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 一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理背景

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理不僅涵蓋傳統(tǒng)意義上預(yù)算的編制審批、執(zhí)行控制、考評監(jiān)督等全流程，還包括醫(yī)院整體戰(zhàn)略的推進(jìn)，年度經(jīng)營目標(biāo)的制定，通過預(yù)算手段對醫(yī)院各類資源進(jìn)行分配、使用等管理活動。但是，目前公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系普遍尚不健全，存在全面預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃割裂、各部門互相推諉、預(yù)算編制科學(xué)性較差、預(yù)算監(jiān)管缺乏嚴(yán)肅性、績效考核不系統(tǒng)等問題。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）（以下簡稱《辦法》），對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作提出了系統(tǒng)性的要求，為公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理模式注入了發(fā)展新理念?；凇掇k法》相關(guān)的要求與指引，本文將以廣西某公立醫(yī)院為例展開具體分析，重點(diǎn)探討在新政府會計制度背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建思路與改進(jìn)方向。

（一）M醫(yī)院概況

M醫(yī)院是三甲公立?？漆t(yī)院，集醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)研究及職業(yè)培訓(xùn)等多種職能于一體。M醫(yī)院的優(yōu)勢在于：臨床醫(yī)療水平較高，各類設(shè)施建設(shè)完善；診療業(yè)務(wù)集中，有能力實現(xiàn)患者對醫(yī)療服務(wù)的個性化需求；教學(xué)、科研、醫(yī)療一體化，新技術(shù)臨床應(yīng)用效率較高；在行業(yè)內(nèi)地位較高，曾成功連續(xù)舉辦國際醫(yī)學(xué)交流論壇，行業(yè)影響力輻射周邊國家。M醫(yī)院的短板在于：管理存在弱項，整體運(yùn)營效率不高，運(yùn)營成本較高；與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)同類型同規(guī)模的公立醫(yī)院比較，業(yè)務(wù)量相對偏少。

M醫(yī)院發(fā)展也受到外部環(huán)境迅速變化的影響。一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，廣西人均收入水平逐年上升，城市人口也在增長，人民群眾健康意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大以及保障力度的不斷加強(qiáng)，將給醫(yī)院帶來醫(yī)療服務(wù)需求量的增加；同時，政府對公共健康和醫(yī)療創(chuàng)新領(lǐng)域的重視程度和投入上升，醫(yī)院有望獲得上級主管部門更多支持。另一方面，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中醫(yī)療服務(wù)價格改革、分級診療、DRGs付費(fèi)/DIP付費(fèi)模式等新政策的推行，給醫(yī)院運(yùn)營管理水平帶來新的挑戰(zhàn)；社會資本大量涌入醫(yī)療行業(yè)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以連鎖品牌、“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”等形式迅速擴(kuò)張，占據(jù)的業(yè)務(wù)份額不斷增加，并且通過市場化的高薪酬吸引體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人才。外部環(huán)境的多重變化給醫(yī)院經(jīng)營管理帶來較大壓力。在充分考慮上述內(nèi)、外部因素的基礎(chǔ)上，M醫(yī)院結(jié)合具體業(yè)務(wù)實際開展全面預(yù)算管理工作。

（二）構(gòu)建全面預(yù)算組織體系

M醫(yī)院管理活動的最高決策機(jī)構(gòu)為黨委會和院長辦公會，預(yù)算管理委員會作為全面預(yù)算管理的專業(yè)委員會，由院長和黨委書記任委員會主任，總會計師任委員會副主任，成員主要由醫(yī)院高層管理人員和預(yù)算歸口管理部門負(fù)責(zé)人組成。設(shè)置預(yù)算管理辦公室作為具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門，負(fù)責(zé)起草各項相關(guān)制度、制定醫(yī)院的預(yù)算方案、初步審查及匯總歸口管理部門上報的預(yù)算等具體工作。歸口管理部門分管相應(yīng)的預(yù)算項目，對各業(yè)務(wù)科室上報的預(yù)算內(nèi)容進(jìn)行審核，匯總各部門預(yù)算上報。按照《辦法》中對于預(yù)算編制程序的相關(guān)要求，M醫(yī)院全面預(yù)算編制流程為：各預(yù)算科室申報一上預(yù)算—歸口管理部門審核—預(yù)算管理辦公室審查、協(xié)調(diào)預(yù)算平衡—預(yù)算管理委員會審議—確定預(yù)算控制數(shù)并反饋意見—各科室修改預(yù)算—歸口管理部門審核二上預(yù)算—預(yù)算管理委員會審議—院長辦公會和醫(yī)院黨委會審定預(yù)算—報上級政府主管部門—正式下達(dá)預(yù)算。

