【摘要】 在社會深刻變革的今天,建立完備的醫(yī)療服務機構是當務之急,由此必須做好醫(yī)療服務機構的全成本核算。筆者以此為基礎,闡述北京積水潭醫(yī)院在實踐工作中的成本核算實例,試圖建立一個“目標管理——程序安排——分級設立——時效評估”的強魯棒性流程框架。
【關鍵詞】 全成本核算; HIS系統(tǒng); 目標管理
緒 論
毋庸置疑,全成本核算工作在公共醫(yī)療事業(yè)中存在著實施鴻溝。以優(yōu)化服務為管理目的的財務原則失去了追求所有者權益最大化的理論機理,這就造成了財務目標的公允失真,出現(xiàn)了所有者、經(jīng)營者、服務群之間由于存在對經(jīng)營機構所屬權和服務內(nèi)容界定不清導致對該經(jīng)營機構收益管理、成本管理的意識差距。這種差距造成的社會矛盾又直接反映在對現(xiàn)有公共醫(yī)療單位財務目標的設立上,即對醫(yī)院現(xiàn)存的經(jīng)管模式是否造成了醫(yī)療服務的不公允心存猜疑。這里隱含著由于醫(yī)院在追求所有者權益最大化和公益事業(yè)服務最優(yōu)化中失去了明確制定財務目標的公允性理論機理,造成參與各方都對現(xiàn)有財務目標的公信力缺失,從而導致現(xiàn)有醫(yī)療機構在成本化中只能采取追溯歷史成本的方式來確認單元財務目標。由于缺乏對內(nèi)生數(shù)據(jù)的有效外部評估,所以,這種追溯成本法造成了醫(yī)院缺乏對外部成本的公允校正。長此以往,現(xiàn)有的全成本核算不但不能從本質(zhì)上解決財務目標的公允失真,還可能進一步抑制醫(yī)療機構內(nèi)生公允數(shù)據(jù)的評估體系,導致社會成本損失的持續(xù)加劇。
基于這樣一個現(xiàn)有的環(huán)境背景,筆者不可能描述一個完全公允的財務目標,僅僅希望通過北京積水潭醫(yī)院(下文簡稱我院)在實際執(zhí)行中的具體執(zhí)行路徑建立這樣一個基本框架:我們是否應該在采取追溯成本法的同時,把現(xiàn)有的成本核算工作從采集數(shù)據(jù)工作開始時就匹配一個相應的外部評估指標區(qū)(例如利用國際評級機構中以公允的財務分析方式建立一種開放式數(shù)據(jù)中心作為現(xiàn)有財務目標的有力修正),為日后可能基于優(yōu)化服務的財務目標下的財務預算管理系統(tǒng)打下一個良好基礎。
筆者非常清楚要達到基于優(yōu)化服務的財務目標下的財務預算管理是非常龐大的工作,就目前包括超級大國在內(nèi)的發(fā)達國家都沒有真正解決這一個問題。但是,很多國家的現(xiàn)有制度體系是有一定借鑒性的,特別是對明確了財務目標后的公用醫(yī)療機構的管理非常有效。當然,這還要在社會信用體制和行業(yè)信用界定以及部分醫(yī)療專有服務內(nèi)容可公允量化以后才能有效施行。但是,這畢竟給現(xiàn)有的全成本核算提供了前景光明的路徑。
周文貞、秦永方、陳瑛(2002)、王玉華(2005)、鮑學曾(2005)等人所著文獻對醫(yī)院成本做了一些理論分析,本文試圖以北京積水潭醫(yī)院(下文簡稱“我院”)的工作為例,對如何開展全成本核算進行分析、研究,以期拋磚引玉,在我國醫(yī)療機構全成本核算的實踐中共同研發(fā)出一條既符合現(xiàn)有信用特點又可以標準化執(zhí)行的新路。
醫(yī)院要在激烈的醫(yī)療市場競爭中取勝,必須順應市場的發(fā)展,實行全成本核算,走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。這是人所共識的。我院在北京市衛(wèi)生局、北京市財政局聯(lián)合推廣的全成本核算工作中做了近兩年,筆者從中淺述其執(zhí)行安排。
一、全成本核算前期所做的工作
(一)核算單元的基礎工作
