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 為了更好滿足人民日益增長 的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)院高質(zhì)量 發(fā)展是“十四五”時(shí)期乃至未來更  長一段時(shí)間公立醫(yī)院發(fā)展的主題。 2022年6月，國家衛(wèi)生健康委辦 公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室印 發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)  (試行)》,從黨建引領(lǐng)、能力提升、 結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效和文化聚力等 5個(gè)方面評(píng)價(jià)公立醫(yī)院資源消耗和 ?？品?wù)能力，以推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)  變發(fā)展方式、管理模式和資源配置  方式。在國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)  布的關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展  的意見中，改革薪酬制度被提出作  為激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力  的重要組成。意見指出要合理確定、 動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬水平，建立 主要體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值的薪  酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、 責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。在核定的薪 酬總量內(nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方  式自主分配。醫(yī)院可自主設(shè)立體現(xiàn)  醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、勞動(dòng)特點(diǎn)和崗位價(jià) 值的薪酬項(xiàng)目，充分發(fā)揮各項(xiàng)目的 保障和激勵(lì)作用。

門診、手術(shù)工作績效= ∑診療工作 項(xiàng)目×項(xiàng)目點(diǎn)值×點(diǎn)值單價(jià)。

2.制定個(gè)人績效獎(jiǎng)勵(lì)和團(tuán)隊(duì)分 享制的績效二次分配相結(jié)合的績效 分配制度。每名醫(yī)生在醫(yī)院都在參 與復(fù)雜多樣的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，一名 醫(yī)生既要獨(dú)立接診門診病人，又要 參與到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對住院手術(shù)病人的 診療活動(dòng)中去。醫(yī)院一方面要針對 醫(yī)生個(gè)人獨(dú)立承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)予以 直接獎(jiǎng)勵(lì)，另一方面要以診療團(tuán)隊(duì) 為單位核算績效獎(jiǎng)金包，團(tuán)隊(duì)內(nèi)的 每名醫(yī)生依據(jù)自身的崗位價(jià)值點(diǎn)值 和在團(tuán)隊(duì)中及實(shí)際扮演角色的貢獻(xiàn) 大小參與團(tuán)隊(duì)績效二次分配。團(tuán)隊(duì) 內(nèi)部應(yīng)成立績效二次分配民主管理 小組，每個(gè)人知曉績效分配方法， 做到民主公開，以提升醫(yī)生對績效 分配的公平感。此外，應(yīng)引導(dǎo)在醫(yī) 生團(tuán)隊(duì)績效分配方法中引入團(tuán)隊(duì)表 現(xiàn)因素，設(shè)定一定的系數(shù)參與團(tuán)隊(duì) 整體績效分配，從而體現(xiàn)對醫(yī)生團(tuán) 隊(duì)協(xié)作表現(xiàn)的考核激勵(lì)。

3.引入DRG 考核管理，科學(xué) 評(píng)價(jià)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值產(chǎn)出。目前，受 醫(yī)保結(jié)算方式改變影響，公立醫(yī)院 醫(yī)療盈余普遍減少，醫(yī)保支付直接 關(guān)系到醫(yī)院的最終實(shí)際收入和收益  水平。因此在醫(yī)生工作績效核算中， 應(yīng)按照DRG每個(gè)疾病組對應(yīng)的權(quán) 重，對不同組別賦予不同分值或系 數(shù)，重癥疾病分值/系數(shù)較高，輕 癥疾病分值/系數(shù)較低，以此提高 疑難重癥比例，不僅能提高醫(yī)院醫(yī) 保收入“含金量”,也能推動(dòng)公立 醫(yī)院回歸功能定位，增強(qiáng)醫(yī)院高質(zhì)  量發(fā)展新動(dòng)力。在醫(yī)生績效考核指 標(biāo)中融入 DRG 和 CMI 相關(guān)指標(biāo)， 一方面鼓勵(lì)開展高精尖手術(shù)和解決

疑難病種，給予專項(xiàng)績效獎(jiǎng)勵(lì)。  DRG能在一定程度上將醫(yī)療服務(wù)  標(biāo)準(zhǔn)化，能反映出醫(yī)生在病種病情 診斷和醫(yī)療服務(wù)中真正投入的醫(yī)療  資源和醫(yī)療技術(shù)，從而客觀調(diào)動(dòng)醫(yī)  生開展科學(xué)合理診療的積極性，也  能客觀考核醫(yī)生在高效調(diào)用醫(yī)療資  源，控制醫(yī)療服務(wù)成本，改善服務(wù)  效率等方面做出的努力，并在績效  分配中得以體現(xiàn)。因此在工作績效  方面應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、難度系數(shù)、 操作時(shí)長的DRG分組對手術(shù)績效  點(diǎn)值進(jìn)行二次評(píng)價(jià)分析，以此引導(dǎo)  醫(yī)生的診療行為更加符合DRG 結(jié)  算標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院結(jié)余水平和質(zhì)量。

此外，還應(yīng)對DRG 的入組準(zhǔn) 確率進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，入組準(zhǔn)確程度 直接影響著醫(yī)保支付資金額度和 DRG 結(jié)余，因此醫(yī)生績效考核中 加入此項(xiàng)指標(biāo)，探索院內(nèi)點(diǎn)評(píng)制度， 根據(jù)每季度公示 DRG 各組情況， 針對數(shù)據(jù)異常的醫(yī)療組，隨機(jī)抽取 手術(shù)病例，開展點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)重者按比 例扣發(fā)績效，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)生診療 行為的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

