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 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 李智
長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 劉量
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 肖艷芳
湖南省婦幼保健院 李思霖

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)會(huì)監(jiān)督工作的意見(jiàn)》明確指出：“各單位要結(jié)合自身實(shí)際建立權(quán)責(zé)清晰、約束有力的內(nèi)部財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制”。C醫(yī)院為“三級(jí)甲等”公立醫(yī)院，在省內(nèi)市級(jí)醫(yī)院具有領(lǐng)先地位，開(kāi)放約床位2500張，年門(mén)診人次100余萬(wàn)人次，年住院人數(shù)10余萬(wàn)人。C醫(yī)院以全面預(yù)算管理為中心，從黨支部、歸口管理部門(mén)、財(cái)會(huì)監(jiān)督部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)（紀(jì)檢、審計(jì)）四個(gè)維度構(gòu)建財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制，緊盯預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)收入、支出、采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行管控。形成一套“一個(gè)核心、四個(gè)維度、三個(gè)環(huán)節(jié)”的公立醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全面監(jiān)督，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)監(jiān)督，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了有力支撐。

一、C醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

隨著國(guó)家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn)，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)擴(kuò)展必須以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目的。傳統(tǒng)財(cái)會(huì)監(jiān)督的方式已不能完全滿足醫(yī)院管理要求。其一，財(cái)會(huì)監(jiān)督在內(nèi)容上不全面，傳統(tǒng)財(cái)會(huì)監(jiān)督更注重經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)形成的會(huì)計(jì)要素結(jié)果，對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程的監(jiān)督相對(duì)較弱。其二，財(cái)會(huì)監(jiān)督時(shí)機(jī)滯后，傳統(tǒng)財(cái)會(huì)監(jiān)督常在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)完成時(shí)介入，客觀上形成“事后諸葛亮”。其三，部門(mén)配合度不夠，C醫(yī)院內(nèi)各職能部門(mén)和科室對(duì)財(cái)會(huì)監(jiān)督認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為“財(cái)會(huì)監(jiān)督”就是財(cái)務(wù)一個(gè)部門(mén)完成的工作，在配合度上不高。其四，監(jiān)督聯(lián)動(dòng)化程度不高，醫(yī)院監(jiān)督的主要形式有紀(jì)檢監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、財(cái)會(huì)監(jiān)督等，但各監(jiān)督獨(dú)立展開(kāi)，聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未形成。其五，財(cái)會(huì)監(jiān)督人才不足，財(cái)會(huì)監(jiān)督涉及財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、內(nèi)部控制、流程管理等多個(gè)方面，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，C醫(yī)院此類綜合性人才儲(chǔ)備不足。

二、C醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制的構(gòu)建

（一）一個(gè)核心

一個(gè)核心即預(yù)算業(yè)務(wù)監(jiān)督在C醫(yī)院財(cái)會(huì)監(jiān)督中發(fā)揮核心作用。《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》將預(yù)算管理放在首要位置。C醫(yī)院從預(yù)算監(jiān)督出發(fā)，通過(guò)預(yù)算控制收入、支出規(guī)模；通過(guò)支出業(yè)務(wù)監(jiān)督保障支出的合法合規(guī)，并運(yùn)用采購(gòu)業(yè)務(wù)監(jiān)督、建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督、合同業(yè)務(wù)監(jiān)督加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督；通過(guò)資產(chǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)督促進(jìn)盤(pán)活存量資產(chǎn)，合理合法新增資產(chǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)院收入增加，并通過(guò)收入業(yè)務(wù)監(jiān)督確保應(yīng)收盡收，保障C醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)，形成財(cái)會(huì)監(jiān)督的閉環(huán)管理。

（二）四個(gè)維度

黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)是做好財(cái)會(huì)監(jiān)督工作的根本原則。在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，C醫(yī)院構(gòu)建黨支部監(jiān)督、歸口管理部門(mén)監(jiān)督、財(cái)會(huì)部門(mén)監(jiān)督及紀(jì)委、審計(jì)部門(mén)監(jiān)督四個(gè)維度財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

