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【關(guān)鍵詞】DRGs；RBRVS；腫瘤?？漆t(yī)院；績(jī)效分配

中圖分類號(hào)：R197.323 ；R73               文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Practice  and  exploration  of performance  reform  in  cancer  hospital  based  on  DRGs  and RBRVS——taking a provincial cancer hospital as an example

【Abstract 】Objective: The reform of medical insurance payment system forces the reform of hospital  performance  management,  and  to  build  a    more  reasonable  performance  distribution  system  reflecting  the  characteristics  of  cancer  specialty  is  urgent.  Methods:  Guided  by  the strategic goal of the hospital, a  set of assessment methods was established based on workload evaluation,  integrating  DRGs  and  RBRVS  as  workload  evaluation  tools  for  different  position sequences of doctors, nurses and technicians, and combined with the  characteristics  of cancer diagnosis  and  treatment.  Results:  After  the  implementation  of  the  new  program,  the  related indexes of medical income, outpatient visits, discharge numbers and the number of operations also showed  an  increasing  trend,  and  the  management  effect  was  obvious.  Conclusion:  The  new  scheme highlights the value of technical labor and risk, the requirement of cost control, with clear guidance and reasonable evaluation, which is helpful to guide the development of diagnosis and  treatment  technology  for  difficult  critical  cases,  and  lays  a  foundation  for  multi-disciplinary diagnosis and treatment and regional collaborative performance evaluation.

【Key words】DRGs; RBRVS ; Cancer Hospital; Performance Distribution

我國(guó)的癌癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，過(guò)去 10 余年癌癥的總體生存率增長(zhǎng)了 近 10%，針對(duì)腫瘤疾病的預(yù)防和治療需求持續(xù)增加[1]。腫瘤?？漆t(yī)院是以腫瘤病 理特征進(jìn)行分科的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除手術(shù)、操作和內(nèi)科治療外，還涉及放射治

療技術(shù)、生物治療技術(shù)等。隨著醫(yī)保支付制度全面進(jìn)入 DRG/DIP 付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)

院面臨著新的壓力和挑戰(zhàn)?？?jī)效分配是落實(shí)醫(yī)改政策、激發(fā)員工潛力，提高積 極性、提升運(yùn)營(yíng)效率的重要手段，若專業(yè)關(guān)聯(lián)度不強(qiáng)、考核覆蓋面不全、評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)不明確、激勵(lì)力度不夠，將不利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。與同等級(jí)綜合公 立醫(yī)院相比，腫瘤專科醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)生診療行為都具有鮮明特點(diǎn)，如： 腫瘤?？漆t(yī)院的急診量較少，出院人次與門診人次的比值較高，放療患者住院 周期長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)等[2]。因此，在全面、準(zhǔn)確地理解政策及考核指標(biāo)內(nèi)涵的 基礎(chǔ)上，應(yīng)深度結(jié)合腫瘤醫(yī)院的特點(diǎn)，構(gòu)建符合腫瘤醫(yī)院?？铺攸c(diǎn)的績(jī)效分配 體系。

1 適合腫瘤?？漆t(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具

適宜的績(jī)效評(píng)價(jià)工具需要體現(xiàn)醫(yī)院定位及戰(zhàn)略導(dǎo)向，腫瘤?？漆t(yī)院的績(jī)效 評(píng)價(jià)應(yīng)向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度崗位傾斜，在保證內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)尺度公平性 的前提下，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造力，提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)效能。某腫瘤 ?？漆t(yī)院采用疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）和以資 源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù) (Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)為 績(jī)效評(píng)價(jià)工具。DRGs 綜合考慮了治療方法的復(fù)雜程度和疾病嚴(yán)重程度以及醫(yī)療 資源的消耗程度為主的眾多因素，在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等方面能夠發(fā)揮有效作用。RBRVS 的價(jià)值體系由醫(yī)生的勞動(dòng) 點(diǎn)數(shù)或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)、醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù) 3 部分構(gòu)成

[3]。DRGs 和 RBRVS 相結(jié)合可以覆蓋財(cái)務(wù)管理和臨床診療兩個(gè)領(lǐng)域，前者面向的 是醫(yī)院住院費(fèi)用的支付，后者是面向醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬的支付[4]。對(duì)手術(shù)、操作項(xiàng)

