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將醫(yī)療業(yè)務(wù)以DRC數(shù)據(jù)的形式融入醫(yī)院戰(zhàn)略制定和全面預(yù)算管理體系中，形成以DRG病組為價(jià)值鏈核心的資源配

置體系，將戰(zhàn)略性資源和經(jīng)營性資源在不同病組之間進(jìn)行科學(xué)分配，建立了資源消耗與醫(yī)療業(yè)務(wù)的直接關(guān)聯(lián)，有利 于公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，逐步完成調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提升技術(shù)水平、占領(lǐng)學(xué)科高地、控制醫(yī)療費(fèi)用和成本增長等目 標(biāo)規(guī)劃，從而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]DRG; 全面預(yù)算管理；價(jià)值鏈

中圖分類號(hào)：R197.32          文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A      文章編號(hào)：1004-7778 (2023)12-0056-04

DRG改革促使公立醫(yī)院管理模式從規(guī)模擴(kuò)張型向  提質(zhì)增效的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。2020年，國家衛(wèi)生健康委  印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》要求公 立醫(yī)院以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以成本 管理和績效管理為工具，不斷提高運(yùn)營管理水平，實(shí)現(xiàn) “向精細(xì)化管理要效益。以DRG為導(dǎo)向的全面預(yù)算管

理，能夠?qū)⑨t(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行有機(jī)結(jié)合，從戰(zhàn) 略目標(biāo)、功能定位、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、醫(yī)教 研綜合發(fā)展等方面做好資源配置和流程優(yōu)化，對(duì)提升醫(yī) 院運(yùn)營管理效能具有積極作用。

1公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

新醫(yī)改以來，國家出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制 改革的意見》公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》等 諸多文件，要求公立醫(yī)院落實(shí)預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，

基金項(xiàng)目：煙臺(tái)市科技創(chuàng)新發(fā)展計(jì)劃(政策引導(dǎo)類)-以DRG為導(dǎo) 向的醫(yī)院預(yù)算管理體系探究 · (2022YD002);國家衛(wèi)生健康委醫(yī)

院管理研究所公立醫(yī)院精細(xì)化管理與評(píng)價(jià)研究項(xiàng)目 ·基于DRG的 公立醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理研究與評(píng)價(jià)(NHA23JXH066)。

明確了預(yù)算管理在醫(yī)院運(yùn)營管理中的重要地位。但目前 公立醫(yī)院預(yù)算管理仍存在體系不健全、與戰(zhàn)略結(jié)合不緊 密、編制流程不規(guī)范、管控機(jī)制不完善等問題。

一是醫(yī)院預(yù)算管理大多從所擁有的資源出發(fā)，以資 源定預(yù)算，缺乏戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃的指引，不能準(zhǔn)確反映 戰(zhàn)略規(guī)劃。同時(shí)，科室目標(biāo)和醫(yī)院目標(biāo)契合度低、資源分 配與業(yè)務(wù)目標(biāo)脫離，導(dǎo)致醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率偏低a,無  法滿足人民群眾的醫(yī)療需求。

二是目前醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算(門診、住院服務(wù)量等)以臨 床科室為預(yù)算單元，支出預(yù)算(人員經(jīng)費(fèi)、藥品、耗材、差 旅費(fèi)等)以歸口職能科室為預(yù)算單元。這種編制體系下， 資源消耗無法與醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)，資源分配與業(yè) 務(wù)目標(biāo)脫離，不能精確反映醫(yī)療業(yè)務(wù)需求，預(yù)算的事前 粗放型編制導(dǎo)致事中控制和事后考核顆粒度較大、定位 不準(zhǔn)確，預(yù)算執(zhí)行效果不理想，從而造成預(yù)算流于形  式，無法充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2 以DRG為導(dǎo)向重塑公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系 的意義

美國著名管理學(xué)家戴維奧利指出：全面預(yù)算管理是

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衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2023年12月第40卷第12期總第440期

為數(shù)不多的能把組織所有關(guān)鍵問題融于一個(gè)體系之中 的方法之一，在目標(biāo)制定、資源協(xié)同、成本管控等方面具 有核心作用。DRG目前是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可或缺的管理  工具，在功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、產(chǎn)出效益、績效 評(píng)價(jià)中具有舉足輕重的作用。二者的有機(jī)結(jié)合，能夠提 高醫(yī)院各項(xiàng)管理制度的可執(zhí)行性、可衡量性以及精準(zhǔn) 度，使醫(yī)院運(yùn)營管理水平更上一層樓。