（三）財務(wù)預(yù)算與政府部門預(yù)算相互銜接

公立醫(yī)院的上級主管部門為衛(wèi)生管理部門，也存在著預(yù)算改革的工作要求，承擔(dān)政府預(yù)算實施的職能，公立醫(yī)院在完成自身預(yù)算目標(biāo)的同時，需要將全面預(yù)算工作融入上級主管部門的部門預(yù)算中，不僅僅需要實現(xiàn)本單位自身的預(yù)算目標(biāo)，更要從執(zhí)行者的角度保證完成部門總體預(yù)算的相關(guān)任務(wù)。按照《辦法》要求，公立醫(yī)院既要按財政部門要求編制部門預(yù)決算，又要按照單位自己的財務(wù)制度編制財務(wù)預(yù)決算。兩者編制基礎(chǔ)不同，政府部門預(yù)算是收付實現(xiàn)制的收支預(yù)算，與醫(yī)院全面預(yù)算管理存在緊密的聯(lián)系，但仍有較大的區(qū)別，直接套用難以滿足公立醫(yī)院實際工作中對于預(yù)算的需求，為使兩者在資金預(yù)算方面保持一致性，需要作出一定的協(xié)調(diào)。

在預(yù)算編制的方式上，M醫(yī)院財務(wù)預(yù)算根據(jù)政府部門預(yù)算設(shè)定的原則及思路開展編制工作，采用零基預(yù)算的方法編制下一年度的預(yù)算。在編制時間方面，財務(wù)預(yù)算與部門預(yù)算編制工作同時開展，由于部門預(yù)算審批時間較晚，如果有新增下?lián)茇斦Y金或?qū)ι蠄箢A(yù)算要求修改的情況，醫(yī)院財務(wù)預(yù)算的相關(guān)部分也需要對照進(jìn)行調(diào)整。最后，在預(yù)算內(nèi)容上財務(wù)預(yù)算項目以部門預(yù)算項目為基礎(chǔ)進(jìn)行細(xì)分。

（四）預(yù)算資金的使用與考核

在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，由預(yù)算科室根據(jù)實際業(yè)務(wù)開展情況提出具體預(yù)算項目資金使用申請，歸口管理部門對支出內(nèi)容是否合理進(jìn)行審批，財務(wù)部核實預(yù)算項目可用余額充足后，報審計科、國資辦及相關(guān)權(quán)限院領(lǐng)導(dǎo)審批，由財務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行資金支付。每年定期對當(dāng)年下達(dá)的預(yù)算項目執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對支出進(jìn)度未達(dá)標(biāo)的預(yù)算項目指標(biāo)酌情進(jìn)行扣減，并適當(dāng)壓縮該預(yù)算科室下一年度預(yù)算規(guī)模。除支出進(jìn)度外，按照職能劃分成臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔以及行政等不同科室類別，按照類別設(shè)定專門的評價標(biāo)準(zhǔn)，避免給臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)置功利性指標(biāo)導(dǎo)向，用實際管理流程強(qiáng)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)的公益性。

