增態(tài)勢，從2012年的392.39億元逐步上升至2018年的1027.66億元，人均衛(wèi)生總費用從3720.30元增加到7888.90元。與全國其他地區(qū)2018年數(shù)據(jù)對比，深圳市人均衛(wèi)生總費用（7888.90元）明顯高于全國平均水平（4236.98元）和廣東（4581.96元），也高于全國大部分省份。當前深圳市衛(wèi)生總費用增長率快于GDP增長率，但衛(wèi)生總費用占GDP比重仍處于較低水平,現(xiàn)階段深圳市人均衛(wèi)生費用相對于生產總值而言仍有一定發(fā)展空間。深圳市衛(wèi)生總費用增長與地方經濟增長基本一致，但2018年衛(wèi)生總費用占GDP比重4.2%,明顯低于全國平均水平（6.57%），也低于廣東省平均水平（5.34%）和其他所有省份。

2018年，深圳市衛(wèi)生計生部門所屬公立醫(yī)院（含市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院）經濟運行狀況良好，2016-2018年資產負債率連續(xù)三年保持在30%左右。總收支規(guī)模保持持續(xù)增長，收支結構基本穩(wěn)定，財政投入規(guī)模保持高投入水平，總體保持在30%以上。服務量呈上升趨勢，藥占比逐步下降，衛(wèi)生材料、檢查化驗收入占比持續(xù)增加，物耗（藥品和衛(wèi)生材料）占比仍處高位；近年來由于政策性增資影響，導致部分醫(yī)院財務收支壓力增大，收支結構尚待進一步優(yōu)化，在社會主義市場經濟條件下，公立醫(yī)院經濟運行的效益直接關系到公立醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2018年深圳市衛(wèi)生計生行政部門所屬公立醫(yī)院共60家，其中三級醫(yī)院21家，占35%；開放床位33,120張，比17年增加2,501張；年末在職職工74,763人，與2017年相比增加6,948人，其中衛(wèi)技人員61,607人。見表1。

截至2018年底，公立醫(yī)院資產總計405.20億元，負債總計118.02億元，資產負債率為29.1%，同比下降1.5%。凈資產287.19億元，同比增長1%。見表2。

2018年公立醫(yī)院收入總計561億元，其中藥品收入96億元（占17.1%），財政補助收入175億元（占31.2%）；支出總計553億元，收支結余7.6億元。見表3。

綜上所述，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，深圳作為改革示范先鋒城市，公立醫(yī)院經濟運行日益復雜，收支規(guī)模逐年擴大，政府衛(wèi)生投入持續(xù)投入占比高，經濟管理任務繁重。特別是隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立以及醫(yī)改、財稅體制改革的逐步深入，醫(yī)院經濟管理向戰(zhàn)略規(guī)劃、財務分析、績效評價等方面進行轉變，精細化財務管理理念將引領醫(yī)院高效運營新常態(tài)。

公立醫(yī)院財務部門一般被視為成本中心，顯然忽視了財務工作的管理價值。公立醫(yī)院應發(fā)揮財務人員專業(yè)化管理的優(yōu)勢，在推進公立醫(yī)院改革、提高經濟管理水平、控制費用等方面起到重要性作用，提高醫(yī)院經濟運營效率和精細化管理水平。因此，公立醫(yī)院財務人員素質的高低和人員配置直接影響到財務工作的質量和財務管理的效能。

總體來看，財務部門工作人員集中在會計核算，非財務專業(yè)人員中收費崗位人員占比較重，醫(yī)院財務分析、經濟管理及參謀決策等職能較弱，其原因之一就是由于中、高級財務管理人才的匱乏所致。若要提升醫(yī)院財務管理工作水平，就需要在中、高級財務管理人才培養(yǎng)方面加大力度，制定公立醫(yī)院財務崗位的人員配置標準，科學量化財務人員數(shù)量、構成、崗位設置等配置指標，確保從事財務崗位工作的人員都具有財務專業(yè)背景和資格，合理配置財會人員，才能更好地發(fā)揮財務管理工作。

三、當前公立醫(yī)療機構財會人員規(guī)模和編制情況

（一）公立醫(yī)療機構財務人才隊伍情況

1.公立醫(yī)療機構財務人員工作現(xiàn)狀

根據(jù)2018年年報數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全市60家公立醫(yī)療機構，剔除一家試業(yè)期暫無開放床位的醫(yī)療機構，統(tǒng)計59家公立醫(yī)療機構共有財會人員2680人，管理著全市33120張開放床位、403.4億的資產。其中開放床位500張以下得有30家，501-1000張得有22家，1001-2000張得有6家，2000張以上的有1家。分析結果顯示開放床位數(shù)越多，每財會人員工作量負荷均值越高，由于2000張床位以上的醫(yī)療機構只有一家，故忽略不計，見表4。

2.公立醫(yī)療機構財務人員年齡構成合理

根據(jù)2018年年報數(shù)據(jù)分析結果來看公立醫(yī)療機構財務人員年齡結構相對合理，平均年齡在31-40歲區(qū)間的占39.1%，但也有部分醫(yī)療機構財務人員平均年齡低于30歲，這部分醫(yī)療機構應加強財務人員的人才梯隊建設。見圖1。

3.公立醫(yī)療機構高級職稱和高學歷財務人員占比過低，整體素質有待提高

根據(jù)2018年年報數(shù)據(jù)分析結果來看公立醫(yī)療機構財務人員中、高級職稱占比仍然很低，醫(yī)療機構財務人員中、高級職稱占醫(yī)療機構總財務人員比例在30%以上的僅有三家，最高比例為40.7%。而中、高級職稱占醫(yī)療機構總財務人員比例在20%以下的醫(yī)療機構高達47家，占醫(yī)療機構的79.7%。

公立醫(yī)療機構的財務隊伍結構不合理、整體素質不高，高級人才短缺，本科以上學歷占財務人員80%以上的醫(yī)療機構只有兩家，也存在無本科以上財務人員的醫(yī)療機構，本科以上學歷占財務人員50%以下的單位有43家，占醫(yī)療機構的72.9%。下一步應著重于提高公立醫(yī)療機構財務人員素質，完善公立醫(yī)療機構財務隊伍建設。見圖2、圖3。