目、放療等評(píng)價(jià)以 RBRVS 為主，明確知識(shí)價(jià)值導(dǎo)向。RBRVS 考慮治療操作項(xiàng)目 本身的難度，對(duì)患者個(gè)體情況考慮不足，增加 DRGs 相關(guān)指標(biāo)如病例組合指數(shù) （Case Mix Index, CMI）可以提升科室二次分配對(duì)醫(yī)療服務(wù)難度及資源消耗判 斷的精準(zhǔn)度。

2 按崗位序列構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)方案

依據(jù)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2021〕52 號(hào)）要求，醫(yī)院應(yīng)按醫(yī)、護(hù)、技、藥、管的崗位特點(diǎn)，建立以增加知識(shí)價(jià)值為

導(dǎo)向的評(píng)價(jià)和薪酬分配體系。腫瘤?？漆t(yī)院主要設(shè)有外科、內(nèi)科、放療科、介 入科等臨床科室，其中，手術(shù)科室、外科適合采用 RBRVS 作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)于 內(nèi)科和放療科來(lái)說(shuō)，醫(yī)生執(zhí)行的可收費(fèi)項(xiàng)目較少。該院將原有醫(yī)護(hù)一體的、以 科室為責(zé)任中心的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，升級(jí)為依據(jù)崗位特點(diǎn)為評(píng)價(jià)依據(jù)的績(jī)效體系。 具體工作量的核算方法是：對(duì)照 RBRVS 價(jià)表字典中的項(xiàng)目分值（點(diǎn)數(shù)）計(jì)算出 總的勞動(dòng)價(jià)值分?jǐn)?shù)（工作量點(diǎn)數(shù)），再結(jié)合各崗位實(shí)際服務(wù)量，乘以項(xiàng)目每分價(jià) 格（點(diǎn)單價(jià)）。醫(yī)師的工作量包括醫(yī)師執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、研判分析點(diǎn)數(shù)和服務(wù)量點(diǎn) 數(shù)，一般服務(wù)量在臨床科室是出院人次、門急診人次、病例數(shù)量，在醫(yī)技部門 是檢查、檢驗(yàn)人次。執(zhí)行點(diǎn)來(lái)自執(zhí)行的醫(yī)療行為，對(duì)技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高， 對(duì)檢查、檢驗(yàn)等判讀點(diǎn)要求相對(duì)較低。

2.1 醫(yī)生績(jī)效

2.1.1 外科醫(yī)生    RBRVS 點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)著技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度，相比 DRGs 更適用 于外科。項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)了手術(shù)的難度、風(fēng)險(xiǎn)以及時(shí)間成本，并考慮了跨專業(yè)間 工作量的可比性。計(jì)算公式為：

工作量績(jī)效=[（執(zhí)行項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+協(xié)作項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)+服務(wù)人次總點(diǎn)數(shù)）×點(diǎn) 單價(jià)-可控成本考核×負(fù)擔(dān)比例]-(1-KPI 考核分值）×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

其中，執(zhí)行項(xiàng)目總點(diǎn)數(shù)為醫(yī)生實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目的 RBRVS 分值；協(xié)作項(xiàng)目總點(diǎn) 數(shù)為醫(yī)生參與協(xié)作項(xiàng)目的 RBRVS 分值的一部分。服務(wù)人次總點(diǎn)數(shù)包括占床日數(shù)、 手術(shù)人次等。點(diǎn)單價(jià)由本科系醫(yī)生的歷史績(jī)效與總點(diǎn)數(shù)的比值確定。

2.1.2 內(nèi)科醫(yī)生    內(nèi)科醫(yī)生門診工作量采用 RBRVS 方法衡量， 內(nèi)科醫(yī)生住院 工作量的衡量應(yīng)體現(xiàn)腫瘤疾病的診療特點(diǎn)， 適當(dāng)參考腫瘤規(guī)范化臨床分期 （TNM），整合 DRGs 考核指標(biāo)，如病組權(quán)重值（RW）和 DRGs 病組數(shù)，鼓勵(lì)醫(yī)生 收治疑難危重癥患者。計(jì)算公式為：

工作量績(jī)效=(門急診項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)+ ∑RW×點(diǎn)單價(jià)×病組覆蓋變化率- 可控成本×負(fù)擔(dān)比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

或 = ∑病種的權(quán)重×費(fèi)率×病種例數(shù)

2.1.3 放療科醫(yī)生    放療科是腫瘤?？漆t(yī)院特色科室，因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的限 制，放療科醫(yī)生科內(nèi)執(zhí)行項(xiàng)目相比內(nèi)科更少，放療科醫(yī)生的工作量采用 RBRVS