M醫(yī)院建立財務(wù)分析制度，結(jié)合會計權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制兩方面的內(nèi)容，定期進(jìn)行多項財務(wù)分析、資產(chǎn)運(yùn)營能力分析、發(fā)展能力分析和工作效率分析等，為內(nèi)部控制、績效考核和特定項目的評價提供客觀數(shù)據(jù)支撐。預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和執(zhí)行過程中存在的問題作為績效考核的主要考量因素，醫(yī)院的預(yù)算績效考核以收支平衡、保障醫(yī)院正常運(yùn)營和基本建設(shè)、學(xué)科發(fā)展為導(dǎo)向，遵循分級分層考核、業(yè)務(wù)考評與財務(wù)考評相結(jié)合的原則，建立全過程預(yù)算績效管理機(jī)制?？冃гu價將區(qū)分一般項目績效和重點(diǎn)項目績效，開展分類評價，以便于聚焦重點(diǎn)項目的績效追蹤與管理，提升項目評價效率。

（五）預(yù)算管理信息化建設(shè)

醫(yī)院全面預(yù)算管理范圍覆蓋所有經(jīng)濟(jì)資源，因此涉及資料來源多，涉及人員范圍廣，對醫(yī)療活動、現(xiàn)金活動和運(yùn)營管理的數(shù)據(jù)時效性要求較高，需要強(qiáng)有力的信息化系統(tǒng)作為硬件抓手。M醫(yī)院建立了HRP系統(tǒng)對整體的資源進(jìn)行管理，構(gòu)建了包括會計核算、預(yù)算管理、資金支出、合同管理等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)模塊，各模塊間分工明確、相互協(xié)同。最后，將手機(jī)端OA系統(tǒng)與基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理會計信息系統(tǒng)連接起來，實現(xiàn)移動智能化操作，隨時隨地開展工作、調(diào)閱報告、分析決策。

M醫(yī)院以各個預(yù)算項目作為預(yù)算控制的抓手，業(yè)務(wù)科室可以通過HRP系統(tǒng)申報本科室在工作中需要使用的預(yù)算項目，交由歸口管理部門、預(yù)算管理辦公室逐級審核后反饋，兩上兩下、預(yù)算調(diào)整信息均可在系統(tǒng)申報、審批或查詢；當(dāng)年度預(yù)算正式下達(dá)時，各項目的預(yù)算控制數(shù)將同步至資金支出模塊，作為項目支出的控制數(shù)。

會計模塊是HRP系統(tǒng)實現(xiàn)財務(wù)核算功能的主體，日常財務(wù)會計和預(yù)算會計憑證的編制，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相連接，獲取門診及住院收入的實時數(shù)據(jù)，每天生成會計憑證進(jìn)行核算，方便控制預(yù)算收支平衡；成本管理模塊根據(jù)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)生成的各項業(yè)務(wù)資料、成本信息進(jìn)行成本歸集，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動管理要求，結(jié)合各類診療項目的特點(diǎn)，設(shè)定分?jǐn)倕?shù)—對數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分?jǐn)?，將整體業(yè)務(wù)發(fā)生的各項成本按分項、逐級結(jié)轉(zhuǎn)法分配給各個臨床科室—生成臨床科室全成本，為進(jìn)一步開展成本精細(xì)化管控工作打下基礎(chǔ)。

物流模塊是一個實體資源管控平臺，控制醫(yī)院各類物資從采購計劃、驗收入庫、付款、物資領(lǐng)用申請和倉庫調(diào)撥、二級庫管理、醫(yī)囑核銷、物資實際耗用統(tǒng)計及財務(wù)核算等全過程。物流管理模塊與會計核算模塊已經(jīng)整合，實現(xiàn)了入庫、付款、出庫自動生成會計憑證。各科室日常業(yè)務(wù)領(lǐng)用或科研項目領(lǐng)用醫(yī)院現(xiàn)有庫存物資，不涉及資金支出時，也能做到預(yù)算控制，物資領(lǐng)用時將按照領(lǐng)用物資的賬面價值相應(yīng)扣減領(lǐng)用科室的相關(guān)預(yù)算額度。

