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  湖南省水利水電醫(yī)院 廖 燦

在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系改革背景下，基層醫(yī)院在改革的過程中要建立規(guī)范化、現(xiàn)代化的管理體系，形成精細(xì)化的發(fā)展模式，以適應(yīng)時代發(fā)展的要求。作為醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，預(yù)算管理直接影響醫(yī)院自身競爭力。因此,研究如何改進(jìn)基層醫(yī)院的預(yù)算管理，形成以績效目標(biāo)為導(dǎo)向的預(yù)算管理機(jī)制，解決預(yù)算管理工作中存在的問題，對于推動醫(yī)院預(yù)算工作規(guī)范化具有重要意義。本文對基層醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作進(jìn)行分析，探討了績效導(dǎo)向的全面預(yù)算管理措施，認(rèn)為全面預(yù)算管理體系是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，要形成全方位、全過程、全覆蓋的管理機(jī)制。通過實施全面預(yù)算管理機(jī)制，能夠讓基層醫(yī)院的預(yù)算機(jī)制更加完善，營造全員參與預(yù)算以及全環(huán)節(jié)控制預(yù)算的機(jī)制。通過績效目標(biāo)對醫(yī)院預(yù)算各環(huán)節(jié)流程進(jìn)行全方位控制，穩(wěn)步提升醫(yī)院整體效益。

一、績效目標(biāo)導(dǎo)向視角公立醫(yī)院預(yù)算管理原則

（一）以滿足醫(yī)療服務(wù)需求和效益最大化為出發(fā)點(diǎn)

公立醫(yī)院作為以社會公共服務(wù)為導(dǎo)向的主體，在發(fā)展過程中既要滿足社會公眾的服務(wù)需求，提供優(yōu)質(zhì)的公共醫(yī)療服務(wù)，又要提高自身競爭力，合理提升經(jīng)濟(jì)效益，才能確保醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院在確定績效目標(biāo)的環(huán)節(jié)，要充分關(guān)注醫(yī)院的社會服務(wù)效益和合理經(jīng)濟(jì)效益。

（二）強(qiáng)調(diào)績效目標(biāo)與預(yù)算的有機(jī)結(jié)合

醫(yī)院要將績效目標(biāo)融入預(yù)算管理全過程。在預(yù)算編制時關(guān)聯(lián)績效目標(biāo),提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和可行性；在預(yù)算執(zhí)行中以實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行控制，使預(yù)算與績效目標(biāo)實現(xiàn)有效銜接，確保預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。

（三）確保資源配置與效能提升相匹配

通過合理的預(yù)算控制措施，落實具體的工作效能要求，使資源配置與效能提升相適應(yīng)，從而確保醫(yī)院統(tǒng)籌規(guī)劃各項工作，改善醫(yī)院的整體效益。

（四）實現(xiàn)績效目標(biāo)與日常管理的有效銜接

醫(yī)院應(yīng)將績效目標(biāo)分解落實到日常管理中，建立動態(tài)監(jiān)控機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)和動態(tài)調(diào)整預(yù)算執(zhí)行過程中的偏差，使預(yù)算管控與日常工作環(huán)節(jié)緊密銜接，以保證績效目標(biāo)的實現(xiàn)。同時預(yù)算管理要形成對醫(yī)院管理全流程的科學(xué)控制，通過持續(xù)總結(jié)和分析，找出預(yù)算管理存在的問題，并進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化改進(jìn),使預(yù)算管理全流程協(xié)調(diào)一致，確保預(yù)算工作按照預(yù)期的工作目標(biāo)順利執(zhí)行。

二、績效目標(biāo)導(dǎo)向視角基層醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理意識不強(qiáng)

部分基層醫(yī)院預(yù)算管理意識不強(qiáng)，普遍認(rèn)為只是財務(wù)部門的事，全員參與預(yù)算意識淡薄，甚至把預(yù)算看作是一種形式主義，往往容易導(dǎo)致預(yù)算和執(zhí)行“兩張皮”，從而預(yù)算約束剛性不足，難以對各環(huán)節(jié)工作起到有效制約。同時預(yù)算管理理念相對落后，執(zhí)行中重結(jié)果不重過程，預(yù)算管理和日常工作脫節(jié)，績效目標(biāo)無法得到充分落實。