4.公立醫(yī)療機構財務隊伍性別特征明顯，女性為人群主體

從根據(jù)2018年年報數(shù)據(jù)分析結果來看公立醫(yī)療機構財務人員以女性為主，醫(yī)療機構中男性占比在30%以下的單位49家，占83.1%。女性成為醫(yī)療機構財務人員的主力軍，基于此，在推動醫(yī)療機構財務隊伍的建設中，需針對財務隊伍中女性居多的特點，提供適應的保障機制。

（二）公立醫(yī)療機構財務部門崗位設置情況

針對《醫(yī)改背景下公立醫(yī)療機構財務人員崗位設置研究》課題，我們使用問卷星發(fā)布了問卷調查，此次問卷調查共收到問卷68份，其中有效問卷65份，深圳市內醫(yī)療機構19家，深圳市外醫(yī)療機構46家?；卮饐柧淼尼t(yī)療機構床位規(guī)模分布情況如表5所示：

從問卷分析結果來看大部分公立醫(yī)療機構崗位設置和崗位職責基本健全，但還有相當一部分的醫(yī)療機構沒有崗位說明書或崗位職責。財務崗位設置標準不明確，職責不清晰，對財務部門各崗位工作內容和工作職責缺乏明確清晰的界定，尤其在崗位設置和人員配置上，差異性很大，不利于醫(yī)院的統(tǒng)一管理。崗位說明書和崗位職責是財務管理基礎工作，也是會計工作規(guī)范性和嚴謹性的重要保障。此外，問卷中的65家醫(yī)療機構中有63家醫(yī)療機構的財務部門存在一人身兼多崗的情況，反映出現(xiàn)有財務人員配置不能滿足財務部門崗位設置的要求，財務人員供給不足。醫(yī)療機構在發(fā)展的同時，往往伴隨著業(yè)務量或者業(yè)務模塊的增加，以及業(yè)務精細化程度要求的提高，這對財務人員而言，不僅增加了工作量，還提高了對其業(yè)財融合能力的要求。且一人多崗還會引起內控管理的風險以及兼崗人員履職質量難以控制的情況。

從崗位設置來看大部分醫(yī)療機構還是側重于會計核算崗位的設置，未能區(qū)分會計核算和財務管理職能，財務管理崗位配置尚不能滿足管理會計體系建設需要。醫(yī)院要建設現(xiàn)代管理制度就應該構建相應的財務管理組織結構，在依法依規(guī)前提下實施全面預算管理，強化成本管理，有效控制風險，達成業(yè)績目標閉環(huán)管理模式。通過建設管理會計體系，促進醫(yī)院財務精細化，科學化管理。見圖4。

（三）公立醫(yī)療機構財務部門分工協(xié)作情況

從問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，52家醫(yī)療機構的財務部門選擇流水線式的審批流程對財務工作進行劃分，12家醫(yī)療機構的財務部門選擇按照資金來源或者業(yè)務模塊對財務工作進行劃分，1家醫(yī)療結構的財務部門是將以上兩種分工協(xié)作形式進行結合。結合財務部門內部是否有輪崗機制的問題來看，60家醫(yī)療機構的財務部門存在輪崗機制，剩余5家醫(yī)療機構沒有輪崗機制。再剔除問卷中5家沒有回答目前崗位設置機制有什么優(yōu)勢和劣勢問題的醫(yī)療機構，有25%的醫(yī)療機構認為目前的崗位設置機制不具有優(yōu)勢，并且認為目前的崗位設置機制會導致工作分配不合理，輪崗情況不明顯，影響工作效率以及財務人員本身的成長等問題。而其余醫(yī)療機構的財務部門認為目前的崗位設置機制其優(yōu)勢主要集中于崗位設置明晰，集中處理工作高效，不相容崗位分離符合內控等方面。同時也提出了目前存在輪崗制度缺乏人才支持、分工過細不利于財務人員全面發(fā)展、經營分析方面的運營管理崗位不明確等問題。

工作流程和工作崗位的設置是影響財務人員工作效率的重要前提，也是影響財務人員工作質量的重要基礎。財務部門要區(qū)分會計核算和財務管理的職能，厘清兩者的工作流程，明確兩者的工作重心，科學合理整合崗位，優(yōu)化財務人員配置，實現(xiàn)人崗匹配。

（四）公立醫(yī)療機構財務人員培訓情況

財務人員相較于臨床醫(yī)生的培訓投入而言，很多醫(yī)療機構對財務人員的培訓工作不夠重視，對于財務人員的培訓投入較少，大多數(shù)醫(yī)療機構每年對財務人員的培訓為1-3次（含院內培訓、會計人員繼續(xù)再教育），每年培訓3次以上的醫(yī)療機構只占29.23%。另外，有6.15%的醫(yī)療機構沒有對財務人員進行過培訓。從培訓的內容來看財務人員繼續(xù)教育、預算管理、內部控制、成本管理、績效核算、財經制度、法規(guī)、臨床科室業(yè)務流程均有所涉及。另外，數(shù)據(jù)統(tǒng)計中可以看到，有31家醫(yī)療機構沒有人才梯隊建設計劃，占比達到47.69%，其中深圳市內醫(yī)療機構有9家沒有人才梯隊建設計劃。

現(xiàn)階段醫(yī)改進入深水區(qū)、實施政府會計制度、大數(shù)據(jù)、信息化對財務人員帶來沖擊、財務人員面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，公立醫(yī)療機構應加大對財務人員的培訓力度，鼓勵財務人員參加各級政府部門組織的各類人才培養(yǎng)計劃，參加各類學術論壇和短期培訓學習班，對理論和實務問題進行學習和討論。同時要提高財務人員業(yè)財融合的能力，將管理會計作為專業(yè)優(yōu)勢，進入業(yè)務層面。滿足醫(yī)院對高端財務人才需求，提升醫(yī)院財務人員理論實踐能力，逐步建立以醫(yī)院預算管理，成本控制，績效評價，內部控制等財務管理理論為核心，覆蓋經濟學、管理學、法學等學科體系，培養(yǎng)一批高層次醫(yī)院經濟管理人才，并提高其行業(yè)影響力，發(fā)揮示范效應，促進行業(yè)財務人員整體素質全面提升。見圖5、圖6。