2.1促進(jìn)醫(yī)院從單一項(xiàng)目預(yù)算向價(jià)值鏈預(yù)算轉(zhuǎn)型

醫(yī)療價(jià)值鏈?zhǔn)轻t(yī)療機(jī)構(gòu)將原始資源轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服 務(wù)，并作用于患者，進(jìn)而產(chǎn)生健康價(jià)值的一系列活動(dòng)。 醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力由整個(gè)價(jià)值鏈決定，而非價(jià)值鏈上的 某個(gè)環(huán)節(jié)。以DRG為導(dǎo)向的預(yù)算管理，改變了醫(yī)院傳

統(tǒng)的單一項(xiàng)目預(yù)算管理模式，以病組為單位，研究資源 投入在病種診療流程中的價(jià)值轉(zhuǎn)化，將資源投入和價(jià)值 產(chǎn)出有效結(jié)合，避免了業(yè)務(wù)活動(dòng)和預(yù)算管理脫節(jié)、預(yù)算 項(xiàng)目之間缺乏銜接等弊端，打開了資源協(xié)同的新局面。

2.2實(shí)現(xiàn)以高效率為基礎(chǔ)的精細(xì)化管理

實(shí)施DRG改革后，醫(yī)院逐漸從粗放型發(fā)展向精細(xì)化  管理轉(zhuǎn)型，追求建立以效率和規(guī)范為基礎(chǔ)的精細(xì)化管理 模式。在全面預(yù)算管理中，以DRG病組為預(yù)算單位，比以  科室為預(yù)算單位的顆粒度更細(xì)，能夠保證醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)精 細(xì)化、規(guī)范化管理的前提下提升管理效率。

2.3提升醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化管理水平

DRG工具能夠從醫(yī)療費(fèi)用入手，促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)  化，實(shí)現(xiàn)資源消耗和醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)化管理。DRG的標(biāo)  準(zhǔn)化處理，能夠使不同醫(yī)院、科室、醫(yī)生及學(xué)科之間的醫(yī) 療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、財(cái)務(wù)和管理等指標(biāo)具有可比性，為資 源的事前有效配置、事中合理使用和事后績效評(píng)價(jià)提供 標(biāo)準(zhǔn)化路徑，促進(jìn)全面預(yù)算管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向科 學(xué)的數(shù)據(jù)循證管理轉(zhuǎn)型。

2.4提升管理內(nèi)涵，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

實(shí)行DRG改革后，醫(yī)院運(yùn)營管理發(fā)生了質(zhì)的變化， 從過去的以創(chuàng)收為目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀竟芸貫槟繕?biāo)，醫(yī)院  的管理水平直接影響其經(jīng)濟(jì)效益。DRG指標(biāo)是評(píng)價(jià)醫(yī)院  經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要依據(jù)，全面預(yù)算管理應(yīng)順應(yīng)醫(yī)改方向， 結(jié)合DRG工具細(xì)化管理顆粒度，用精細(xì)化內(nèi)涵式管理賦  能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3 DRG與全面預(yù)算管理體系的融合探索

3.1 DRG與全面預(yù)算管理組織架構(gòu)的融合

在全面預(yù)算管理組織架構(gòu)中，決策層、管理層和業(yè)  務(wù)層具有各自的管理職責(zé)和工作內(nèi)容，DRG 可以依照不 同組織層級(jí)的管理需求，從決策層的功能定位、戰(zhàn)略制  定，管理層的醫(yī)療效率、產(chǎn)出效益，業(yè)務(wù)層的學(xué)科發(fā)展、 技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力等方面融合，為醫(yī)院的運(yùn)營管理和業(yè)務(wù)優(yōu)化 提供數(shù)據(jù)展示、目標(biāo)預(yù)測(cè)和決策支持。

32 DRG與全面預(yù)算管理內(nèi)容的融合

醫(yī)院應(yīng)明確資源和成本的作用關(guān)系，即獲得的資源 越多，負(fù)擔(dān)的成本越高，據(jù)此建立目標(biāo)導(dǎo)向的資源配置 模式，確定資源投入力度，形成以DRG病組為核心的資  本、業(yè)務(wù)量、收支等相互聯(lián)系的預(yù)算管理鏈。

3.3 DRG與全面預(yù)算管理流程的融合

DRG數(shù)據(jù)貫穿于全面預(yù)算管理的各環(huán)節(jié)，能夠協(xié)助  其目標(biāo)制定和分解，從科室管理細(xì)化至病組管理，豐富 預(yù)算編制內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)目標(biāo)和投入產(chǎn)出

