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 【摘要】在綜合醫(yī)改的大潮中，建設(shè)縣域醫(yī)共體是國家在現(xiàn)階段開展分級診 療制度和推動醫(yī)療資源均衡發(fā)展的重要手段。通過縣域醫(yī)共體建設(shè)，提高我國廣 大基層醫(yī)生的診療水平，防治結(jié)合，切實(shí)解決老百姓“看病難、看病貴”問題。 財(cái)務(wù)管理工作作為縣域醫(yī)共體建設(shè)中的重要一環(huán)，必須按要求做好財(cái)務(wù)工作，才 能助力縣域醫(yī)共體的持續(xù)發(fā)展。
關(guān)鍵詞： 縣域醫(yī)共體 財(cái) 務(wù) 管 理 醫(yī) 院

【正文】由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不盡合理，大城市對醫(yī)療資 源的虹吸效應(yīng)，造成老百姓看病難、看病貴。為快速提升基層醫(yī)療衛(wèi) 生服務(wù)能力，更好滿足群眾的醫(yī)療需求，浙江省印發(fā)了【關(guān)于全面推 進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見】(浙委辦發(fā)(2018)67號 ) , 并 于2019 年在省內(nèi)全面拉開縣域醫(yī)共體建設(shè)的序幕。
1 建設(shè)縣域醫(yī)共體的必要性
醫(yī)共體是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的簡稱，縣域醫(yī)共體是以縣區(qū)級醫(yī) 院牽頭，其他醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心作為成員單位組建的醫(yī)療集團(tuán)，要 求在醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置?？h域醫(yī)共體建設(shè)的主要目的是有 效落實(shí)分級診療，促進(jìn)縣域居民健康水平的整體提升11。真正實(shí)現(xiàn)優(yōu) 質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力，做好轉(zhuǎn)診、分級診療工作， 讓群眾在家門口就能看上病、治好病，提升就醫(yī)體驗(yàn)。
筆者所在醫(yī)共體于2019 年4月組建，以三乙綜合性醫(yī)院為牽頭醫(yī) 院，下轄2家綜合性醫(yī)院、1家皮膚病醫(yī)院和12 家衛(wèi)生服務(wù)中心，其中
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12家衛(wèi)生服務(wù)中心中有3家已組成小中心，屬于體量大、構(gòu)成復(fù)雜、 層級多的醫(yī)共體，輻射當(dāng)?shù)貣|片、中片和南片區(qū)域，占據(jù)本地半壁醫(yī) 療資源。醫(yī)共體在崗職工4500 余人，服務(wù)人口約120 萬。根據(jù)文件精 神，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人由牽頭醫(yī)院院長擔(dān)任，牽頭醫(yī)院和成 員醫(yī)院組成一個法律主體，各成員醫(yī)院加掛院區(qū)或分院牌子，醫(yī)共體 內(nèi)明確法定代表人和各院長(主任)的責(zé)權(quán)劃分，總院成立一辦七中 心開展日常工作。
2 醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的具體做法和取得的成效
2.1 按重點(diǎn)任務(wù)清單開展工作
按浙江省衛(wèi)健委的要求，縣域醫(yī)共體建設(shè)重點(diǎn)任務(wù)清單分為6 大 類 11 項(xiàng) 共55 條，和財(cái)務(wù)工作相關(guān)的是成立醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心，負(fù) 責(zé)醫(yī)共體內(nèi)財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)管理和審計(jì)監(jiān)督等工作。要求各成員醫(yī)院 實(shí)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營，進(jìn)行同質(zhì)化管理。
因我院醫(yī)共體體量大、成員醫(yī)院分布地域較偏遠(yuǎn)、各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn) 營狀況貧富懸殊、人員素質(zhì)和管理能力參差不齊等特點(diǎn)，決定成立以 牽頭醫(yī)院財(cái)務(wù)科為主的財(cái)務(wù)結(jié)算中心，前期組織開展的工作有：
2.1.1清產(chǎn)核資，摸清家底
由牽頭醫(yī)院聘請會計(jì)師事務(wù)所，以2019 年 5 月 31 日為基準(zhǔn)日， 對各成員醫(yī)院進(jìn)行全面的資產(chǎn)清查盤點(diǎn)，摸清家底，登記造冊。
2.1.2 制定修訂財(cái)務(wù)管理制度
在牽頭醫(yī)院原有制度體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合政府對醫(yī)共體管理的要 求，出臺一系列適合醫(yī)共體管理的財(cái)務(wù)制度。
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2.1.3組建財(cái)務(wù)結(jié)算中心