（五）公立醫(yī)療機構信息化建設情況及對財務人員的影響

我國已經進入了信息化社會發(fā)展階段，信息技術的應用已經普及到了各個領域內，財務信息化在各行業(yè)領域也得到了廣泛的應用。只有將財務工作與信息技術相結合，才能在繁雜的信息中將利于醫(yī)療機構決策人員進行管理的有效信息篩選出來。財務信息化可以保證財務工作的安全性，并且可以實現(xiàn)高度自動化的管理，醫(yī)療機構財務工作只有和信息化技術結合，才能有效提高財務工作質量。

從參與問卷調查的單位來看尚有46.15%的醫(yī)療機構準備建立或尚未建立資源計劃管理信息系統(tǒng)（HRP），50.77%的醫(yī)療機構初步建立，只有3.08%的醫(yī)療機構已經建立完善的HRP系統(tǒng)。醫(yī)療機構信息化建設緩慢，明顯落后其他行業(yè)信息化進程。各級各類醫(yī)療機構如不能盡快建立信息系統(tǒng)，這必將成為制約醫(yī)療機構下一步發(fā)展的瓶頸。在正在建設的業(yè)務系統(tǒng)中，選擇建設HRP系統(tǒng)有44.62%的醫(yī)療機構，選擇建設預算管理系統(tǒng)有38.64%的醫(yī)療機構，選擇建設人力資源模塊、資產管理模塊和成本管理模塊均有36.92%的醫(yī)療機構。在計劃3-5年內建設的業(yè)務系統(tǒng)中，選擇建設合同管理系統(tǒng)有47.69%的醫(yī)療機構，選擇建HRP系統(tǒng)有46.15%的醫(yī)療機構，選擇建設成本管理模塊有44.62%的醫(yī)療機構，選擇建設預算管理模塊有43.08%的醫(yī)療機構，選擇建設費控管理系統(tǒng)有41.54%的醫(yī)療機構。并且，61.54%的醫(yī)療機構由財務科牽頭財務信息化工作，35.38%的醫(yī)療機構由信息科牽頭。管理會計的職能不能僅僅是事后的分析與反饋，更需要通過信息化手段將管理前置。見圖7、圖8、圖9。

從支付方式來看100%的醫(yī)療機構已實現(xiàn)了自助機、微信、支付寶等多種支付方式。

醫(yī)療機構實施信息化后對財務人員的影響究竟有多大？從問卷分析來看有21.54%的醫(yī)療機構認為對財務人員沒有影響，有56.92%的醫(yī)療機構認為財務人員減少數(shù)小于30%，另有21.53%的醫(yī)療機構認為財務人員減少數(shù)大于30%（其中有9.23%的醫(yī)療機構認為信息化實施后財務人員將會減少50%以上）。

信息化對財務人員影響的崗位類別主要集中在門急診掛號收費崗（90.77%）、住院結算崗（61.54%）、門急診收費復核崗（30.77%）以及現(xiàn)金出納崗和住院欠費催繳崗、收入管理會計崗、票據(jù)管理崗、衛(wèi)生材料會計等崗位，這些崗位性質均屬于財務核算崗。而對于財務部門負責人、財務信息系統(tǒng)管理崗、預、決算管理崗、績效管理崗、成本管理崗、財務稽核崗、經濟運行分析崗等財務管理崗被信息化取代的可能性不大。

隨著醫(yī)院HRP實施，資金流、物流、業(yè)務流集成平臺和財務業(yè)務一體化經營管理的建立，智能信息的引入，微信、支付寶等第三方支付的應用，財務數(shù)據(jù)可以從業(yè)務源頭采集，自動生成會計憑證，會計信息獲取與業(yè)務同步發(fā)生，會計核算由事后的滯后處理變?yōu)閷崟r同步處理，準確提供報表，并提出決策依據(jù)，收費核算報表、報賬填制憑證、編制報表等崗位可轉到管理會計崗，進行數(shù)據(jù)分析，成為業(yè)務伙伴，提供事前預測和決策支持。公立醫(yī)院財務人員，人才結構將發(fā)生改變，低端財務人員將被中、高端財務人員取代，部分崗位將轉型，從事專業(yè)財務、運營財務和戰(zhàn)略財務方面的工作。見圖10、圖11、圖12。

綜上所述，公立醫(yī)療機構財務人員總量不足、高學歷高職稱人員占比較低，崗位設置、人員選拔、績效評價缺乏系統(tǒng)性指引，人員培訓不足，高層次人才匱乏，總會計師尚未發(fā)揮應有作用，已無法滿足公立醫(yī)院經營管理需求。在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、信息化和業(yè)財融合實施的管理會計背景下，結合當前醫(yī)改大趨勢，以信息化建設為契機，加強對公立醫(yī)療機構財務人員的培訓，全面提升財務人員的業(yè)務素質，滿足醫(yī)院對高端財務人才需求。構建財務管理組織結構，完善財務人員配置，加大對管理會計崗位的設置。公立醫(yī)療機構財務人員應從各方面更新自己的觀念、知識結構和技能才能，跳出自身職業(yè)短板，財務人員只有從價值守護者變成價值的創(chuàng)造者，將管理會計作為專業(yè)優(yōu)勢，才能真正完成財務人員的轉型升級。