和 DRGs 結(jié)合衡量，加入 CMI 值衡量醫(yī)療服務(wù)難度。計(jì)算公式為：

工作量績(jī)效=(執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)+服務(wù)人次點(diǎn)數(shù)×CMI×點(diǎn)單價(jià)-可控成 本×負(fù)擔(dān)比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

2.1.4 工作量核算常見(jiàn)問(wèn)題   一是醫(yī)院中存在可執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際診療工作 內(nèi)容有較大出入的情況，需在考核中對(duì)醫(yī)生復(fù)計(jì) RBRVS 點(diǎn)數(shù)。如：內(nèi)科醫(yī)生設(shè) 計(jì)治療方案時(shí)，需要跟進(jìn)患者病情進(jìn)展做調(diào)整，而相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)H有“抗腫瘤 藥物配置費(fèi)”；放療科醫(yī)生有著相對(duì)復(fù)雜的診療流程，如人體正常器官的準(zhǔn)確勾 畫、定位、劑量驗(yàn)證、放射性損傷的預(yù)測(cè)等，耗費(fèi)大量精力和工時(shí)，而相關(guān)收 費(fèi)項(xiàng)目?jī)H有“放療計(jì)劃”，尚不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平和工作時(shí)間。二 是收費(fèi)項(xiàng)目缺失或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確的診療項(xiàng)目，工作量績(jī)效中可給予補(bǔ)充。 例如，二維圖像引導(dǎo)放療可以在 1 min 內(nèi)完成成像和位置誤差的糾正工作，較 之三維圖像引導(dǎo)需要 5～6mins 有顯著優(yōu)勢(shì)，但目前沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。又如，隨著 立體定向放射治療（SBRT）技術(shù)的不斷發(fā)展，部分患者有時(shí)需要單次大劑量 （5-10Gy）的放療，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照傳統(tǒng)劑量（2Gy）來(lái)設(shè)定。對(duì)此， 腫瘤?？?/span> 醫(yī)院應(yīng)對(duì)費(fèi)用高的新技術(shù)和療效好的藥物進(jìn)一步考量。

此外，腫瘤?？漆t(yī)院的協(xié)作診療項(xiàng)目中，應(yīng)合理地分配不同工作執(zhí)行人員 的協(xié)作點(diǎn)數(shù)，而非簡(jiǎn)單依據(jù)項(xiàng)目名稱做對(duì)照（表 1）。以放射治療為例，放療是 一項(xiàng)涉及多工種、多環(huán)節(jié)、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，由臨床醫(yī)生、放射影像技師、 物理師、放療技師、模擬技師、劑量師、護(hù)士等在不同空間內(nèi)協(xié)作完成。在精 準(zhǔn)放療的要求下，劑量驗(yàn)證是放射治療前最后發(fā)現(xiàn)安全隱患的環(huán)節(jié)。因此，該 院將工作量點(diǎn)數(shù)通過(guò)算法驗(yàn)證加到物理計(jì)劃或治療的執(zhí)行項(xiàng)目上。在類似的評(píng) 價(jià)中，建議腫瘤醫(yī)院調(diào)取 TPS（放射治療計(jì)劃系統(tǒng)）數(shù)據(jù)作為參考，并邀請(qǐng)高 年資專家參與崗位價(jià)值評(píng)價(jià)與工作量評(píng)價(jià)，通過(guò)定量評(píng)估確定勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)， 再進(jìn)一步利用數(shù)學(xué)建模、回歸分析的方法進(jìn)行綜合測(cè)算。

表 1 執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照表（參考 2009 年版 RBRVS）

LABZX002           二維劑量驗(yàn)證           1.39    0.97    0.42       0.08

2.2 護(hù)理單元

所有設(shè)有護(hù)理崗位的護(hù)理單元，應(yīng)用 RBRVS 評(píng)價(jià)護(hù)理項(xiàng)目能夠體現(xiàn)專業(yè)分

工不同所帶來(lái)的差異性，如投入的時(shí)間、操作復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和不同?？?/span> 之間的執(zhí)業(yè)成本[5]。通過(guò)合理的崗位價(jià)值評(píng)價(jià)確定崗位系數(shù)，分析工作內(nèi)容確 定執(zhí)行點(diǎn)數(shù)和協(xié)作點(diǎn)數(shù)，并引用 CMI 值衡量護(hù)理服務(wù)難度。計(jì)算公式為：

