醫(yī)療成本核算就是對醫(yī)療服務過程的人力、財力和物力進行控制,有效配置衛(wèi)生資源的過程。
由于醫(yī)療服務成本的不確定性,醫(yī)療服務成本不同于企業(yè)生產(chǎn)的商品和提供的勞務,作為需方的病人對醫(yī)療服務的需求時間、選擇方式、應用程序不同,而使醫(yī)療服務的成本有所不同。就是同一種疾病對不同病人來說,因其診治方式,病情程度不同,也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。
成本核算的分類:一是按成本與服務量之間的依存關(guān)系分:固定成本、變動成本、混合成本。二是按成本計入方式分:直接成本和間接成本。三是按成本是否可控分:可控和不可控成本
一、成本核算的對象
醫(yī)院、科室、病區(qū)、班等項目成本核算,如單機設備、單個病種等成本核算的目標:將成本控制意識作為醫(yī)院文化的一部分,建立一種計算簡便,責任明確,有利控制,便于預測和決策的成本管理系統(tǒng)。
二、成本核算的必要性
根據(jù)醫(yī)院領導管理的要求,筆者所在的醫(yī)院計劃在三年內(nèi)完成成本核算工作,成本核算工作是一項系統(tǒng)工程,這對于我們來說是一項非常艱巨的任務?，F(xiàn)行的醫(yī)院補償機制是預算補貼和醫(yī)療服務經(jīng)營收入的疊加形式。政府對醫(yī)院的預算補貼同比呈下降趨勢,政府衛(wèi)生經(jīng)費補償不足,使本來就面臨重重危機的國有醫(yī)院更加舉步維艱。而客觀上醫(yī)院運行的經(jīng)濟負荷卻不斷加重,醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務經(jīng)營收入。但是,醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位,不能單純地追求經(jīng)濟效益,而且醫(yī)療收費是由政府統(tǒng)一定價的,因此,醫(yī)院提高效益的重點只有借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗,降低醫(yī)院運行成本,力求在資產(chǎn)經(jīng)營上有所突破。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎工作,成本核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效。所以,醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院管理者的要求,是適應當前醫(yī)療市場競爭的需要,也是客觀經(jīng)濟規(guī)律的要求。
三、成本核算的意義
1.成本核算是降低醫(yī)院成本的有效途徑。由于多年來醫(yī)院采用事業(yè)單位的管理模式實行差額預算,每年除正常的國家財政補助經(jīng)費外,還可以從行業(yè)主管部門爭取一部分基建撥款、設備購置專項經(jīng)費,造成一些醫(yī)院經(jīng)營上沒有壓力,拼命爭投資、爭設備,但疏于管理,設備管理家底不清,情況不明,賬、卡、物不符,損壞丟失嚴重。通過成本核算,可以清楚地看到醫(yī)院在提供醫(yī)療服務過程中消耗的人力、物力、財力,能夠嚴格審核各種消耗是否符合醫(yī)院的開支范圍和開支標準,找出醫(yī)療管理中存在的不足;有利于節(jié)約支出、減少消耗、提高效益、避免冗員及儀器設備閑置、浪費。這樣,不僅可以降低醫(yī)院運行成本和醫(yī)療費用,還可以減輕病人的負擔,既符合社會的要求和病人的根本利益,同時,也是吸引病人就醫(yī)的重要手段。
2.成本核算是深化醫(yī)院財務制度改革的需要。隨著我國市場經(jīng)濟體制的逐步建立和完善、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的全面推行、藥品價格的改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施和社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建立,以及醫(yī)療需求的新變化,客觀上要求拓展與深化、規(guī)范與嚴格醫(yī)院的經(jīng)濟管理。醫(yī)院實行成本核算,從會計工作上是由預算會計向成本會計、管理會計轉(zhuǎn)變;從會計制度上,是收付實現(xiàn)制向責權(quán)發(fā)生制的根本變革。實行成本核算后,不論從核算對象、核算方法、結(jié)賬基礎、賬務處理等各方面都不同于以往,需要經(jīng)過一系列的改革。這樣,在醫(yī)院成本核算工作開展不斷完善、不斷深化的同時,對醫(yī)院的經(jīng)濟進行預測、決策、計劃、控制、分析、評估,著力建立科學化、規(guī)范化、理性化的經(jīng)濟管理體制,使醫(yī)院會計走向有組織、有競爭、有活力的醫(yī)院經(jīng)濟管理工作。