四、典型國家或地區(qū)醫(yī)療機構財務人員配置情況

（一）典型國家或地區(qū)醫(yī)療機構財務管理模式

1.美國模式

美國醫(yī)院按照經營性質分為營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院等。其中非營利性醫(yī)院，占美國所有醫(yī)院的85%左右，營利性醫(yī)院在美國所有醫(yī)院中約占13%。美國最大的營利性醫(yī)療機構是哥倫比亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)，美國醫(yī)療服務的提供者擁有203家醫(yī)院。非營利性的大型醫(yī)療中心、教學醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院也像營利性醫(yī)院一樣通過財務分析和管理保證醫(yī)院財務和運營的健康發(fā)展。非營利性醫(yī)院并不是不盈利的意思，只是其盈利的部分不能作為所有者個人的財產，而必須用于社區(qū)服務，醫(yī)療服務質量提升，醫(yī)療科研等。如美國的梅奧診所就是非營利性私立醫(yī)院，有著先進的醫(yī)院管理經驗。

美國醫(yī)院管理體制屬于“市場主導型”，醫(yī)院集團設立財務結算中心或區(qū)域財務結算中心，負責管理和核算各醫(yī)院的財務情況，財務結算中心下設采購核算會計、一般財務會計、費用結算會計、賬單管理、辦公室等崗位。醫(yī)院設有首席財務官，負責醫(yī)院運營戰(zhàn)略、資本規(guī)劃等，是醫(yī)院資本的總戰(zhàn)略師，直接向醫(yī)院首席執(zhí)行官匯報。醫(yī)院財務除了傳統(tǒng)日常的賬目管理、財務相關的“收入循環(huán)”運營等事務性管理工作外，還包括醫(yī)院預算與計劃、戰(zhàn)略決策、投資部門，以及與保險公司談判等創(chuàng)造性管理工作，專門負責監(jiān)控財務數(shù)據(jù)、財務報告管理以及內部控制管理等，見圖13。

美國醫(yī)院財務并非簡單的記賬、核算等基本的財務核算工作。財務人員除了具備基本的財務知識外，還要掌握各種評估效率和醫(yī)院運營能力的財務指標計算等分析方法，更重要的是結合醫(yī)療服務的特殊性，平衡各種資源，為醫(yī)院戰(zhàn)略決策提供數(shù)據(jù)和循證的基礎。

2.英國模式

英國國民衛(wèi)生服務體系中，公立醫(yī)院占所有醫(yī)院的95%，其服務對象為危重病人。在醫(yī)療服務提供上引進內部市場競爭，鼓勵醫(yī)院通過提供優(yōu)良的服務來增強自身競爭能力。大型醫(yī)院和所有其他醫(yī)療機構與衛(wèi)生部門脫鉤，成為獨立核算的國有醫(yī)療服務機構，在資產處置、投資、資金籌措、人事管理、結余資金等方面擁有一定的自主權，但要負責財務收支平衡。

醫(yī)院為了在市場中更具有競爭力、降低交易成本，醫(yī)院之間結成自我管理、自我經營的醫(yī)院集團。公立醫(yī)院作為服務提供者，同主管部門或全科醫(yī)生基金持有者簽訂合同，包括總額預算合同、成本與服務量合同、每病例成本合同等。政府負責研究制定醫(yī)院政策、制度，并對醫(yī)院績效考評。政府要求醫(yī)院集團公開管理情況，每年醫(yī)院集團都要舉辦一個面向公眾的年會，匯報過去一年中的工作業(yè)績、賬目以及未來的商業(yè)計劃。英國審計委員會與國家審計辦公室則負責檢查國家衛(wèi)生服務機構公共資金的使用效率和效益。

英國公立醫(yī)院的財務治理辦法是：實行管辦分離、促進醫(yī)院自治，有獨立的財務框架，提高財務績效。為從根本上改變英國衛(wèi)生機構資源管理目標，為臨床醫(yī)生提供可直接利用的臨床活動和財務信息，使醫(yī)學知識和財務核算結合，在保證醫(yī)療質量的前提下，共同降低醫(yī)療費用。2002年，英國衛(wèi)生保健信托機構的研究人員提出代理管理法，由信托機構管理下轄醫(yī)院，確保高質量的衛(wèi)生保健服務，并有效使用資金。到2007年，英國共有250家醫(yī)院信托機構，掌控衛(wèi)生服務體系多達80%的預算。2004年，英國引入質量付費體制，以提高醫(yī)療服務質量并控制成本。

3.德國模式

德國公立醫(yī)院在國家醫(yī)療服務中發(fā)揮著主導作用，所占比重很大。收入來源于國家投入，日常運行費用來源于醫(yī)療保險機構，其生存有充分保障。德國學者倡導醫(yī)療機構采用獨特混合式管理，醫(yī)院內部財務核算比較嚴格，對醫(yī)院員工的精簡、管理程序的優(yōu)化、管理成本的控制等方面均按企業(yè)經濟管理的方式進行。德國醫(yī)院獨立的財務框架提高了財務運行效率。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)院每年必須提交一系列的財務報表，做到收支平衡。因此，醫(yī)院在設定服務價格時要考慮服務成本，包括員工、消耗品、其他輔助服務的成本，以及資本性資產的使用成本。

德國公立醫(yī)院財務治理為公司化管理，擴大醫(yī)院自主權，財務計劃須經政府同意。德國醫(yī)院中公立醫(yī)院約占37%，其余為私立非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府、公共團體、社會保險機構出資創(chuàng)辦，病床數(shù)約占全國總病床數(shù)的52%，重點提供重癥及疑難雜癥等醫(yī)療服務，不承擔門診服務。德國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個重要特征是聯(lián)邦政府和州政府在管理上的分權決策。

在德國，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的財務結構大體上一致，即運營收入的絕大部分來自醫(yī)療保險，其中來自社會醫(yī)療保險的支付又占絕大部分，而資本投資的主要來源之一是政府，特別是州政府。

4.新加坡模式

新加坡通過公立醫(yī)院承擔了全國80%的大病手術與治療，20%的門診基礎服務。新加坡在衛(wèi)生部下面成立醫(yī)院管理公司即保健集團公司，通過對多家醫(yī)院進行重組成立子公司醫(yī)院。由醫(yī)院管理公司與子公司醫(yī)院產權人簽訂經營管理合同，合同期間子公司醫(yī)院使用集團的名稱與標志，加入集團市場營銷網(wǎng)絡系統(tǒng)。子公司醫(yī)院管理層對董事會負責，擁有人事權和財務權。重建后的醫(yī)院所有權與使用權分離，享有人事任免權，引進商業(yè)財務系統(tǒng)，自我決定報酬標準和資源使用，這就使得醫(yī)院更加重視運行成本，避免重復服務和資源浪費。在收入封頂和按床日（服務量）補貼和收費的支付方式下，部門責任、組織指導、計劃管理、成本核算等企業(yè)管理理念被引入醫(yī)院。