工作量績(jī)效=[（執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+協(xié)作點(diǎn)數(shù)+床日點(diǎn)數(shù)×崗位系數(shù)+出院人次×CMI） ×點(diǎn)單價(jià)-可控成本×負(fù)擔(dān)比例）-(1-KPI 考核分值）×分值單價(jià)+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

其中，執(zhí)行點(diǎn)數(shù)為護(hù)士實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目的 RBRVS 分值；協(xié)作點(diǎn)數(shù)為核算單元

內(nèi)醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目 RBRVS 分值的一部分。點(diǎn)單價(jià)由本科系護(hù)士的歷史績(jī)效總量與 歷史總點(diǎn)數(shù)的比值確定。

2.3 醫(yī)技科室

針對(duì)腫瘤專科醫(yī)院特有的定位室，需要出具影像診斷報(bào)告，如 CT 定位和模 擬機(jī)定位，參考放射、超聲、CT、核磁相關(guān)崗位，采用 RBRVS 進(jìn)行衡量。對(duì)于 不需要出具影像診斷報(bào)告的醫(yī)技科室，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小，在 RBRVS 點(diǎn)值體系中設(shè) 置的分值略低于影像科。計(jì)算公式為：

工作量績(jī)效=[（執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+服務(wù)人次×人次系數(shù)） ×點(diǎn)單價(jià)-可控成本×負(fù) 擔(dān)比例]×KPI 考核分值+專項(xiàng)獎(jiǎng)懲

2.4 關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）

DRGs 支付額度通常參考同級(jí)別而非同類醫(yī)院。腫瘤?？漆t(yī)院收治的患者多 為癌癥疑似或者確診之后的轉(zhuǎn)診患者，病情相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥與合并癥較多， 腫瘤疾病的診斷在一定程度上依賴于大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)（PET-CT、MRI、放射性 核素成像、超聲等），常見(jiàn)治療方式用藥量大、耗材使用多且高值耗材占比高， 需要根據(jù)病種特點(diǎn)細(xì)化每個(gè)病種的數(shù)據(jù)做分析[6]。因此，腫瘤專科醫(yī)院的績(jī)效 考核指標(biāo)應(yīng)結(jié)合?？萍膊√攸c(diǎn)并融入工作量績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)設(shè)計(jì)激勵(lì)方案。例如， 采用合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代單一藥占比，增加與臨床服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量相關(guān) 的指標(biāo)，如 TNM 分期合理性、病理診斷一致性、術(shù)后病理診斷符合率、病案首

頁(yè)質(zhì)控等。此外，腫瘤?？漆t(yī)院屬于重資產(chǎn)醫(yī)院，相關(guān)的折舊費(fèi)用和維保費(fèi)用 對(duì)醫(yī)院績(jī)效結(jié)果也具有較大影響，應(yīng)圍繞設(shè)備全生命周期做管理，將設(shè)備的綜 合績(jī)效與設(shè)備采購(gòu)論證、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，并將大型醫(yī)用設(shè)備檢查 陽(yáng)性率、大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理等指標(biāo)分解納入內(nèi)部績(jī)效考核。 與此同時(shí)，鼓勵(lì)相關(guān)技術(shù)人才的培養(yǎng)和科研成果轉(zhuǎn)化，設(shè)置相應(yīng)的激勵(lì)政策， 提高資源使用效率。

2.5 可控成本

合理的績(jī)效評(píng)價(jià)與分配要綜合考慮財(cái)務(wù)狀況、工作量、服務(wù)質(zhì)量、成本控 制等多方面因素。《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕4 號(hào)）

明確了醫(yī)院科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DRG 成本核算， 以發(fā)揮成本核算  在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、成本控制和績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用。以往績(jī)效考核中的“全成本” 扣除模式下，人員工資、管理分?jǐn)傎M(fèi)用、房屋折舊費(fèi)等科室不能自主控制的成  本，納入績(jī)效核算中的意義不大。在醫(yī)保支付改革環(huán)境下，醫(yī)院將“全成本” 的扣除模式優(yōu)化為“可控成本”結(jié)余模式，對(duì)于成本明顯且持續(xù)高于標(biāo)準(zhǔn)成本  的，及時(shí)定損或轉(zhuǎn)讓，提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