3.成本核算是提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的需要。醫(yī)院作為社會醫(yī)療保障服務單位,服務效益最大化是醫(yī)院的根本出發(fā)點。通過成本核算,以提高勞動效益、病床使用率、設備利用率等各種工作效益,達到診治病人多、醫(yī)療質(zhì)量高、負擔的費用少、社會效益好的目的;同時,醫(yī)院自身在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,成本越低、經(jīng)濟效益越好,以較少的勞動消耗取得較大的經(jīng)濟效益。
醫(yī)院實行成本核算,也為國家調(diào)控醫(yī)療服務市場,制定正確的醫(yī)療服務價格,確立合理的補償機制提供最基礎、最確切的數(shù)據(jù)。
四、成本核算的難點
1.責任中心的劃分。責任中心的劃分是為了劃清管理范圍,明確經(jīng)濟責任,進行業(yè)績考核;可分為利潤中心和成本中心,根據(jù)不同的要求可劃分出不同的責任中心。既可以按科室、按班組分,也可以按病種、項目分,還可以按服務類型分。如果責任中心劃分過粗,達不到管理的要求,失去成本核算的意義;如果責任中心劃分過細,加重了工作量,造成不必要的負擔。因此,具體應根據(jù)醫(yī)院的實際情況:醫(yī)院管理要求達到的程度、資料提供的明細程度、電算化處理數(shù)據(jù)的程度等。
2.內(nèi)部服務的定價。內(nèi)部服務價格是醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)責任中心之間轉(zhuǎn)移中間產(chǎn)品或提供勞務的結(jié)算價格。內(nèi)部服務價格的制定是輔助費用分攤的基礎,直接會影響到責任中心責、權(quán)、利的轉(zhuǎn)移;有利于明確責任中心的經(jīng)濟責任,有利于責任中心的業(yè)績考核,有利于制定正確的經(jīng)營決策。因此,如何合理地制定內(nèi)部服務價格是成本核算的重中之重。內(nèi)部服務價格的制定要以正確反映成本為原則,力爭將其對科室效益評估和利益分配的影響因素降至最小,可參考市場價格,也可采用成本轉(zhuǎn)移的辦法。
3.收入的分配。對于利潤中心來說,取得收入的多少與成本支出的比率(利潤率)是考核的重要指標。但是,往往一項收入不是由一個利潤中心取得,而是幾個利潤中心合作而來的。所以,要對多個利潤中心共同取得的收入進行分配。分配的標準直接影響到各利潤中心的效益、業(yè)績。因此,確定收入分配的標準應遵循誰付出誰受益的原則,參考同行的分配方法,結(jié)合自身的特點,合理制定收入分配的標準。
4.管理費用的核算。管理費用是行政管理部門為組織管理醫(yī)院而產(chǎn)生的不可避免的行政(后勤)管理成本。目前全國的大小醫(yī)院均采用按人頭進行分配,對于這一類費用的核算是對行政(后勤)科室等成本責任中心的業(yè)績考核;同時,其受益對象也包括其他責任中心,按誰受益誰分攤的原則,因此應對管理費用進行分攤。同樣,管理費用分攤的結(jié)果也會對責任中心的效益評估產(chǎn)生影響,所以不能單一地采用按人頭分配或按收入分配,而是應綜合各方面的影響因素,加以權(quán)重分析,作為分攤依據(jù)。
成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的作用已經(jīng)得到大多數(shù)醫(yī)院的認識和肯定,由于醫(yī)院的規(guī)模、內(nèi)外在環(huán)境等因素,目前還沒有一套系統(tǒng)的、完整的、統(tǒng)一的核算體系,存在問題在所難免。
五、成本核算的實施