5.日本模式

日本是亞洲實施醫(yī)院成本核算和醫(yī)療保險制度最早的國家。醫(yī)院實行分科室核算，并按照企業(yè)方式核算醫(yī)院資產、債務、費用及損益情況。根據(jù)醫(yī)院管理需要進行經營分析，掌握一定時期醫(yī)院經營狀況的變化并預測未來。1996年川鄭孝一提出醫(yī)院與企業(yè)一樣，對于醫(yī)療經濟和醫(yī)院經營問題引進管理會計方法，醫(yī)院各部門、各職員必須明確自己所肩負的經濟責任，管理會計要對醫(yī)院經營管理提供定量情報。日本企業(yè)的管理會計主要就是成本會計，目前在日本醫(yī)院成本核算主要兩種，第一是利用財務會計數(shù)據(jù)進行部門盈虧核算，通過掌握“費用別”、“部門別”和“產品、服務別”，對每一項產品和服務進行個別核算成本，再根據(jù)患者病情不同累計發(fā)生費用，算出各項醫(yī)療服務單位成本。第二種是在財務會計范圍之外進行隨時、零散地以成本為基礎編制特殊醫(yī)療報酬表。

日本的成本會計（也就是管理會計）的基本內容之一就是實施目標成本會計。日本管理會計的設計目的在于使管理會計成為人人都能理解和使用并對醫(yī)院戰(zhàn)略目標起促進作用的管理會計，而不是管理會計人員的管理會計。管理會計的目標在于使醫(yī)院在保持質量不變的同時持續(xù)降低成本。

6.臺灣地區(qū)模式

在臺灣地區(qū)，無論是政府投資的公立醫(yī)院還是私人投資的財團法人醫(yī)院，為了保證其自身的生存和發(fā)展，都非常注重經營管理。醫(yī)院通過優(yōu)化醫(yī)院經營成本結構、提升核心競爭力，并以成本核算管理系統(tǒng)為基礎，建立責任中心制度，以目標設定、成本管控、績效考核為手段，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構的整體管理水平的提升。

臺灣地區(qū)的醫(yī)院，財務相關作業(yè)的組織架構與大陸公立醫(yī)院有較大不同。以臺灣長庚紀念醫(yī)院為例，與大陸普遍意義上的財務工作相關的部門包含：財管組、經管組、會計處、醫(yī)事處、總管理處等部門。見表6。

基于強大的集成化信息系統(tǒng)，在超過萬床的超大型醫(yī)療機構運作上，臺灣長庚紀念醫(yī)院與財務直接相關的工作人員不到百名，其中更有30-40%的人員（如財管組、經管組及其他各部門的管理人員）從事的是“管理會計”工作。他們不再進行重復繁瑣的日常工作，而是在信息技術手段的支持下，設定管理基準值和標準化作業(yè)流程，以“異常管控”和“專案改善”來推動各項業(yè)務的不斷完善，從而實現(xiàn)醫(yī)院整體財務管理水平的提升，為醫(yī)院的經營發(fā)展提供決策支持。

（二）典型國家或地區(qū)醫(yī)療機構財務人員配置綜述

1.財務崗位設置

綜合以上國家或地區(qū)醫(yī)療機構財務管理體制以及醫(yī)療服務制度可以看出，醫(yī)院財務除設置收支核算、現(xiàn)金業(yè)務、往來賬等基本會計核算崗位外，醫(yī)院還設置了預算管理、財務分析、成本管理、內部控制、投融資管理及風險控制等管理會計崗位，且分散于組織內各個管理部門，而不僅僅在財務部門。

2.財務管理崗位職責

美國醫(yī)院的預算管理設立預算負責人和預算管理委員會，有明確的預算手冊和預算日程表，建立預算評價體系，綜合考量醫(yī)院規(guī)模、服務量、收入來源、收益構成等因素。預算包含業(yè)務量預算、收入預算、業(yè)務開支預算、現(xiàn)金流量預算、醫(yī)療項目定價預算和成本預算等。美國醫(yī)院的預算對數(shù)據(jù)準確性有很高的要求，預算執(zhí)行也非常嚴格，每月對預算執(zhí)行情況進行分析并對執(zhí)行差異做出說明，并對預算的執(zhí)行結果進行評價以保證預算更好地執(zhí)行。英國、新加坡則需進行總額預算、成本與服務量預算等，英國財務要為臨床醫(yī)生提供可直接利用的臨床活動和財務信息，使醫(yī)學知識和財務核算結合，以達到降低醫(yī)療費的目的。日本、臺灣地區(qū)更是將管理會計從組織戰(zhàn)略層面職能滲透到各非財務管理部門及崗位，降低成本和標準化作業(yè)成為主要特征。

財務分析工作方面。各醫(yī)院非常重視財務分析，有專門的財務分析人員，每月都要對當月的財務狀況進行討論和分析。分析方法通常有比較分析法、比例分析法、趨勢分析法、因素分析法等，幫助院長了解醫(yī)院的經營狀況、收益情況，分析原因的優(yōu)勢和短板，為醫(yī)院戰(zhàn)略決策提供有力依據(jù)。

由于美、英、德等各國的醫(yī)療費用支付制度，各醫(yī)院非常重視成本核算。除核算科室成本外、還包含單病種成本、床日成本和項目成本核算。為自主定價提供可靠依據(jù)，為降低成本分析提供數(shù)據(jù)支持。

美國許多醫(yī)院采用企業(yè)管理理論，利用財務數(shù)據(jù)體系來控制醫(yī)療服務成本消耗，即DADR法（披露-分析-發(fā)布-懲罰）。英國醫(yī)院集團每年要向公眾匯報賬目，并接受審計委員會與國家審計辦公室的檢查。