第一個(gè)維度：黨支部（科室管理團(tuán)隊(duì)）監(jiān)督。“將支部建在連上”是我們黨制度建設(shè)的寶貴財(cái)富。C醫(yī)院發(fā)揮黨支部的戰(zhàn)斗堡壘作用，讓黨支部參與科室重大問(wèn)題的決策，發(fā)揮監(jiān)督作用。如：科室添置設(shè)備，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)將該設(shè)備是否利用調(diào)劑設(shè)備，是否因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，是否能與其他臨床科室共用，是否須為進(jìn)口設(shè)備等問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，并說(shuō)明設(shè)備計(jì)劃使用頻次。

第二個(gè)維度：歸口管理部門(mén)監(jiān)督。C醫(yī)院按臨床、職能科室管控事項(xiàng)的性質(zhì)將支出預(yù)算按項(xiàng)目（科目）進(jìn)行歸口管理。歸口管理科室對(duì)開(kāi)支項(xiàng)目立項(xiàng)、項(xiàng)目實(shí)施等進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，如：醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置由醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)歸口管理，醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)應(yīng)審查醫(yī)院同類設(shè)備使用情況，可以調(diào)劑使用的應(yīng)調(diào)劑使用，組織臨床科室、醫(yī)保部門(mén)、運(yùn)營(yíng)部門(mén)等對(duì)擬購(gòu)置的裝備進(jìn)行論證（包括國(guó)產(chǎn)裝備可替代性，DRG論證，本量利分析等），形成論證報(bào)告并組織召開(kāi)裝備委員會(huì)審議。

第三個(gè)維度：財(cái)會(huì)監(jiān)督部門(mén)監(jiān)督。C醫(yī)院將財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部門(mén)，財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室主要負(fù)責(zé)兩項(xiàng)工作，辦公室工作和日常監(jiān)督檢查工作。辦公室工作主要有：研究提出內(nèi)部財(cái)會(huì)監(jiān)督實(shí)施方案；組織編制內(nèi)部財(cái)會(huì)監(jiān)督工作計(jì)劃、重點(diǎn)工作；組織審核內(nèi)部制度、工作流程合法合規(guī)性，查找舞弊的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，組織編制內(nèi)部財(cái)會(huì)監(jiān)督年度工作報(bào)告和辦理其他事項(xiàng)等。財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室的日常監(jiān)督檢查主要是對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的日常監(jiān)督檢查，審查經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)合法、合規(guī)性，對(duì)超范圍、超預(yù)算開(kāi)支應(yīng)拒絕辦理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。

第四個(gè)維度：監(jiān)督部門(mén)（紀(jì)檢、審計(jì)）監(jiān)督。監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)日常監(jiān)督檢查實(shí)施再監(jiān)督，主要有：制定評(píng)價(jià)財(cái)會(huì)監(jiān)督流程的辦法；制定評(píng)價(jià)工作計(jì)劃；在財(cái)會(huì)監(jiān)督實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行跟蹤檢查；查實(shí)日常監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)行為，提出處理意見(jiàn)并提交黨委會(huì)研究。

（三）三個(gè)環(huán)節(jié)

三個(gè)環(huán)節(jié)即：將財(cái)會(huì)監(jiān)督實(shí)質(zhì)性融入預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)。C醫(yī)院采用預(yù)算統(tǒng)籌各類收入、支出，優(yōu)化收入、支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入、人員支出占比，以收定支，杜絕超預(yù)算或無(wú)預(yù)算安排支出；強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，堅(jiān)持無(wú)預(yù)算不開(kāi)支，定期檢查執(zhí)行情況，防止資金沉淀；強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)，增強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。