抽借成員醫(yī)院財(cái)務(wù)人員，組建財(cái)務(wù)結(jié)算中心，實(shí)行會計(jì)人員集中 辦公、統(tǒng)一政策解讀、統(tǒng)一核算口徑，財(cái)務(wù)人員按崗位和工作量需要 打通使用，將原醫(yī)院會計(jì)角色轉(zhuǎn)變?yōu)閳?bào)賬員，規(guī)范財(cái)務(wù)核算和賬務(wù)結(jié) 報(bào)，分別制定了報(bào)賬員和核算會計(jì)的崗位職責(zé)和工作流程，各司其職， 嚴(yán)格把關(guān)。
2.2 實(shí)施內(nèi)容
醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心工作按照既定的方案付諸行動，在實(shí)踐中不 斷改進(jìn)，具體的工作內(nèi)容：
2.2.1 培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一賬務(wù)處理
醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度是不同的。2019年 是全面實(shí)行政府會計(jì)制度的第一年，我們采取“走出去、請進(jìn)來”的 方式，對成員醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行財(cái)經(jīng)政策和財(cái)務(wù)管理知識培訓(xùn);讓財(cái) 務(wù)人員參加行業(yè)內(nèi)組織的培訓(xùn)，也請專家來院授課。組織醫(yī)共體全體 財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)政府會計(jì)制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù) 制度、核算會計(jì)需要掌握的賬務(wù)處理技巧、財(cái)務(wù)分析等業(yè)務(wù)培訓(xùn)和討 論，鼓勵和營造財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)的氛圍，不斷提高個人的綜合素質(zhì)和業(yè) 務(wù)能力。醫(yī)共體內(nèi)使用統(tǒng)一的財(cái)務(wù)操作系統(tǒng)，統(tǒng)一相似業(yè)務(wù)的賬務(wù)處 理方法。
2.2.2 明確審批流程，統(tǒng)一資金審批權(quán)限
根據(jù)醫(yī)共體總院與各成員醫(yī)院責(zé)權(quán)分配的指導(dǎo)意見，制定醫(yī)共體 資金審批制度，統(tǒng)一了各成員醫(yī)院使用日常運(yùn)行資金的審批權(quán)，明確
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支付資金的審批流程，確定各分院院長資金審批權(quán)限為 3 萬元、院區(qū) 院長5 萬元，超過限額需總院集體討論決定后由總院長審批后執(zhí)行。
2.2.3 統(tǒng)一物資供應(yīng)集中招標(biāo)采購
醫(yī)共體統(tǒng)一了各成員醫(yī)院藥械采購平臺操作員權(quán)限，各成員醫(yī)院 藥品、耗材、器械實(shí)行集中招標(biāo)采購，使用統(tǒng)一的藥械采購平臺和采 購賬戶，藥品、耗材字典統(tǒng)一維護(hù)。其他材料由總院統(tǒng)一采購入庫， 各院區(qū)從總院領(lǐng)取，年終結(jié)算。
2.2.4 統(tǒng)一銀行賬戶管理
醫(yī)共體總院通過公開招標(biāo)開設(shè)單位零余額賬戶和基本結(jié)算賬戶， 并與銀行聯(lián)動開發(fā)多銀行資金管理系統(tǒng)，對各成員醫(yī)院賬戶資金余 額、資金收支明細(xì)、資金存量趨勢實(shí)行動態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管，確保醫(yī)共體貨 幣資金的安全與完整。
2.2.5結(jié)合 RBRVS 與 DRG 管理工具運(yùn)用于績效分配
之前，在醫(yī)院績效分配方案中使用較廣的工具主要是 RBRVS, 即 “以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值體系”,核算按崗位分為醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技 三大類;主要核算對象是工作量，以多勞多得為導(dǎo)向，有鼓勵過度檢 查檢驗(yàn)和過度治療之嫌; DRG (疾病診斷相關(guān)分組)是以疾病的診斷 和操作作為基本分組依據(jù)，并綜合考慮患者的個體特征，將臨床過程 相近和資源消耗相似的病例分到同一疾病組(2)。醫(yī)保 DRG 支付方式側(cè) 重效益原則，打擊了醫(yī)生開展新技術(shù)新項(xiàng)目的積極性，出現(xiàn)挑選、推 諉病人的情況，且 DRGs 目前只適用于常規(guī)住院，不適合門診和非入 組病種。