3.財務管理人才培養(yǎng)

在財務管理人才培養(yǎng)方面，美、英等西方發(fā)達國家，主要通過以下方式發(fā)展管理會計：一是以發(fā)布管理會計理論研究成果、總結提煉管理會計案例示范等方式，指導和發(fā)展管理會計最佳實踐；二是以發(fā)布管理會計公告等方式，建立多層次的管理會計指引體系，引導和提升單位管理會計實務工作水平；三是以開展管理會計人才評價等方式，構建符合單位實務需要的、多層次的管理會計專業(yè)人才能力框架，引導和促進單位加強管理會計人才的培養(yǎng)和任用。據(jù)了解，在上述國家和地區(qū)中，社會普遍認為，管理會計專業(yè)人才具備較強的參與單位運營管理決策能力。

五、公立醫(yī)院財務崗位管理政策建議

（一）科學設置財務崗位

1.崗位設置原則

在公立醫(yī)院財務轉型，推進管理會計應用的大背景下，財務崗位設置時應遵循的原則是:內部控制原則、工作質量可控原則、借助財務信息化原則及遵循業(yè)務流程原則。

內部控制原則是指財務崗位內部既要分工明確，又要緊密聯(lián)系、不相容崗位相互分離、做到相互制約與相互監(jiān)督；

工作質量可控原則是指在崗位設置過程中，工作能力、工作質量和相應職責應相互匹配，既要避免由于能力不足、職責過小，導致工作質量無法認真履行，也要避免由于職責過大，導致濫用權力。

借助財務信息化原則是指隨著醫(yī)院發(fā)展，財務工作從收費、核算延伸到財務管理，同時隨著信息化、智能化的發(fā)展，財務崗位需要適時調整業(yè)務流程與組織管理模式，用最少的人與物，達到最完善的管理目的。

遵循業(yè)務流程原則是指要根據(jù)業(yè)務流程設置崗位，針對核算業(yè)務設置崗位，在深圳市財政專項資金多、高財政政投入的特殊性下，避免出現(xiàn)多一筆專項資金就多設一個財務崗位的問題。

2.財務崗位類別

根據(jù)財務崗位工作內容與職責，建議將財務部門劃分為財務核算中心、財務管理中心和財務結算中心三部分。

財務核算中心包括出納、事前審核、憑證編制、憑證審核、財務稽核、記賬、報表編制、稅務核算以及工資和獎金核算、二級會計等負責醫(yī)療機構的日常會計核算業(yè)務的崗位。財務管理中心包括財務分析、預算管理、成本核算、績效管理、物價管理、票據(jù)管理、檔案管理、財務信息系統(tǒng)管理、對外投資管理、財政專項經費管理、科研教學經費管理、經濟合同管理等崗位。財務結算中心包括門診收費處以及住院結算處兩個部門。

根據(jù)上述工作內容和崗位特點，將財務崗位分為4種類型：財務管理崗位，包括總會計師、財務處（科）長；財務核算崗位，包括會計核算、出納、審核、報表、往來等崗位；管理會計崗位，包括預算、績效、成本、物價等崗位；財務結算崗位，包括掛號收費、出院結算、稽核等崗位。

3.財務崗位分級管理

公立醫(yī)院財務崗位在新形勢下存在現(xiàn)代化、精細化、整體化、專業(yè)化和標準化不足的現(xiàn)象，在一定程度上影響了公立醫(yī)院改革的整體效果。因此，重新定位公立醫(yī)院財務崗位、加強精細化管理、提升信息化廣度和深度、加強流程管理和考評機制以及培養(yǎng)復合型專門管理人才，成為公立醫(yī)院改革的要求。與此同時，財務崗位應根據(jù)不同崗位工作性質、工作量、技術要求和風險敏感度等因素，分為不同的級別并賦予權重系數(shù)，據(jù)此配置財務崗位數(shù)量和績效考核依據(jù)。

財務崗位分為4個層級：第一層級是輔助會計人員，在財務會計或管理會計人員指導下，履行收費結算、會計原始數(shù)據(jù)收集和整理職能，如收集科室運營數(shù)據(jù)進行初步分析，提供科室資源配置等數(shù)據(jù)；第二層級是會計核算人員，具備會計從業(yè)資格，能履行會計核算職能，如收費核算報表、報賬填制憑證、編制報表等；第三層級是財務管理人員，具備行業(yè)工作經驗，能履行管理會計職能，如運用科級運營分析數(shù)據(jù)進行會計核算、院科兩級經濟運行分析、預算管理及成本管控等，為醫(yī)院經營戰(zhàn)略管理人員提供決策依據(jù)；第四層級是醫(yī)院經營戰(zhàn)略管理人員，履行醫(yī)院經濟管理和參與決策職能。其中總會計師作為醫(yī)院高級財務管理人員，應和財務處(科)長的職責分工明確區(qū)分，防止崗位設置不合理導致職能交叉和職責重疊。

（二）合理配置和調配人力資源

1.科學設置財務人員的準入條件

人事和財務部門應根據(jù)不同類別的財務崗位實行不同的招聘標準、培養(yǎng)路徑和考核重點，各類財務崗位應有明確的崗位說明書，不同層次的崗位應明確對應的工作內容、工作技能、職業(yè)素質、考核要求和評價標準。根據(jù)《廣東省深化會計人員職稱制度改革實施方案》（粵人社規(guī)〔2019〕39號）文件，構建醫(yī)療機構財務人員合理層級，調整人員結構，適當增加財務的中、高級職稱人員的數(shù)量，形成相互銜接的梯隊人員架構。

2.財務崗位基本配置

財務崗位應綜合考慮在職職工人數(shù)、業(yè)務收支規(guī)模、資產規(guī)模、門急診人次、出院人次、實際開放床位等因素，按照經濟效益和不相容崗位分離原則來配置?；矩攧諐徫话ㄓ校贺攧詹块T負責人；掛號收費崗；收費復核崗；出納；會計；往來管理崗；成本管理崗；預決算管理崗；工資管理崗；資產管理崗；物價管理崗；檔案管理崗。基本崗位至少配備一名專職人員，該名專職人員可同時兼任其他財務管理不相容的相關崗位。