1.預(yù)算編制環(huán)節(jié)財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制

C醫(yī)院通過(guò)普及預(yù)算編制政策法規(guī)，合理分配編制權(quán)限，實(shí)施歸口管理；形成科室建議、歸口科室審核、財(cái)務(wù)部門(mén)（財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室）復(fù)核，經(jīng)預(yù)算委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)審批的公立醫(yī)院預(yù)算編制環(huán)節(jié)監(jiān)督機(jī)制。（1）預(yù)算收入編制環(huán)節(jié)的財(cái)會(huì)監(jiān)督

C醫(yī)院收入來(lái)源主要有三個(gè)，即：醫(yī)療收入、科教項(xiàng)目收入和財(cái)政撥款收入。C醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入比達(dá)92%。以醫(yī)療收入編制環(huán)節(jié)的財(cái)會(huì)監(jiān)督示例如下：其一，臨床科室編制門(mén)急診人次、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)等數(shù)據(jù)。其二，醫(yī)務(wù)部門(mén)審核各臨床科室數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)政策要求明確患者門(mén)診均次費(fèi)用、住院人均費(fèi)用。其三，財(cái)務(wù)科室審核門(mén)急診人次、住院人數(shù)、門(mén)診均次費(fèi)用、住院人均費(fèi)用等，并據(jù)此計(jì)算醫(yī)療收入，并向醫(yī)務(wù)、醫(yī)保部門(mén)征詢意見(jiàn)，編制草案提交會(huì)議討論。（2）預(yù)算支出編制環(huán)節(jié)的財(cái)會(huì)監(jiān)督

C醫(yī)院結(jié)合臨床科室、職能部門(mén)管控事項(xiàng)的性質(zhì)將預(yù)算支出按明細(xì)科目進(jìn)行歸口編制。歸口編制可避免單個(gè)項(xiàng)目多頭編制、多頭管理，有利于形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并有利于在科室間形成相互制約、相互監(jiān)督的局面。

財(cái)務(wù)部門(mén)（財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室）主要審核：其一，編制的支出預(yù)算是否符合科目開(kāi)支范圍。其二，編制的支出預(yù)算是否有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。其三，編制的支出預(yù)算項(xiàng)目是否有遺漏。其四，編制的設(shè)備購(gòu)置、建設(shè)項(xiàng)目等是否有立項(xiàng)依據(jù)等。其五，堅(jiān)持“以收定支”，防止赤字預(yù)算。

2.預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制

C醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的財(cái)會(huì)監(jiān)督主要從兩個(gè)方面著手：保障預(yù)算的剛性，嚴(yán)格按照預(yù)算安排進(jìn)行各項(xiàng)支出，切實(shí)做到“無(wú)預(yù)算不支出”和跟蹤督促醫(yī)院各科室執(zhí)行預(yù)算，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算偏差并予以糾正，防止資金沉淀。（1）實(shí)施歸口管理，保障預(yù)算剛性。財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制示例如下：其一，臨床科室、職能部門(mén)為業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生的科室，應(yīng)對(duì)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行自查，準(zhǔn)備業(yè)務(wù)所需的資料及要件，并對(duì)業(yè)務(wù)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。其二，歸口管理部門(mén)對(duì)預(yù)算申請(qǐng)實(shí)施業(yè)務(wù)審核，查看業(yè)務(wù)是否真實(shí)，資料、要件是否適當(dāng)，是否符合預(yù)算開(kāi)支范圍。其三，財(cái)務(wù)科室（財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室）對(duì)其進(jìn)行合規(guī)性審核，查看經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)資料是否合法合規(guī)，其開(kāi)支是否為超預(yù)算開(kāi)支，對(duì)超預(yù)算拒絕辦理審核。其四，分管院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)算申請(qǐng)進(jìn)行業(yè)務(wù)審批。其五，總會(huì)計(jì)師、單位主要負(fù)責(zé)人根據(jù)權(quán)限審批申請(qǐng)，或組織會(huì)議討論形成集體決策審批申請(qǐng)。（2）跟蹤管理，防止資金沉淀。財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制示例如下：其一，財(cái)會(huì)監(jiān)督辦公室定期編制預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告，分析執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行不利的預(yù)算項(xiàng)目應(yīng)予調(diào)減，對(duì)確因客觀因素變化預(yù)算經(jīng)費(fèi)不足的項(xiàng)目適當(dāng)調(diào)增，編制預(yù)算調(diào)整方案。其二，歸口管理科室應(yīng)客觀查找影響執(zhí)行的因素，評(píng)估客觀因素變化對(duì)預(yù)算執(zhí)行造成的影響，并對(duì)預(yù)算調(diào)整方案提出建議。其三，分管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)（總會(huì)師）審核調(diào)整方案。其五，預(yù)算委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)審查、討論并批準(zhǔn)預(yù)算調(diào)整方案。