的精準(zhǔn)“控制；應(yīng)用均次費(fèi)用成本、病例組合指數(shù) (Case Mix Index,CMi) 和收支結(jié)余等指標(biāo)，提升預(yù)算管理的內(nèi) 涵；利用權(quán)重 (Relative Weight,Rw) 和cMi,做好預(yù)算績

效考核，提升醫(yī)療資源的價(jià)值創(chuàng)造能力。

4 以DRG為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理實(shí)踐路徑

公立醫(yī)院應(yīng)打破固有的預(yù)算編制思路，將醫(yī)療業(yè)務(wù) 以DRG數(shù)據(jù)的形式融入醫(yī)院戰(zhàn)略制定和全面預(yù)算管理  中，形成以DRG病組為價(jià)值鏈核心的資源配置體系。通  過資源在病組之間的再分配，完成控制醫(yī)療費(fèi)用和成本 增長、調(diào)整病組結(jié)構(gòu)、提升技術(shù)水平、占領(lǐng)學(xué)科高地等短 期目標(biāo)和長期規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教研防的協(xié)同發(fā)展。

4.1 以DRG改革為契機(jī)，明確醫(yī)院的功能定位和發(fā) 展方向

公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源布局、目標(biāo)患者類群 和自身特色，明確戰(zhàn)略目標(biāo)和價(jià)值導(dǎo)向。在此過程中，可 以利用包括醫(yī)療質(zhì)量、診療技術(shù)、管理效能、運(yùn)行效率、 經(jīng)濟(jì)效益等多維度的DRG數(shù)據(jù)資源，深刻剖析醫(yī)療行為  的內(nèi)涵，用數(shù)據(jù)為管理者提供決策依據(jù)，從而為醫(yī)院的  發(fā)展建設(shè)和戰(zhàn)略規(guī)劃擬定方向。

4.2根據(jù)醫(yī)院發(fā)展路徑，制定年度預(yù)算目標(biāo)及方案

(1確定年度預(yù)算目標(biāo)。醫(yī)院在戰(zhàn)略實(shí)施過程中，受 外部政策環(huán)境和內(nèi)部運(yùn)營策略的影響，不同年度的預(yù)算 目標(biāo)不同，資源投入偏好也有所差異。醫(yī)院年度預(yù)算目  標(biāo)大致可分為三類：調(diào)結(jié)構(gòu)，以優(yōu)化病組成本結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn) 合理結(jié)余為目標(biāo)；保增長，以提高社會(huì)影響力、擴(kuò)大患者 數(shù)量和收入規(guī)模為目標(biāo)；促發(fā)展，以提高CMI、占領(lǐng)技術(shù)  高地為目標(biāo)。

(②制定年度預(yù)算方案。利用波士頓矩陣和患者規(guī) 模建立模型，將病組進(jìn)行分類，制定不同的資源配置方 案(見表)。醫(yī)院圍繞病組特點(diǎn)和醫(yī)教研防領(lǐng)域的業(yè)務(wù)  特色，確定全面預(yù)算管理方案：結(jié)合歷史數(shù)據(jù)對(duì)不同類 型病組設(shè)定不同的目標(biāo)人次，按照既定的資源配置方案， 做好人、物和流程的匹配，并以合理的績效方案加持，合 力實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模、提高救治能力、獲得合理結(jié)余的 預(yù)算目標(biāo)。

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一級(jí)分類   二級(jí)分類

病組RW與目標(biāo) CMI的比較關(guān)系

表1 DRG病組分類與資源配置方案

次均結(jié)余 患者人次               管控重點(diǎn)

資源配置

4.3做好以DRG病組為核心的價(jià)值鏈預(yù)算管理，實(shí) 現(xiàn)開源節(jié)流

DRG病組的價(jià)值鏈預(yù)算管理，始終以DRG病組價(jià)值

最大化為目標(biāo)四，引導(dǎo)管理者從縱向價(jià)值鏈的供應(yīng)商約 束、患者價(jià)值需求、病組發(fā)展?jié)摿Φ慕嵌?，橫向價(jià)值鏈的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力差異的角度，以及價(jià)值鏈內(nèi)部的病組診 療項(xiàng)目效果、效率、效益、效能角度，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，針對(duì) 不同類型病組制定適宜的業(yè)務(wù)計(jì)劃，以產(chǎn)定投，形成以 DRG病組為價(jià)值鏈核心的全面預(yù)算管理模式。通過DRG

病組的價(jià)值梳理，強(qiáng)化有效作業(yè)，控制無效作業(yè)，減少無 用作業(yè)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院管理流程、業(yè)務(wù)流程和臨床路徑， 提高運(yùn)行效率，以合理的資源投入獲得最優(yōu)的診療效 果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方價(jià)值最大化。以DRG病  組為價(jià)值鏈核心的全面預(yù)算管理實(shí)行資本性預(yù)算、業(yè)務(wù) 預(yù)算和指標(biāo)預(yù)算“三步走。