（二）預(yù)算編制統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不夠

當(dāng)前很多基層醫(yī)院在預(yù)算編制，都是由財務(wù)部門牽頭，各業(yè)務(wù)科室分工負(fù)責(zé)的方式。在編制過程中，大多是各業(yè)務(wù)科室編完后，交財務(wù)部門匯總，由于缺乏有效溝通，過于強(qiáng)調(diào)各部門的分工要求，而忽視了醫(yī)院整體的績效目標(biāo)，導(dǎo)致各部門之間編制各自為政，未做到有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與配合，預(yù)算編制欠科學(xué)。預(yù)算指標(biāo)容易脫離醫(yī)院發(fā)展整體戰(zhàn)略和目標(biāo)，在制定績效指標(biāo)時重形式輕內(nèi)容，重經(jīng)費(fèi)投入輕效益產(chǎn)出，導(dǎo)致預(yù)算資源配置與醫(yī)院發(fā)展策略不匹配，不利于醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

(三）預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量不高

預(yù)算編制的不科學(xué)，在執(zhí)行時會出現(xiàn)預(yù)算科目不匹配與績效目標(biāo)無法實現(xiàn)等問題，造成預(yù)算難以嚴(yán)格執(zhí)行到位。目前基層醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)普遍滯后，沒有建立科學(xué)的信息系統(tǒng)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行定期跟蹤核對,無法及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控不力。同時缺乏預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制，無法對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行跟蹤分析和預(yù)算執(zhí)行效果評估，難以發(fā)現(xiàn)和糾正預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題。

三、績效目標(biāo)導(dǎo)向視角基層醫(yī)院預(yù)算管理策略

（一）制定科學(xué)合理的發(fā)展戰(zhàn)略和績效目標(biāo)

基層醫(yī)院要根據(jù)自身情況和外部環(huán)境變化來明確發(fā)展方向，結(jié)合工作任務(wù)要求，合理確定戰(zhàn)略目標(biāo)，確保各項管理機(jī)制和醫(yī)院長期發(fā)展工作相契合?；鶎俞t(yī)院一般都承擔(dān)了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的職能，在發(fā)展過程中，應(yīng)堅持患者效益優(yōu)先的原則，關(guān)注醫(yī)院整體服務(wù)能力的提高，形成一切以患者為中心的管理機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用SWOT分析全方位關(guān)注醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會、威脅，充分發(fā)揮基層醫(yī)院便民快捷的優(yōu)勢，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，滿足轄區(qū)老百姓的健康需求。

醫(yī)院在明確長期發(fā)展目標(biāo)之后，要將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為年度的預(yù)算績效目標(biāo)。在確定預(yù)算績效目標(biāo)時，一是醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)要和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)銜接。通過對年度預(yù)算目標(biāo)可行性分析，確保得到全體人員的配合，形成共同參與預(yù)算的工作模式；二是醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院整體及各科室業(yè)務(wù)工作與資金資源的匹配情況，關(guān)注財務(wù)維度指標(biāo)，對醫(yī)院各項資金支出需要達(dá)到的績效進(jìn)行分析。

（二）建立全面規(guī)范的預(yù)算編制流程，與績效目標(biāo)有機(jī)銜接

預(yù)算編制應(yīng)建立起院長負(fù)總責(zé)，財務(wù)部門歸口，各業(yè)務(wù)科室共同參與的預(yù)算管理體系。醫(yī)院通過分析當(dāng)年發(fā)展目標(biāo)，以項目庫管理為抓手，編制相應(yīng)的預(yù)算數(shù)據(jù)與績效目標(biāo)，堅持“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則，對成本進(jìn)行細(xì)化分解，落實到各科室，預(yù)算數(shù)據(jù)一經(jīng)確定，不得隨意調(diào)整。同時在預(yù)算編制時關(guān)聯(lián)績效目標(biāo),　對預(yù)算績效進(jìn)行分解，使預(yù)算資金投入與績效產(chǎn)出目標(biāo)相匹配，將績效目標(biāo)融入預(yù)算管理全過程。