3.實行常規(guī)輪崗制度

在明確了各個崗位的工作流程和崗位說明書的前提下，為不斷提升團隊業(yè)務水平和內部控制建設，財務崗位應形成按需設崗、人不定崗、常規(guī)輪崗、定期培訓、內部交流的常態(tài)機制。

財務關鍵崗位的定期輪崗是醫(yī)療機構財務內部控制的重點。通過分層級梳理財務崗位風險，分業(yè)務大類完善制度流程。應對崗位風險、流程風險和制度風險進行逐一分析和排查，并在此基礎上建立以崗位為“點”，流程為“線”，制度為“面”的風險防控體系，定期輪崗、有效地防止不端行為的產生，確保醫(yī)院收入的安全和完整。另外，定期崗位輪換制度的設置，既能避免長期固定崗位工作疲勞與懈怠，又能促進管理創(chuàng)新與思路開拓，還能形成積極進取的工作氛圍。

4.促進財務人員轉型

在自助機、微信、支付寶等多種健全成熟的支付方式及醫(yī)療收費電子票據(jù)的推廣下，門急診掛號收費崗、住院結算崗、門急診收費復核崗等財務結算崗位將被替代，醫(yī)療衛(wèi)生機構應逐步減少以上崗位的配置，促進其向?？七\營分析等崗位的轉型。

同時基于逐漸強大的信息化集成系統(tǒng)，收費核算報表、報賬填制憑證、編制報表等會計核算人員的職能也終將實現(xiàn)由信息系統(tǒng)自動完成，應促進以上會計核算人員向管理會計崗發(fā)展轉型，進行數(shù)據(jù)分析，成為業(yè)務伙伴，提供事前預測和決策支持。

5.配備高端經濟管理人員

財務人員素質提升和會計人才隊伍建設應當圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，體現(xiàn)崗位變化和人才需求，運用會計信息，服務業(yè)務開展，推動管理升級，促進醫(yī)院由外延發(fā)展向內涵發(fā)展模式轉型。

公立醫(yī)院發(fā)展模式轉型在對管理會計人才需求的基礎上，更需培養(yǎng)一批堅持依法理財、精通財會業(yè)務、善于經營管理、把握醫(yī)院發(fā)展規(guī)律、有開拓視野和戰(zhàn)略思維的高層次會計人才，打造一支適應我市醫(yī)改和公立醫(yī)院改革發(fā)展戰(zhàn)略的高素質、復合型、具有引領和輻射作用的經濟管理領軍(后備)人才隊伍，促進醫(yī)院會計人才整體素質全面提升。

二是設置財務信息化主管，滿足醫(yī)院綜合財務信息化建設。隨著互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能、大數(shù)據(jù)時代的來臨，醫(yī)院信息化平臺的建設將全面規(guī)范推廣，設置醫(yī)療機構財務信息化主管崗位，隸屬于管理會計人員專業(yè)崗位層級，由既有計算機及網(wǎng)絡基礎，又有財務管理專業(yè)素養(yǎng)的中高級財務人員擔崗，并賦予相應的管理職責，能夠較好地防范財務風險，提升財務管理和醫(yī)院管理水平，確保醫(yī)療機構信息化建設健康發(fā)展。

（三）加強財務人員的崗位培訓

1.針對培訓對象分層分級進行崗位培訓

隨著建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求、信息化和業(yè)財融合實施的管理會計背景下，首先應對現(xiàn)有財務人員加強現(xiàn)代企業(yè)財務制度的培訓，提升其服務理念和意識，針對財務崗位不同特點進行分層分級培訓。

針對輔助會計人員的培訓，應加強對工作技能、服務態(tài)度、職業(yè)風險方面的培訓；結合現(xiàn)階段三醫(yī)聯(lián)動的體制改革，加強醫(yī)保政策方面的培訓；結合科室經營管理要求，加強業(yè)務知識培訓，提升業(yè)財融合能力。

針對會計核算人員的培訓，應加強其會計工作基礎規(guī)范、會計政策更新等方面內容，從而提高核算質量、會計報表質量。

針對管理會計人員的培訓，應加強經營管理、成本管理、績效管理、風險管理和費用控制等方面內容，從而真正讓財務管理服從、服務于醫(yī)院管理。

針對總會計師和財務處（科）長培訓，應加強衛(wèi)生經濟學理論與實踐、公立醫(yī)院運行、醫(yī)院業(yè)務財務一體化及運營管理等方面內容。特別是在總會計師培養(yǎng)方面，要借鑒企業(yè)職業(yè)經理人做法，培養(yǎng)其具備高級管理經驗和能力，能以實現(xiàn)醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略為目標統(tǒng)籌、協(xié)調醫(yī)院財務與全院的關系。

2.設置全方位的培訓內容

在核心能力方面，全面提升財務人員的專業(yè)知識和政策制度的掌握能力，根據(jù)業(yè)財融合的原則，培訓醫(yī)院運營管理方面的知識，并隨著制度和知識的更新，不斷提升自身的業(yè)務水平，為醫(yī)院臨床經營提供服務。

在綜合培訓方面，要加強對財務管理人員的經濟、法律、稅務、管理、信息等知識培訓和鍛煉，把法律規(guī)范和意識、稅務要求和規(guī)定、經濟規(guī)律和特點、管理方法和理念、信息手段和措施等全面融入醫(yī)院財務管理。同時，財務各類崗位是一個團隊，應加強團隊意識，將職業(yè)榮譽和職業(yè)操守作為團隊建設的重要內容。

3.提供規(guī)范化體系化的培訓平臺

目前市面上無規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)財務人員培訓平臺，財務人員并無系統(tǒng)學習醫(yī)院運營管理的渠道。建議借由深圳市先行示范區(qū)的契機，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生領域運營管理體系培訓平臺，讓財務人員享受與醫(yī)護人員同等成長體系，并在大力引進人才的同時應向培養(yǎng)本土化人才著重傾斜。