合同管理模塊用于管理需要簽訂經(jīng)濟(jì)合同的業(yè)務(wù)，合同簽署完畢后，由業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦人根據(jù)類別錄入相關(guān)信息，維護(hù)合同明細(xì)，將合同文本及其他重要的相關(guān)資料掃描進(jìn)HRP系統(tǒng)，以電子數(shù)據(jù)的形態(tài)留存在系統(tǒng)中，并錄入合同的收付計劃，在系統(tǒng)中設(shè)置合同執(zhí)行日期到期提醒，由科室負(fù)責(zé)人對合同簽訂的具體情況進(jìn)行審核確認(rèn)。

固定資產(chǎn)模塊用于統(tǒng)計資產(chǎn)的轉(zhuǎn)移、原值的變動、折舊月份變化等事項。月末醫(yī)院國資辦在“期末處理”功能模塊選擇計提折舊，即可對相關(guān)資產(chǎn)按照收益部門受益的比例進(jìn)行折舊，折舊自動生成會計憑證。采用手機(jī)二維碼移動盤點(diǎn)固定資產(chǎn)，能夠確定資產(chǎn)的日常使用狀況及統(tǒng)一管理資產(chǎn)維護(hù)、保養(yǎng)、檢測記錄，并提供預(yù)警功能，幫助延長設(shè)備設(shè)施的使用壽命、提高使用過程中的安全性與可靠性。

科研基金模塊是專門管理科研項目經(jīng)費(fèi)使用情況的模塊，相關(guān)項目資金的下達(dá)和支出在本模塊中進(jìn)行申請和審批，方便科研項目負(fù)責(zé)人查詢科研項目資金來源和額度使用情況，良好規(guī)劃科研項目預(yù)算支出、管理部門也能夠?qū)崟r查詢各科研項目目前的資金支出進(jìn)度，為項目資金的中長期安排提供便利。

（一）全面預(yù)算管理體系構(gòu)建取得的成效

通過設(shè)計相對完善的管理體系，全面預(yù)算管理工作在醫(yī)院整體運(yùn)營管理中提高了資金、藥品耗材、設(shè)備設(shè)施等各項經(jīng)濟(jì)資源的配置和使用效率，促進(jìn)了業(yè)務(wù)質(zhì)量管理、人才管理、國有資產(chǎn)管理、成本管理、內(nèi)部控制及績效管理等經(jīng)濟(jì)活動的健康有序開展；實現(xiàn)了醫(yī)院對各項業(yè)務(wù)工作的過程式管理，有力地支持了中長期發(fā)展戰(zhàn)略的落地和年度計劃具體目標(biāo)的實現(xiàn)。

通過開發(fā)和利用信息系統(tǒng)，將預(yù)算控制數(shù)與資金支出控制、物流控制、會計核算進(jìn)行銜接，緩解各科室預(yù)設(shè)目標(biāo)之間的沖突矛盾，提升了各類工作之間的整體協(xié)調(diào)性，為醫(yī)院管理層進(jìn)行宏觀判斷及統(tǒng)籌規(guī)劃提供參考。

（二）全面預(yù)算管理體系構(gòu)建存在的問題

1.運(yùn)營管理沒有得到足夠的重視。高校附屬醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃相對更為關(guān)注學(xué)科建設(shè)、教學(xué)發(fā)展、科研成效等方面，在公益性的長期導(dǎo)向下，沒有把推動經(jīng)濟(jì)管理工作和提升運(yùn)營效率作為核心工作來抓，全面預(yù)算落實的過程中與醫(yī)院未來事業(yè)發(fā)展計劃的結(jié)合不夠緊密，優(yōu)化資源配置的理念還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.全面預(yù)算管理對臨床的深入不夠。臨床醫(yī)技科室對全面預(yù)算的內(nèi)涵認(rèn)識不到位，僅僅理解為資金的分配，對權(quán)責(zé)發(fā)生制的概念理解不深。預(yù)算編制科學(xué)性不高，醫(yī)院整體資源運(yùn)用效率尚有提升空間，思想上還存在“重分配、輕管理”、“重投入、輕產(chǎn)出”等常見問題。