3.預(yù)算評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制

C醫(yī)院建立績(jī)效管理、審計(jì)部門(mén)牽頭的績(jī)效評(píng)價(jià)小組，以歸口管理部門(mén)為主要考核對(duì)象，以預(yù)算指標(biāo)（年度計(jì)劃）為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)比較分析實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)。其具體監(jiān)督過(guò)程如下：其一，績(jī)效評(píng)價(jià)小組擬定預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)方案、標(biāo)準(zhǔn)，明確實(shí)施范圍和重點(diǎn)審查方向，收集財(cái)務(wù)和歸口管理部門(mén)提供的資料；績(jī)效評(píng)價(jià)小組對(duì)預(yù)算流程、預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)和效益評(píng)價(jià)，編制審計(jì)和績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，根據(jù)院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委員的意見(jiàn)應(yīng)用績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。其二，財(cái)務(wù)、歸口管理部門(mén)匯總相關(guān)資料，保持與績(jī)效評(píng)價(jià)小組的溝通，及時(shí)答復(fù)績(jī)效評(píng)價(jià)小組問(wèn)詢，并根據(jù)審計(jì)、績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告進(jìn)行整改。其三，分管績(jī)效院領(lǐng)導(dǎo)審核審計(jì)、績(jī)效評(píng)價(jià)方案和報(bào)告。其四，院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委員討論并審議通過(guò)審計(jì)、績(jī)效評(píng)價(jià)方案和報(bào)告。

三、取得成效

財(cái)會(huì)監(jiān)督實(shí)質(zhì)性融入預(yù)算的全過(guò)程，C醫(yī)院的財(cái)會(huì)監(jiān)督工作實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，在遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律、防范運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、培養(yǎng)綜合人才等方面卓有成效。其一，實(shí)現(xiàn)了財(cái)會(huì)監(jiān)督從注重結(jié)果向結(jié)果和過(guò)程并重轉(zhuǎn)變，利用對(duì)過(guò)程的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題，提高了C醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，近年業(yè)務(wù)量保持約9%的速度增長(zhǎng)。其二，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)部門(mén)“單兵作戰(zhàn)”向多部門(mén)協(xié)同轉(zhuǎn)變，財(cái)會(huì)監(jiān)督和全面預(yù)算有機(jī)融合，建立了多層次的協(xié)同監(jiān)督機(jī)制，推動(dòng)C醫(yī)院人員遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，C醫(yī)院收支平衡，略有結(jié)余，健康平穩(wěn)運(yùn)行，為C醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)支撐。其三，實(shí)現(xiàn)財(cái)會(huì)人員由專業(yè)人才向綜合性人才轉(zhuǎn)變。財(cái)會(huì)人員通過(guò)參與財(cái)會(huì)監(jiān)督的全過(guò)程，提高了道德素養(yǎng)，在增強(qiáng)財(cái)會(huì)專業(yè)能力的同時(shí)增強(qiáng)招采、醫(yī)務(wù)、藥事、公文等方面的專業(yè)能力，加快財(cái)會(huì)人員綜合能力的培養(yǎng)，近年財(cái)務(wù)部門(mén)先后向兩辦、醫(yī)務(wù)、審計(jì)、招投標(biāo)辦、設(shè)備等部門(mén)輸送人才10余名。