()資本性預(yù)算。資本性預(yù)算處于價(jià)值鏈前端，一旦 確認(rèn)執(zhí)行，即轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)性成本，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，影響深 遠(yuǎn)。因此，病組資本性預(yù)算的可行性分析，首先應(yīng)考量病 組與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的契合度，評(píng)價(jià)資本投入的必要性和 緊迫性。其次要結(jié)合DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，考量投入的可行性。 以設(shè)備采購為例，除常規(guī)可行性分析外，還應(yīng)判斷設(shè)備對(duì) 應(yīng)的診療行為是否為該病組臨床路徑的必要項(xiàng)目，若非 必要項(xiàng)目，則需額外評(píng)價(jià)其產(chǎn)生的成本能否被該病組 DRG支付標(biāo)準(zhǔn)所覆蓋，避免不必要的虧損。最后應(yīng)考慮設(shè)  備的場(chǎng)地占用、空間改造、人員配比等資源協(xié)同問題，避 免預(yù)算前后不聯(lián)動(dòng)造成的損失。

(②業(yè)務(wù)預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算處于病組價(jià)值鏈的核心，其 編制是預(yù)算執(zhí)行過程控制和結(jié)果考核的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也是 完成年度計(jì)劃的重要保障。公立醫(yī)院應(yīng)以病組DRG支付

標(biāo)準(zhǔn)為基線，根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際情況和管控目標(biāo)，確定合理 的病組次均住院費(fèi)用和收入結(jié)構(gòu)；運(yùn)用作業(yè)成本法建立 項(xiàng)目成本模型，明確資源需求四；根據(jù)門診住院人次比， 轉(zhuǎn)化成專科門診量，做好專家人數(shù)、出診天數(shù)和診室等 資源匹配；做好優(yōu)勢(shì)病組的品牌宣傳、人才培養(yǎng)、文化滲 透和患者的院前科普宣講、院后跟蹤回訪等其他費(fèi)用預(yù) 算，從非診療層面進(jìn)一步提升病組價(jià)值。

需要注意的是，醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算并非按照各病組出院 人次簡單進(jìn)行資源分?jǐn)?，而是以出院人次?/span>基礎(chǔ)，圍繞  戰(zhàn)略目標(biāo)和年度計(jì)劃進(jìn)行預(yù)算，平衡床位、手術(shù)室、診室 等有限資源供給。具體來說，從預(yù)算執(zhí)行的有效性、流程  的合理性和制度的完備性，梳理物資采購、診療過程、服 務(wù)流程、技術(shù)水平、人力資源的價(jià)值匹配、患者保有量、 就醫(yī)獲得感等病組價(jià)值鏈的每個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，精打細(xì)算、 開源節(jié)流，獲得合理結(jié)余，實(shí)現(xiàn)病組價(jià)值最大化。

(3指標(biāo)預(yù)算。指標(biāo)是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)在執(zhí)行過程中 的具體表現(xiàn)，在預(yù)算編制過程中，業(yè)務(wù)預(yù)算成就指標(biāo)預(yù) 算，指標(biāo)預(yù)算指導(dǎo)業(yè)務(wù)預(yù)算，二者相輔相成，共同服務(wù)于 預(yù)算目標(biāo)。通過業(yè)務(wù)預(yù)算能夠得到醫(yī)院和科室的病組結(jié) 構(gòu)、總?cè)舜?、收支?guī)模、藥耗占比、總權(quán)重、CMI、每床位

權(quán)重、每權(quán)重醫(yī)療費(fèi)用等財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)預(yù)算指標(biāo)，這些 指標(biāo)之間存在著勾稽關(guān)系，調(diào)整任意一個(gè)業(yè)務(wù)動(dòng)因，指 標(biāo)結(jié)果都會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，在預(yù)算編制過程中， 要多次平衡各級(jí)關(guān)系，才能最終形成合理的業(yè)務(wù)預(yù)算和 指標(biāo)預(yù)算方案，為實(shí)現(xiàn)既定的業(yè)務(wù)目標(biāo)保駕護(hù)航。

4.4落實(shí)預(yù)算執(zhí)行過程管控，提高資源使用效率

(1)實(shí)行路徑管理。從DRG病組的臨床治療流程出  發(fā)，圍繞患者的健康訴求，建立DRG 病組的臨床路徑和  費(fèi)用路徑管理及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，減少過度醫(yī)療，降低運(yùn)

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