3.預(yù)算績效考核的作用沒有得到充分顯現(xiàn)。預(yù)算績效考核與公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)沒有形成強(qiáng)關(guān)聯(lián)關(guān)系，預(yù)算在公立醫(yī)院績效考核中的推動作用不明顯。預(yù)算與發(fā)展規(guī)劃的聯(lián)系不夠密切，預(yù)算的資源配置功能有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化全面預(yù)算管理理念

全面預(yù)算涉及公立醫(yī)院各方面，工作開展過程中涉及的部門、業(yè)務(wù)流程廣泛而深入，需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)分配各個部門、各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的資源，調(diào)動所有科室的積極性。因此，需要得到醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，明確各預(yù)算科室權(quán)責(zé)利的劃分，將預(yù)算績效考核管理納入總體績效考核體系，激勵全體職工在思想、行動上與醫(yī)院長期總體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃達(dá)到協(xié)同。

（二）預(yù)算全流程工作要做實做細(xì)

公立醫(yī)院可在預(yù)算項目上進(jìn)行細(xì)化，將部分籠統(tǒng)的、涵蓋內(nèi)容廣泛的項目進(jìn)一步劃分為任務(wù)清晰明確的、可操作性強(qiáng)的項目，減少各項不合理的支出。在預(yù)算執(zhí)行時間上也可以進(jìn)行細(xì)化：由于公立醫(yī)院的收入每個月相對平均，而重點(diǎn)項目的支出則可能集中在短時間內(nèi)完成，因此預(yù)算收入與預(yù)算支出在時間上可能存在一定的不匹配，需要安排結(jié)余資金對臨時性超支的情況進(jìn)行過渡，或者將計劃閑置時間較長的資金通過更有效的途徑利用起來。

（三）搭建運(yùn)營管理平臺，促進(jìn)公立醫(yī)院業(yè)財融合

全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)融入所有的業(yè)務(wù)流程，成為運(yùn)營管理核心中的核心，統(tǒng)籌醫(yī)院人、財、物、技術(shù)、空間等全要素的分配，促進(jìn)醫(yī)教研防等核心業(yè)務(wù)的提升，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立運(yùn)營管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)中心，促進(jìn)互聯(lián)互通，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運(yùn)營系統(tǒng)融合，將預(yù)算模塊置于營運(yùn)管理系統(tǒng)的核心，充分接收各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，并反饋預(yù)算執(zhí)行情況，達(dá)到相互促進(jìn)的作用。在物質(zhì)條件齊備的情況下，醫(yī)院還可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)建立數(shù)據(jù)共享中心，共享數(shù)據(jù)搜集、預(yù)算編制、執(zhí)行情況分析、績效評價、監(jiān)督等全流程中的數(shù)據(jù)信息。強(qiáng)化“預(yù)算編制—預(yù)算執(zhí)行—預(yù)算考核—預(yù)算改進(jìn)”的閉環(huán)式管理，保持預(yù)算管理平穩(wěn)協(xié)調(diào)運(yùn)行。

（四）以全面預(yù)算工作為契機(jī)，加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)管理人員的培養(yǎng)

隨著外部環(huán)境日趨復(fù)雜，全面預(yù)算所涵蓋的各項經(jīng)濟(jì)管理工作往往需要多部門、多領(lǐng)域、多專業(yè)配合完成，對于復(fù)合型人才的需求將越來越大。在全面預(yù)算管理的總體要求下，優(yōu)秀的財務(wù)人員需要熟悉業(yè)務(wù)全流程中的各個環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的業(yè)務(wù)人員也需要學(xué)習(xí)相應(yīng)的財務(wù)知識，公立醫(yī)院需要更緊密地將行政管理部門和業(yè)務(wù)部門聯(lián)系起來，有條件的情況下可以嘗試建立跨部門、跨科室聯(lián)合辦公機(jī)制。公立醫(yī)院需要重視經(jīng)濟(jì)管理人才知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)能力的提升，充分創(chuàng)造機(jī)會使相關(guān)人員在實踐中提升實際工作能力，培養(yǎng)一批技術(shù)過硬、能夠滿足公立醫(yī)院各項管理需求的專業(yè)經(jīng)濟(jì)管理人才。