（四）完善崗位績效考核制度

1.財務崗位量化考核原則

一是要切實執(zhí)行輪崗制，輪崗制對于財務人員管理水平的提高以及避免財務人員舞弊至關重要。

二是要全員參與，建立內部和外部相結合的評估機制。

三是量化機制建立后要隨環(huán)境和工作內容的變化進行論證和不斷的修訂，使量化考核方案更加科學合理。

2.績效考核內容

考核內容的核心是要能客觀評價財務人員工作，并調動財務人員積極性。在目前公立醫(yī)院各專業(yè)、各層次人員較為統(tǒng)一的德、能、勤、績基礎上，結合醫(yī)院財務工作實際需要，細化考核內容，從財務人員專業(yè)素養(yǎng)（能做什么）、工作業(yè)績（已做什么）、職業(yè)道德（工作規(guī)范）、學習和成長能力（后續(xù)教育、學術活動、科研、論文）等方面進行綜合評價。

3.績效考核方法

充分利用崗位職責說明書，制定財務人員各個崗位工作職責、考核標準和關鍵控制點，設計關鍵績效考核指標KPI，利用綜合評分法對所有崗位人員考核分數(shù)量化，更好地激勵工作的積極性。

4.績效考核步驟

首先，對財務各項工作流程進行梳理，在梳理流程時要注意流程的規(guī)范性和流程中的關鍵點。

第二，通過表格形式對財務工作進行基礎信息的采集，各單位可根據(jù)本單位實際情況建立表內要素，根據(jù)不同的考核目的、對象和工作性質制定出不同的考核標準，以體現(xiàn)財務員工量化考核體系的層次性。

第三，結合工作量和工作難度系數(shù)，對不同的崗位進行分級。對崗位進行分級時可以進行較細致的劃分，同時賦予崗位分值，使之成為量化考核的依據(jù)。

第四，建立全面的財務量化考核表。為保證財務量化考核總表的科學性，針對不同的項目應該根據(jù)單位的實際情況，采集不同的信息，從而使量化考核工作更具科學化。如在內部測評環(huán)節(jié)，分項在德、能、勤、技4個方面進行分別考核，考核參考值應按平時對工作質量的考核記錄及出勤記錄等。

醫(yī)院可以根據(jù)自身特點增設或刪減項目，對不同的項目賦予不同的權重和分值，從而達到建立適宜本醫(yī)院財務量化考核制度的目的，最大限度地調動財務人員的積極性和創(chuàng)造性，更好地發(fā)揮財務管理在醫(yī)院管理中的作用。

5.績效考核的應用

財務崗位績效考核結果首先應用于將考核結果進行薪酬計算和職務、職稱變動的標準。另外，更重要的是通過績效考核實現(xiàn)績效改進，即通過分析找到問題所在，財務人員在管理者的指導幫助下完成績效目標與能力提升。在績效考評的同時，加強對管理者和財務人員在管理方式、財務專業(yè)和操作技能等方面的培訓，提高處理問題的能力與效率。

（五）保障財務人員合法權益

1.落實財務人員配備數(shù)量

醫(yī)療機構精細化管理的程度日益加深，財務核算和財務管理業(yè)務的內涵也在不斷擴大，工作內容和難度也隨之加大，財務部門配備人員應該相應增加。另一方面，醫(yī)療機構財務崗位配置尚缺乏明確的標準，財務人員配置應該有科學合理的依據(jù)，實現(xiàn)在最大幅度減少冗員的同時均衡各崗位工作時間及工作強度。

2.落實國家薪酬、職稱聘用待遇

隨著公立醫(yī)院薪酬改革試點工作的開展，結合醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務人員的職業(yè)風險和責任擔當，為充分調動醫(yī)務人員積極性，政策設計傾向以知識價值為導向的公立醫(yī)院薪酬改革。而財務人員作為醫(yī)院經濟管理的主要參與者和實施者，作為醫(yī)院行政后勤中知識含金量較高的管理團隊也應同等充分享受到國家針對醫(yī)務人員在薪酬、職稱聘用方面的同等待遇。因財務人員的崗位特點，在繼續(xù)教育、技能培訓、業(yè)務能力方面，更應注重和提升財務人員的整體水平，現(xiàn)代醫(yī)院的改革急需要知政策、懂業(yè)務、會管理的復合型人才。

3.根據(jù)醫(yī)院經營規(guī)模動態(tài)調整財務人員配置數(shù)量

醫(yī)院財務人員數(shù)量配置應滿足現(xiàn)有管理需求，綜合考慮在職職工人數(shù)、收支規(guī)模、資產規(guī)模、門（急）診人次、出院人次、實際開放床位等因素，逐漸降低掛號收費等窗口人員占比，加強在信息、成本、績效等相關管理崗位的人才儲備和培養(yǎng)。

同時，隨著會計核算和財務管理職能的逐步分離，財務人員配置過程中應進一步結合素質能力、專業(yè)技能、工作經驗等因素，實現(xiàn)真正的人崗匹配，建立一支高效率、高素質的財務人員隊伍。

4.建立和完善合理的人才流動機制

現(xiàn)有醫(yī)療機構編制管理辦法難以發(fā)揮市場在人力資源配置中的基礎作用，醫(yī)院之間、各省各地之間編制尚未建立相應的流動機制與暢通的人才進出渠道。

宏觀層面，應推行覆蓋全社會的基本社會保險制度，解決醫(yī)院員工的后顧之憂。將崗位職稱聘任與實際需求結合起來，建立優(yōu)勝劣汰的競爭機制，對專業(yè)技術人員按合理的高、中、初級比例進行設崗，公開招聘，競爭上崗?？筛呗毜推福瑢β淦富虿环蠉徫恍枰娜藛T可創(chuàng)造條件在院內外轉崗。形成人才與單位的雙向選擇，以保證用人自主權能落到實處，為人才流動創(chuàng)造條件。

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   （作者單位：深圳市第二人民醫(yī)院、深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團、深圳市衛(wèi)健委）