我院根據(jù)全成本核算的要求重新確定了核算單元,細分了226個核算對象。因為我院會計基礎工作比較薄弱,總務庫房賬中有科室資產(chǎn)互竄情況,實行全成本核算前,我院重新核實了賬務并將所有的賬目都調(diào)整正確,完善了總務庫房計算機“易捷”管理新系統(tǒng);在財務軟件中建立各科室輔助核算賬,解決了全“成本核算”工作中科室核算時用手工查找、拆分數(shù)據(jù)繁瑣和缺乏準確性這個問題。
(二)固定資產(chǎn)登錄
我院已有12年未全面盤點過固定資產(chǎn)。我院在做好計劃、預貼簽等準備工作的前提下,于2005年10月28日請北京望?？敌趴萍脊镜耐緦ψo士長、總務護士及各科室固定資產(chǎn)管理人員進行了培訓,目的是讓大家了解醫(yī)院實行全成本核算的意義,讓成本核算理念深入人心。為了使醫(yī)院成本核算數(shù)字準確,按照計劃,于2005年10月31日到12月1日對全院的固定資產(chǎn)進行了盤點,并根據(jù)盤點情況進行了賬務調(diào)整和處理,按照科室使用資產(chǎn)情況提取了折舊。
(三)網(wǎng)絡建設與改造
因我院HIS系統(tǒng)落后,導出的數(shù)據(jù)與會計室的數(shù)據(jù)有很大差異,醫(yī)院投巨資進行了HIS系統(tǒng)建設。我院財務處給網(wǎng)絡中心提出了多條建議,目前對門、急診系統(tǒng)已經(jīng)改造完成,導出的門、急診數(shù)據(jù)基本符合成本核算的要求。我院財務處對導出的住院數(shù)據(jù)進行了分析,找出差異所在,以便于下一步住院系統(tǒng)的建設。
(四)數(shù)據(jù)中心
數(shù)據(jù)中心從數(shù)據(jù)的采集到公用成本、人員成本的分攤等等,做了很多前期準備工作。伴隨著HIS系統(tǒng)的上線和逐步完善,醫(yī)院全成本核算的數(shù)據(jù)庫會越來越準確,并且將對各科室的考評提供相應的數(shù)據(jù)支持。
二、全成本核算取得的成果①
(一)優(yōu)化了數(shù)據(jù)中心
縮小了HIS系統(tǒng)導出的住院數(shù)據(jù)與會計室住院數(shù)據(jù)的差距,提高了財務分析的準確性。原來從HIS系統(tǒng)導出的住院數(shù)據(jù)與會計室的住院數(shù)據(jù)每月總是相差300多萬元,使得財務分析的數(shù)據(jù)可比性差。通過改造HIS系統(tǒng),認真查找原因,采取有力的措施,使得HIS系統(tǒng)導出的住院數(shù)據(jù)與會計室的住院數(shù)據(jù)的差距縮小到每月幾千元,最小月份僅相差28元。
(二)強化了庫房管理
對出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的科室查找原因,針對出現(xiàn)的問題采取了相應的措施。如2006年7月,口腔科的收益出現(xiàn)異常,經(jīng)查找原因是因為口腔科、耳鼻喉科、泌尿外科和燒傷科同在中二病房,領材料時未按四個科室分開領用,口腔科的一部分支出計入其它三個科室,導致了這種情況的發(fā)生。目前,已要求器械科嚴格按科室最小核算單元核算,避免類似情況的再次發(fā)生。
(三)單元性成本得到控制
通過成本核算分析,促進了科室增收節(jié)支。對科室收入、支出進行全面分析,重點關注變動成本,對科室進行指導,以找出收入增長點和成本降低點,促進了科室的良性發(fā)展。以矯形骨科病區(qū)2007年1-3月份為例,其表現(xiàn)如表1所示:
從表1、圖1、圖2可看出,矯形骨科病區(qū)1-2月收入在大幅度降低,而成本降低的幅度不大;2-3月收入在大幅度上升,而成本卻還在大幅度降低。成本中的85%是衛(wèi)生材料。把科室所領用的衛(wèi)生材料明細列于表2,可看出骨科材料所占比重較大,每月占衛(wèi)生材料的比例在64.80%左右。(表2)