績(jī)效成本考核歸集要明確不同核算單元的歸屬責(zé)任，并采用不同核算方法 （表 2）。例如，非收費(fèi)耗材從門診領(lǐng)用的由醫(yī)生承擔(dān)，從病區(qū)領(lǐng)用的可以根據(jù) 項(xiàng)目成本的資源動(dòng)因來(lái)合理選擇醫(yī)護(hù)承擔(dān)比例，如無(wú)菌持物鉗、吸引器、止血 鉗歸醫(yī)生，一次性使用精密過(guò)濾輸液器帶針、薄膜手套、血壓袖帶歸護(hù)理，酒 精膠布等為共用。日常公用經(jīng)費(fèi)中，辦公用品、洗衣費(fèi)、維修費(fèi)、手消用品等 進(jìn)行逐個(gè)領(lǐng)用物品分析，按照不同比例分別歸屬醫(yī)護(hù)；水、電、氣、物業(yè)費(fèi)等 公用費(fèi)用為醫(yī)護(hù)共用，均可采取“掙值法”管控，制定各科室基期成本，關(guān)注 實(shí)際中的各項(xiàng)目任務(wù)在內(nèi)容、時(shí)間、質(zhì)量、成本等方面與計(jì)劃的差異情況。

表 2 可控成本核算內(nèi)容及方法

人力成本

資產(chǎn)折舊 能耗成本 材料成本

獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效支出

固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)折舊

水、電、氣等能耗支出

包括不收費(fèi)的衛(wèi)生耗材、試

崗位評(píng)價(jià)，合同配置人員標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)設(shè)備真實(shí)使用時(shí)間核算折舊費(fèi)

可單獨(dú)計(jì)量的按實(shí)際消耗量計(jì)算，不可單獨(dú)計(jì)

量的以床位數(shù)、占用面積數(shù)等為參數(shù)計(jì)算應(yīng)分

攤成本

制定標(biāo)準(zhǔn)值與實(shí)際領(lǐng)用出庫(kù)數(shù)對(duì)比超出標(biāo)準(zhǔn)部

3 成效

案例醫(yī)院績(jī)效分配堅(jiān)持了預(yù)算總量控制、以崗位責(zé)任為主體分級(jí)分類、多 勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、兼顧公平等原則。新方案實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)向 好發(fā)展，即使受疫情影響，醫(yī)療收入、門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次相關(guān)指 標(biāo)也呈上升趨勢(shì)，管理成效明顯。本研究采集重要指標(biāo)的 6 年數(shù)據(jù)，應(yīng)用“斷 點(diǎn)回歸”模型，分析績(jī)效考核方案實(shí)施前后的變化（表 3）。其中，2017 年- 2018 年是方案實(shí)施前的數(shù)據(jù)，2019 年-2022 年是方案實(shí)施后的數(shù)據(jù)。

表 3 績(jī)效考核方案實(shí)施前后重點(diǎn)指標(biāo)變化/%

通過(guò)構(gòu)建的四個(gè)斷點(diǎn)回歸模型顯示（表 4），醫(yī)療收入、門診人次、出院人 次、手術(shù)臺(tái)次與年份交互項(xiàng)的系數(shù)估計(jì)值分別為 15,320、46864、16664、

1642.6，標(biāo)準(zhǔn)誤差分別為 885.8、6292、4279、175.6，t 值分別為 17.30、

7.448、3.894、9.355，P值均小于 0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要說(shuō)明的是，在斷 點(diǎn)回歸模型中，通過(guò)在模型中加入時(shí)間效應(yīng)，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估實(shí)施績(jī)效考核 方案對(duì)醫(yī)療收入的影響，排除其他可能影響醫(yī)療收入的未觀察到的因素。

表 4 斷點(diǎn)回歸模型分析結(jié)果

Adj.R2 :          0.9993          0.9936          0.9853          0.9948

注：括號(hào)內(nèi)為 t 值；*** 、** 、*分別表示在 1% 、5%和 10%水平上顯著相關(guān)。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，根據(jù)斷點(diǎn)回歸模型的結(jié)果，可以得出實(shí)施新的績(jī)效方案后，醫(yī)   院的醫(yī)療收入、門診人次、出院人次、手術(shù)臺(tái)次均顯著增加，且增長(zhǎng)速度也均   顯著提高。醫(yī)療服務(wù)收入占比持續(xù)增加，藥占比和平均住院日持續(xù)下降（圖 1）。 醫(yī)院根據(jù)內(nèi)外環(huán)境的變化不斷完善評(píng)價(jià)機(jī)制和相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，體現(xiàn)腫瘤   ?？漆t(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，使考評(píng)體系更加合理、全面、規(guī)范。