(二)醫(yī)生運(yùn)營績效管理

DRG總額預(yù)付制下的醫(yī)保支 付方式注重的是醫(yī)療費(fèi)用控制的 “結(jié)果管理”,關(guān)注以醫(yī)院為單位 的費(fèi)用控制情況?，F(xiàn)行的以DRG 為主的支付方式將醫(yī)療費(fèi)用分解到 各個(gè)病種或各類項(xiàng)目，以 DRG 組 數(shù)、權(quán)重、病例組合指數(shù)(CMI)、 時(shí)問消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等醫(yī) 療“質(zhì)”和“量”的不同維度進(jìn)行 的綜合評(píng)價(jià)，要求有醫(yī)院管理方式 從粗放式統(tǒng)籌管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化的科 學(xué)管理。醫(yī)生是醫(yī)療行為的最終踐 行者，只有以績效為指引使他們深

度理解醫(yī)院運(yùn)營關(guān)鍵目標(biāo)，才能真 正激活醫(yī)生自身動(dòng)力。

1.能力提升。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 考核中的能力提升相關(guān)指標(biāo)特別注 重每個(gè)病種的服務(wù)效率(平均住院 日、次均費(fèi)用)、醫(yī)療質(zhì)量安全(不 同風(fēng)險(xiǎn)組死亡率),因此在對醫(yī)生 績效考核也應(yīng)設(shè)置考核指標(biāo)，重點(diǎn) 關(guān)注科室病種收治能力、醫(yī)療質(zhì)量 管理、關(guān)鍵技術(shù)使用及評(píng)價(jià)。

能力提升還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對學(xué)科 建設(shè)相關(guān)內(nèi)容的考核管理，如科研 項(xiàng)目立項(xiàng)、科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)合理合規(guī) 使用，科研成果產(chǎn)出等。

2.結(jié)構(gòu)優(yōu)化。對醫(yī)生重點(diǎn)考核 三、四級(jí)手術(shù)占比和醫(yī)療服務(wù)收入 占比兩個(gè)指標(biāo)。在《關(guān)于深化公立 醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》人  社部發(fā)〔2021〕52號(hào))進(jìn)一步指出， 各地要拓寬深化公立醫(yī)院薪酬制度  改革經(jīng)費(fèi)渠道，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)  保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，推進(jìn)  全面取消藥品耗材加成、藥品耗材 集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化、 醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材使用 監(jiān)管等改革，逐步提高診療、中醫(yī)、 護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療 收入中的比例，支持深化公立醫(yī)院  薪酬制度改革。醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療服  務(wù)模式創(chuàng)新，推廣多學(xué)科診療模式， 大力推行日間手術(shù)，鼓勵(lì)醫(yī)生有條  件多開展日間手術(shù)，通過提高日間  手術(shù)績效標(biāo)準(zhǔn)，提高日間手術(shù)占擇  期手術(shù)的比例。

3.成本管控。DRG 支付方式

的背景下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不再按照病人 在院實(shí)際費(fèi)用支付，而是按照病例 所人診斷相關(guān)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支 付，即“醫(yī)保支付=DRG 組支付 00000000
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標(biāo)準(zhǔn)一患者實(shí)際支付總額”。換言 之，醫(yī)院成本控制不再僅是單純控 制總額，而是要控制例均藥耗成本 和精確計(jì)算病種成本。在績效管理 中，要在核算各類病種和診療項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)成本的前提下，在核算醫(yī)生工 作量績效時(shí)加入成本管控考核，節(jié) 約費(fèi)用。重點(diǎn)考核藥品、耗材兩個(gè) 方面的醫(yī)生可控成本。
合理控制藥品成本方面，要進(jìn) 一步優(yōu)化手術(shù)期預(yù)防用藥、特殊級(jí) 抗菌藥物會(huì)診流程，通過合理用藥 處方點(diǎn)評(píng)(藥師初評(píng)、專家組復(fù)核), 特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)療組、重 點(diǎn)藥品的點(diǎn)評(píng)工作，強(qiáng)化“事中監(jiān)

管”,加強(qiáng)用藥缺陷分級(jí)管理和不 良記分管理，抗菌藥物使用數(shù)據(jù)公 示細(xì)化到醫(yī)療組，強(qiáng)化“事后”獎(jiǎng)懲。 其中，四級(jí)用藥缺陷如無資質(zhì)用藥、 禁忌證用藥、無適應(yīng)證用藥等，每 頻次扣除藥品使用金額100%的當(dāng) 月績效。
耗材成本管理方面，建立高值 醫(yī)用耗材使用情況公示制度，每 季度公示例均耗材費(fèi)用及增長率 排名靠前的科室和醫(yī)療組；建立 動(dòng)態(tài)考核和監(jiān)管機(jī)制，對不合理 使用醫(yī)用耗材的科室和醫(yī)療組，予 以扣減績效。三、總結(jié)
逐步探索建立醫(yī)生多維動(dòng)態(tài)績 效管理體系是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展 的有力支撐，對醫(yī)院不斷激發(fā)內(nèi)生 動(dòng)力，管理提質(zhì)增效具有重要意義。 通過從工作績效和運(yùn)營績效兩個(gè)維 度構(gòu)建醫(yī)生多維績效體系，細(xì)化每 個(gè)維度的考核指標(biāo)，將醫(yī)院高質(zhì)量 發(fā)展的重要內(nèi)涵與醫(yī)生實(shí)際醫(yī)療行 為相互融合，相輔相成，最終推動(dòng) 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙重提 升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

作者單位天津市眼科醫(yī)院