針對上述情況查找原因,發(fā)現(xiàn)問題有四點:1.存在時間差問題,收、支未完全配比上,二月份春節(jié),科室為了避免節(jié)假日衛(wèi)生材料短缺,集中領用衛(wèi)生材料,在科室形成二級庫存,導致收支不配比。2.其它科室如高干病房病人做矯形手術,由于系統(tǒng)設置問題,收入歸入高干病房,矯形科因這類病人領用的骨科材料支出卻算在矯形科的支出中。3.存在漏收費情況,如病理費用,科室以為基本病理費用由病理科記費用而未記,導致漏費。4.存在按項目收費,所用材料含在項目中,但所購進的材料進價比項目還高,做一例損失一例,導致成本升高。針對矯形科以上所存在的問題,我院財務處和矯形科的主任、護士長進行了溝通,進一步明確了主任、護士長的管理責任,加強對衛(wèi)生材料的管理,并采取了相應的措施:1.校正時間差,使收、支配比,科室不能“以領代耗”,用多少領多少,避免形成二級庫存,若當月月底有庫存,做退庫處理,便于當月收支配比。2.針對其它科室做矯形手術等這一類互相提供醫(yī)療服務的行為,在將上線的新系統(tǒng)中重新進行系統(tǒng)設置,原則是誰付出勞動誰帶走收入,支出也由受益科室承擔。新系統(tǒng)未上線前由成本核算組手工進行調(diào)整,以便于收支配比。3.加強收費管理,明確收費責任,避免漏收費現(xiàn)象的發(fā)生。4.對高于按項目收費的材料報給采購部門重新招標,降低采購成本。
三、全成本核算下的醫(yī)療服務管理
院領導對全成本核算工作高度重視,通過全成本核算,對潛在的采購成本大、固定資產(chǎn)的使用效率等方面非常關注。為此,特做了以下工作:
(一)采購中心流程
實行材料物資集中采購供應,降低固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的采購成本。1.可以批量采購,價格較優(yōu)惠;2.可以減少資金占用,節(jié)約采購成本;3.可以避免浪費;4.可以減少對房屋的占用,減少庫房管理人員和管理成本。節(jié)約各種材料的各項開支是經(jīng)常性的降耗活動,也是加強流動資產(chǎn)管理的重要組成部分。
(二)全成本控制的顯形優(yōu)勢
我院固定資產(chǎn)占成本的比重較大,可以把控制固定資產(chǎn)投入、提高設備利用率作為降低成本的突破口,控制固定資產(chǎn)投入,提高設備利用率。
2006年6月,我院下達文件要求,全院呼吸機除ICU、CCU、創(chuàng)傷急診、內(nèi)科急診、呼吸病房之外,剩下分散在各科室的呼吸機全部集中到器械科統(tǒng)一管理。器械科成立了呼吸組,負責這方面的工作。通過半年的運作和數(shù)據(jù)跟蹤,筆者了解到,統(tǒng)一管理后,呼吸機的使用率得到了大幅度提高。2007年,我院根據(jù)呼吸機統(tǒng)一管理后所收到的顯著效果,把各科室使用效率不高的設備全部集中在器械科統(tǒng)一調(diào)配,提高了設備的使用效率,降低了固定資產(chǎn)的投入成本,為醫(yī)院節(jié)約了采購成本。
結論與建議
我院通過開展全成本核算,促進了醫(yī)院的管理。隨著HIS系統(tǒng)的全面上線,在進一步加強多方面的成本管理的同時,嘗試達到內(nèi)部數(shù)據(jù)標準化控制、外供擇優(yōu)篩選的財務成本管理系統(tǒng),從而實現(xiàn)“目標管理-程序安排-分級設立-時效評估”的終極戰(zhàn)略。在此期間,筆者注意到這樣一些問題:公允“財務目標”是基于“單元部門”的公允數(shù)值下的,而醫(yī)院本身對某些市場化的產(chǎn)品、服務沒有自己的內(nèi)審評估系統(tǒng),在采購和使用中不斷出現(xiàn)成本偏高、質(zhì)量無保證、缺乏即時制度約束等問題。筆者希望能夠建立某種形式的行業(yè)系統(tǒng)即時溝通平臺。例如定期刊物、外部即時報價公布電子系統(tǒng)等形式。這樣既可以提高行業(yè)共識,又減少了實際工作中的重復性陷落成本的損失?！?
【主要參考文獻】
[1] 鮑學曾.醫(yī)院財務會計.中國財政經(jīng)濟出版社,2005(7)第1版.
[2] 王玉華.淺談醫(yī)院全成本核算管理.衛(wèi)生軟科學,2005(03).
[3] 周文貞,秦永方,陳瑛.醫(yī)院財務管理.中國經(jīng)濟出版社,2002(2).