1.建立健全成本核算組織。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容,它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個職工的切身利益,為保證成本核算工作的順利進行,醫(yī)院從上到下要建立一個有序的成本核算組織。以經(jīng)濟核算部門為成本核算中心,科室、班組配備兼職核算員,形成一個從上到下,從領導到職工,從行政后勤到臨床醫(yī)技部門,全院全員,互相配合的成本核算系統(tǒng)。單靠財務部門成本核算是不可能做好的,我們所做的是利用實際發(fā)生的費用,深入科室收集最基礎的資料,利用科學的方法計算每一項工作開展的保本點,以及如何實現(xiàn)利潤最大化。
2.做好成本核算的基礎工作。首先對醫(yī)院的各項資產(chǎn)進行盤點工作。完善各種原始記錄,健全各科、班組的計量、驗收、領發(fā)、盤存制度。醫(yī)院在醫(yī)療活動中,要使原始記錄正確,就必須有完善的計量驗收、領發(fā)等制度。醫(yī)院內(nèi)部各種材料物資的收、發(fā)、領、退都要認真計量,并認真填寫材料物質(zhì)流轉(zhuǎn)憑證,嚴格辦理好各種收發(fā)領退手續(xù)。此項工作我們通過上級主管部門爭取了專項經(jīng)費購置電腦及存貨和固定資產(chǎn)軟件,并已安裝使用,對消耗量大的水電氣等,應由專職人員經(jīng)常檢修計量器具,保證計量結(jié)果的準確無誤。
3.制定合理的內(nèi)部結(jié)算價格。醫(yī)療服務是一項復雜的社會勞動,為了完成某項醫(yī)療服務有時需要多個部門的配合與協(xié)助,要明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、班組的經(jīng)濟責任,醫(yī)院應對物資在各科室、病區(qū)之間的流動,以及相互提供的勞務采取內(nèi)部結(jié)算的形式進行成本核算和管理。
4.科學確定成本責任中心。由于醫(yī)院工作的特殊性和復雜性,科學合理地設置成本責任中心顯得極其重要。成本責任中心設置合理,成本的分攤、歸集將順利進行,成本核算會真實反映責任中心的成本控制結(jié)果;成本責任中心設置不科學,不但會給成本核算工作帶來一系列問題,也會影響成本核算的準確性和真實性,使成本核算結(jié)果失去評價價值。
5.醫(yī)院的醫(yī)療服務費用按其經(jīng)濟內(nèi)容和用途可劃分以下幾個方面組成。
(1)工資及附加費:包括基本工資、各項補貼、各項保險、職工福利費用和獎金等。
(2)材料費用:各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。 (3)折舊基金:包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
(4)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費:即業(yè)務費用,包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務支出的費用等。
(5)管理經(jīng)費:包括行政管理部門的一切費用,如辦公費、交通旅差、郵電、運輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。
(6)其他費用。
以上六項作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費用開支的如:基建費用、專用基金范圍的支出等,一律不得納入成本,不能隨意擴大成本項目。
由于醫(yī)院的業(yè)務基本上是連續(xù)不斷地進行,雖然也受氣候、疾病流行以及天災人禍等因素影響,業(yè)務有忙有閑,也有醫(yī)療“淡季”,但總的說來并不突出。因此在核算過程中,為了簡便易行,除對少數(shù)較大的費用作“預提費用”和“待攤費用”處理外,一般不作過細的分攤,醫(yī)院進行成本核算,是醫(yī)院經(jīng)營管理的一項極其重要的內(nèi)容和手段,如何使醫(yī)院成本計算方法,更好地適應醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和科學管理的要求,雖然近年來已形成我院自己的一套方案,但是要做好這項工作,仍然需要探索,需要付出艱巨的勞動。讓我們在醫(yī)院成本核算和管理的問題上,共同努力,不斷創(chuàng)新,為加速醫(yī)院的現(xiàn)代化管理作出應有的貢獻。
(作者單位:南京市棲霞區(qū)醫(yī)院 江蘇南京 210046)(責編:若佳)