圖 1 績(jī)效考核方案實(shí)施前后重點(diǎn)指標(biāo)變化趨勢(shì)  

4 討論

將 RBRVS 和 DRGs 相結(jié)合，依據(jù)崗位序列設(shè)計(jì)新的配點(diǎn)方法，符合多勞多得、 優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的導(dǎo)向，充分體現(xiàn)了腫瘤專科醫(yī)院診療疑難危重癥患者的勞動(dòng)價(jià)值投  入。案例醫(yī)院通過(guò)劃分醫(yī)護(hù)技科室核算工作量，能夠更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值， 有助于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。但是，腫瘤?？漆t(yī)院常見(jiàn)病種（如惡性增  生性疾?。┑幕瘜W(xué)治療、放射治療、分子靶向治療、免疫治療以及隨訪檢查等， 其所在疾病組權(quán)重值（RW）都相對(duì)較低（0～1 之間），導(dǎo)致計(jì)算 CMI 值時(shí)拉低  了醫(yī)院整體的綜合水平，對(duì)內(nèi)科和放療科室工作量績(jī)效會(huì)有影響。對(duì)此，建議  進(jìn)一步綜合參考腫瘤患者的疾病和治療方法的復(fù)雜程度（如 TNM 腫瘤分期、一  次住院多種聯(lián)合抗腫瘤治療等）調(diào)整支付方案。

順應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求和中長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)探索并完善更加契合 醫(yī)院公益屬性、臨床實(shí)際、讓患者有更多獲得感的評(píng)價(jià)體系[7]。合理的醫(yī)院及 科室績(jī)效評(píng)價(jià)是專病分級(jí)診療模式下的區(qū)域一體化績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。未來(lái)，為 更好地發(fā)揮腫瘤?？苾?yōu)勢(shì)，還應(yīng)強(qiáng)化以下兩方面：

第一，開展 MDT 多學(xué)科診療的績(jī)效分配研究。隨著生活方式的變化、精神

壓力的增加等因素，腫瘤患者伴發(fā)綜合疾病的并發(fā)癥相對(duì)增多，多學(xué)科診療模 式已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，其績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制應(yīng)兼顧患者、多科室、 醫(yī)生和醫(yī)院訴求，如將 MDT 率加入 KPI，在達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過(guò)各自測(cè)算 RBRVS

工作量，在分配中傾向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊工作環(huán)境的人員。薛林南等[8]針

對(duì) MDT 中心成本、項(xiàng)目成本、病種成本提出了具體的核算方法，為醫(yī)院內(nèi)部績(jī) 效分配提供了支持。邵晨杰等[9]針對(duì)科室間績(jī)效分配模式，提出績(jī)效分配向隱 性成本較多科室的傾斜，避免缺失公平性而導(dǎo)致激勵(lì)性不足。

第二，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理和大數(shù)據(jù)應(yīng)用。醫(yī)院的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是績(jī)效管理能否推行 的重要前提。RBRVS 以醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)中收費(fèi)診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)于有實(shí)際工作 內(nèi)容卻無(wú)核算項(xiàng)目的，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)照 CPT 代碼和實(shí)際診療數(shù)據(jù)做分析和補(bǔ) 充；DRGs 對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容以及編碼工作要求較高，數(shù)據(jù)治理水平較大程度上影 響著醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的有效性[10]。參考綜合醫(yī)院采集手術(shù)麻醉系統(tǒng)的數(shù)據(jù)作為績(jī) 效評(píng)價(jià)的依據(jù)，建議腫瘤?？漆t(yī)院取 TPS（放射治療計(jì)劃系統(tǒng)）數(shù)據(jù)作為參考， 進(jìn)行更為精細(xì)化的評(píng)價(jià)。此外，腫瘤專科醫(yī)院可以考慮基于 TNM 分期和化驗(yàn)單， 采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)一步精準(zhǔn)計(jì)算出腫瘤患者的疾病復(fù)雜程度。對(duì)于終末期患 者的姑息治療和安寧療護(hù)可以適當(dāng)調(diào)低難度分和風(fēng)險(xiǎn)分。作為未來(lái)重點(diǎn)發(fā)展的 腫瘤大數(shù)據(jù)應(yīng)用，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)部署包含數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、查詢分析、評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)、平臺(tái)管理等功能的信息化系統(tǒng)，提高績(jī)效考核質(zhì)量[11]。

參考文獻(xiàn)

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