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醫(yī)院的獎勵性績效分配方案在薪酬總量核定范圍內(nèi)，以 RBRVS 為基礎(chǔ)，對 RBRVS和 DRGs進(jìn)行權(quán)重分配。實(shí)行以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基 本核算單元，結(jié)合 DRGs 中的相關(guān)疾病分組、CMI、RW 等指標(biāo)，通 過對各項(xiàng)目確定不同的點(diǎn)值，實(shí)現(xiàn)績效薪酬和醫(yī)護(hù)人員消耗的工作時(shí) 間、技術(shù)、專業(yè)分析能力的復(fù)雜程度，以及患者醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)等相結(jié)合。 對內(nèi)外科分別采用不同的計(jì)獎方式，如內(nèi)科獎勵RW 大于等于2 的 重 癥病例，外科獎勵三、四級以上手術(shù)，同時(shí)設(shè)置日間手術(shù)、時(shí)間消耗 指數(shù)等單項(xiàng)獎勵，對護(hù)理人員向勞動強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)性強(qiáng)的一 線崗位傾斜。
2.3 取得的成效
經(jīng)過醫(yī)共體各成員醫(yī)院的共同努力，上下聯(lián)動，積極開展分級診 療、雙向轉(zhuǎn)診和多學(xué)科綜合診治及遠(yuǎn)程會診，專家下沉幫助基層醫(yī)院 開展新技術(shù)，基層醫(yī)生上來業(yè)務(wù)進(jìn)修，提高診療水平，使醫(yī)共體總院 醫(yī)療業(yè)務(wù)日益趨好。
2.3.1 通過采取藥品、耗材帶量采購，以及各種對使用藥品、耗 材不定期的點(diǎn)評等管控措施，藥品比例明顯降低，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理，
收入含金量逐步提高，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間。
2019年--2021年醫(yī)共體總院各項(xiàng)收入占比情況表
項(xiàng) 目 2019年 2020年 2021年
西藥收入占比(%) 44.42 40.87 35.53
衛(wèi)材收入占比(%) 9.13 8.93 8.27
檢查化驗(yàn)收入占比(%) 21.39 22.38 22.9
服務(wù)收入占比(%) 25.06 27.82 33.3
2.3.2在績效指揮棒的作用下，醫(yī)共體各成員單位控費(fèi)成效顯著，
2020 年、2021年都享受到醫(yī)保管理部門可觀的DRG撥付差值獎勵。
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2.3.3 隨著醫(yī)共體運(yùn)營成效的顯現(xiàn)，職工薪酬逐年提高，員工滿 意度和凝聚力不斷提升，國家三級公立醫(yī)院績效考核排名從464 名 前 移 到249 名 。
3 對縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理的思考
根據(jù)等級醫(yī)院評審、大型醫(yī)院巡查和經(jīng)濟(jì)管理年檢查的要求，為 使各成員醫(yī)院更好地將醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合，醫(yī)共體財(cái)務(wù)結(jié)算 中心的工作重心將由傳統(tǒng)財(cái)務(wù)核算轉(zhuǎn)移到全面預(yù)算管理、成本精細(xì)化 管理和內(nèi)部控制等方面，而全面預(yù)算管理是成本控制、內(nèi)控建設(shè)的基 礎(chǔ)，三者相輔相成。
3.1 建立統(tǒng)一的全面預(yù)算管理體系
全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院全面預(yù)算基礎(chǔ)上的管理，在醫(yī)院戰(zhàn)略目 標(biāo)指引下，通過預(yù)算與編制、執(zhí)行與調(diào)整、決算與分析、考核與激勵 等一系列活動，全面提高醫(yī)院管理水平和運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最 大化的一種管理方法"。
3.1.1 健全和完善全面預(yù)算管理制度。正確理解全面預(yù)算，由傳 統(tǒng)財(cái)務(wù)預(yù)算向全面預(yù)算轉(zhuǎn)變。組織各成員醫(yī)院根據(jù)自身情況編制年度 預(yù)算，形成醫(yī)共體總院預(yù)算。
3.1.2 實(shí)行統(tǒng)一部署、歸口管理、科室填報(bào)、分級審核的管理模 式。即全院部署，明確各預(yù)算項(xiàng)目歸口管理科室及職責(zé)，科室專人填 報(bào)，歸口科室主任、分管領(lǐng)導(dǎo)、預(yù)算管理辦公室分級審核，讓“全員 參與、全方位、全過程”的理念在編制預(yù)算時(shí)就得到落實(shí)和體現(xiàn)。
3.1.3 提升預(yù)算編制的科學(xué)性，對季度、年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行

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分析對比，督促各成員醫(yī)院及時(shí)采取整改措施糾偏。按季度召開預(yù)算
分析會議，評價(jià)各醫(yī)院的工作業(yè)績，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
3.1.4 引進(jìn)全面預(yù)算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系 統(tǒng)的互聯(lián)互通。通過接口，全面預(yù)算管理系統(tǒng)與收費(fèi)、財(cái)務(wù)核算、資 產(chǎn)管理、耗材管理、藥庫等系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測和管控 的目的。