（三）改進(jìn)預(yù)算執(zhí)行與分析管理

預(yù)算執(zhí)行時應(yīng)以實現(xiàn)績效目標(biāo)為導(dǎo)向，形成對預(yù)算執(zhí)行全過程的控制機(jī)制。預(yù)算經(jīng)過審批下達(dá)各業(yè)務(wù)科室，各業(yè)務(wù)科室要嚴(yán)格按照預(yù)算的要求開展執(zhí)行，并在此過程中對預(yù)算進(jìn)行動態(tài)管理，以確保全員重視預(yù)算的要求。在預(yù)算執(zhí)行過程中，通過建立“事前、事中、事后”全環(huán)節(jié)的控制措施，確保醫(yī)院的預(yù)算按照預(yù)期的目標(biāo)達(dá)成。首先，在事前控制方面，強(qiáng)調(diào)各項預(yù)算要求，通過對支出審批流程管控與預(yù)算目標(biāo)預(yù)估，保障醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)支出范圍與預(yù)算相吻合。其次，在預(yù)算的事中控制環(huán)節(jié)，要建立嚴(yán)格的控制措施，分析各項預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度，判斷預(yù)算執(zhí)行和預(yù)期績效目標(biāo)是否吻合。若預(yù)算執(zhí)行和預(yù)期績效目標(biāo)存在較大差異，各項目負(fù)責(zé)人要針對問題進(jìn)行整改。再次，加強(qiáng)信息化建設(shè)，通過信息系統(tǒng)管理能夠?qū)︻A(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格控制，對預(yù)算工作的執(zhí)行流程進(jìn)行全方位監(jiān)督，幫助醫(yī)院形成各模塊之間數(shù)據(jù)的互通共享管理機(jī)制。通過建立嚴(yán)格的信息系統(tǒng)管理措施，實現(xiàn)各科室執(zhí)行數(shù)據(jù)的實時反饋，更加有利于其掌握執(zhí)行進(jìn)度，也便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行全過程管理，同時依靠信息系統(tǒng)定期形成相應(yīng)的預(yù)算分析報告，總結(jié)預(yù)算工作的問題和不足，為預(yù)算工作執(zhí)行的優(yōu)化提供支持。

（四）創(chuàng)新績效考核機(jī)制與激勵方式

要建立合理的獎懲措施，科學(xué)確定績效考核指標(biāo)，以預(yù)算考核結(jié)果為依據(jù)設(shè)置獎懲方案，確保人員能夠得到有效激勵。建立事前績效評估機(jī)制，事中定期監(jiān)控績效運(yùn)行情況，事后開展多層次績效評價，推進(jìn)預(yù)算效益效果提升。因此在考核過程中，要形成全方位的考核指標(biāo)。首先，財務(wù)要考核醫(yī)院的收支情況，分析醫(yī)院是否獲得可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院只有提高收入管理水平及實現(xiàn)流程控制，才能提高醫(yī)院的工作效率，達(dá)到預(yù)期的發(fā)展目標(biāo)。通過考核業(yè)務(wù)科室的收入完成率及成本等指標(biāo)，分析發(fā)展情況。其次，在醫(yī)療服務(wù)方面主要是考核醫(yī)院在市場中競爭力的情況，分析患者滿意度以及醫(yī)院是否關(guān)注患者的需求，確保醫(yī)院能夠為患者提供滿意服務(wù)。再次，在內(nèi)部流程上主要是分析醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率，關(guān)注院感率、床位周轉(zhuǎn)率、臨床路徑占比等指標(biāo)。醫(yī)院在考核過程中，合理確定指標(biāo)權(quán)重，對保質(zhì)保量完成預(yù)算目標(biāo)的科室給予績效獎勵，充分激發(fā)全員參與預(yù)算管理的積極性，助推單位以績效目標(biāo)導(dǎo)向的預(yù)算管理得以持續(xù)走實。