全面預(yù)算有助于監(jiān)控費(fèi)用支出，掌控醫(yī)院的現(xiàn)金流量，同時(shí)也能 合理配置醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)資源。
3.2 建立健全統(tǒng)一的成本核算體系
醫(yī)保支付手段的改變，倒逼醫(yī)院管理者必須重視運(yùn)行成本，醫(yī)院
的管理理念將從“重收入”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;降成本”。
3.2.1 健全和完善成本管理制度。明確成本核算對象，根據(jù)《公 立醫(yī)院成本核算規(guī)范》第十五條，成本劃分為科室成本、診次成本、 床日成本、服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本和疾病診斷相關(guān)分組(DRG)成 本 。
3.2.2 實(shí)現(xiàn)以科室成本為基礎(chǔ)的成本核算。布置各成員醫(yī)院從科 室成本入手，運(yùn)用量本利、邊際成本、成本性態(tài)、成本效益等方法對 成本進(jìn)行比較、比率、因素等分析，通過分析提高全體職工的成本管 控意識，通過對醫(yī)院成本多維度對比分析，找到節(jié)約成本的方法。
3.2.3 DRGs 助推醫(yī)院將成本管理落到實(shí)處，逐步開展基于醫(yī)保 按病種付費(fèi)、DRGs 付費(fèi)的多元支付方式改革的成本管理工作，進(jìn)一 步提高醫(yī)療資源使用效率。
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3.2.4 引進(jìn)成本管理信息系統(tǒng)，為成本管理提供數(shù)據(jù)支持。通過 事先設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、診治過程有智能提示、事后跟蹤分析，在 DRG 下形成 事前、事中、事后全過程成本控制。
成本管理體系是一個涉及醫(yī)共體全方位的復(fù)雜管理體系，所以需 組建以財(cái)務(wù)牽頭，包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、藥學(xué)、設(shè)備、總務(wù)等人員 的復(fù)合型管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)行多部門聯(lián)合成本管控。
3.3 完善內(nèi)部控制體系
醫(yī)共體業(yè)務(wù)活動復(fù)雜多樣，現(xiàn)金流量大，急需推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)。
3.3.1 建立和完善內(nèi)部控制制度，積極防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。新醫(yī)改 要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，并在內(nèi)部控制規(guī)范框架內(nèi)開展 以醫(yī)院資源管理信息化為主體的運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量 和管理效率的提升。
3.3.2 加強(qiáng)內(nèi)部權(quán)力制衡，規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行。分事行權(quán)、分崗 設(shè)權(quán)、分級授權(quán)和定期輪崗是制約權(quán)力運(yùn)行、加強(qiáng)內(nèi)控的基本要求和 有效措施。執(zhí)行關(guān)鍵崗位定期輪崗制度，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)全過程管控。
3.3.3 加強(qiáng)內(nèi)外部監(jiān)督力量。設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)審科室，增強(qiáng)內(nèi)審力 量，有計(jì)劃地定期開展醫(yī)共體內(nèi)審工作，要求上報(bào)內(nèi)審月報(bào);同時(shí)委 托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，提高審計(jì)效率。
3.3.4 運(yùn)用信息技術(shù)，把內(nèi)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動每一個環(huán)節(jié)， 提高內(nèi)控效率。內(nèi)控體系建設(shè)有助于提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，保證醫(yī) 院所有重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)得到有效監(jiān)督控制，同時(shí)有助于新形勢下預(yù)防腐 敗，建設(shè)清廉醫(yī)院。
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總之，全面預(yù)算、成本管控和內(nèi)控建設(shè)在現(xiàn)階段還是我們的短板， 我們在行動，將通過財(cái)務(wù)人的努力，助力縣域醫(yī)共體的健康發(fā)展。

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作者： 金 彥 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科