
一、審計立項
1、重要性。著眼于建立與社會主義市場經濟相適應的衛(wèi)生醫(yī)療體系,加強與人民群眾切身利益息息相關的公共衛(wèi)生機構的內部審計監(jiān)督,社會各界廣泛關注,是進一步完善社會保障體系、構造和諧社會的重要內容。
2、實效性。通過審計調查,反映醫(yī)院在財務管理、醫(yī)療收費以及藥品價格等方面存在的帶普遍性、傾向性、苗頭性問題,從體制、機制和制度上對群眾“看病貴、看病難”等現(xiàn)象進行綜合剖析,從宏觀的角度提出審計建議,促進醫(yī)院加強財務管理,規(guī)范收費行為,改善就醫(yī)環(huán)境,推動醫(yī)療體制改革,切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
3、可行性。醫(yī)院內部管理較為健全有效,所有會計信息均實現(xiàn)了電算化管理。醫(yī)院按照審計組要求,向審計組提供了與審計相關的會計資料、文件及其他證明材料,并承諾對其真實性和完整性負責。
二、審計實施情況
我們圍繞醫(yī)院管理中存在的問題,促進院方加強管理,降低成本,提高效益,以解決群眾“看病難、看病貴”這一目標,重點對藥品價格管理情況、醫(yī)院自身加價和收費情況進行調查審計,看藥品和醫(yī)療器械的采購是否嚴格執(zhí)行了招投標制度,物價部門藥品價格定價是否合理。同時,選擇醫(yī)院采購數(shù)量和進銷差價相對較大的藥品樣本,分別對其生產、經銷、零售各環(huán)節(jié)的加價情況進行重點調查,對比分析選樣藥品在各個環(huán)節(jié)的具體加價差額及加價幅度,對加價較大的重點環(huán)節(jié),分析解剖其加價差額的構成、藥品生產至零售環(huán)節(jié)價格的背離程度,從定價機制、購銷體制、采購制度等各方面分析造成藥品價格居高不下的原因。采取分析復核法和符合性測試等方法,對醫(yī)院的各項收入、支出、基金等方面進行重點檢查。審查財務數(shù)據(jù)與審查門診、住院收費臺帳、藥品臺帳相結合,全面掌握醫(yī)院財務收支及醫(yī)療收費情況。
三、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題
審計結果表明,在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的今天,醫(yī)院為了生存和發(fā)展,不斷增強經營意識,調整服務結構,改善服務態(tài)度,提高服務質量,降低服務成本,努力實現(xiàn)經濟效益和社會效益的最大化。但是,通過審計我們仍然發(fā)現(xiàn)了一些不良情況:
?。ㄒ唬┮运幯a醫(yī),低價藥難進醫(yī)院。目前醫(yī)院的總收入中,藥品收入占44%,財政撥款等收入占2.4%,在財政補貼嚴重不足的情況下,藥品銷售收入自然成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經濟來源。多開藥、開貴藥實際上也就成了醫(yī)藥不分,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊經營機制與補償機制的直接后果。據(jù)調查分析一種藥品如果出廠價為1元至2元,售價10元就很正常,但生產企業(yè)通常只有10%毛利,醫(yī)院最少要得20%左右利潤,這是國家允許的部分,其余6元至7元的利潤都被流通領域“吃掉了”。一般醫(yī)藥產品若不通過招標進醫(yī)院,通常要經過以下環(huán)節(jié):生產企業(yè)——一些買斷總經銷的大型批發(fā)企業(yè)——各大片區(qū)或者省級代理——地市級代理——醫(yī)藥批發(fā)公司銷售商——醫(yī)院——消費者。當藥品從廠家到消費者手里時,藥品價格已經嚴重地背離了其價值。
?。ǘ┎块T越權定價,存在亂收費現(xiàn)象。據(jù)審計,從2000年至2004年,市衛(wèi)生局給該醫(yī)院下達收費文件11份,收費項目347個,審計抽查其中45個收費項目,總收費金額414.68萬元;審計抽查2005年住院收費情況,發(fā)現(xiàn)一是無依據(jù)收取溫馨病房陪護費、醫(yī)護人員手套費、骨科清潔備皮等31.9萬元;二是10個項目超標準收費48.81萬元;三是抽查2005年20位住院病人,其中5位病人住院期間存在重復收費的問題。
?。ㄈD列成本,超范圍支出。主要是該醫(yī)院2005年支付三個單位協(xié)作費、協(xié)辦費137.33萬元;支付醫(yī)院職工家庭有線電視視聽費9.74萬元;支付產科業(yè)務提成款28.19萬元。
?。ㄋ模┦帐芩幤坊乜郏Ц斗枪嫘跃栀?、贊助支出。2005年該醫(yī)院收醫(yī)藥公司藥品贊助費399900元列“其他收入”;支付13個部門單位贊助費、協(xié)辦費1198750元列“其他支出”。
?。ㄎ澹┩鶃砜罱Y算不及時,掛賬金額巨大并呈逐年上升趨勢。2003至2005年,該院“應收醫(yī)療款”分別為2210.8萬元、3371.26萬元和3412.96萬元,2004、2005年分別比上年增長了52.5%和1.24%:“其他應收款”三年分別為2250.74萬元、2401.93萬元和3543.13萬元。兩者均呈逐年上升趨勢。
四、分析問題原因及審計建議
存在以上問題原因有多種,有現(xiàn)行體制、機制的因素,也有主觀和客觀原因,就審計情況,結合目前群眾“看病貴,看病難”問題,作以下分析:
一是政府部門越權定價,導致醫(yī)院違規(guī)收費,加重患者負擔。一方面表現(xiàn)為有關部門違反規(guī)定制定收費項目;另一方面是在招標環(huán)節(jié)中,部分藥品招標價格過高,藥品價格浮動空間過大。近年來國家價格主管部門先后 17次出臺降價措施,已經降低了1100多種藥品的零售價格。連續(xù)多次的降價以及全面推進藥品集中招標采購制度,使藥品市場價格總水平已連續(xù) 4年出現(xiàn)負增長。但從調查藥品供應情況看,少數(shù)藥品同期市場零售價低于中標價(政府定價),如醫(yī)院常用藥5%250ML葡萄糖注射液,2004年和2005年中標價(醫(yī)院進價)為1.7元/瓶,而同期市場零售為1.5元/瓶;9%250ML氯化納注射液,2004年和2005年中標價(醫(yī)院進價)為1.7元/瓶,而同期市場零售為1.5元/瓶,中標價(醫(yī)院進價)均高于同期市場零售價。
二是醫(yī)院未嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的收費政策,存在無依據(jù)收費、超標準收費、重復收費及收費項目記錄不清、內容不詳?shù)确矫娴膯栴},同時在藥品采購中收取供貨商贊助費,未抵消藥品售價,而是作為醫(yī)院其他收入,加重了患者的負擔。
三是國家對醫(yī)療投入不足,醫(yī)院難以擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“怪圈”。據(jù)審計,2003至2005年市財政撥款為420.95萬元、534.85萬元、522.85萬元,分別僅占醫(yī)療收入的2.1%、2.4%、2%,在目前市場經濟競爭激烈的情況下,醫(yī)院要維持正常運作,保持競爭力,就必須投入越來越多的資金來進口先進設備,而先進設備的使用,自然要提高相關費用,這些費用最終還是轉嫁在患者身上。藥品環(huán)節(jié)中的虛高定價和利潤空間客觀上也導致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
四是醫(yī)療保障體系不夠完善,部分人缺乏健康投資觀念。盡管國家出臺了一系列醫(yī)療保障文件,如新型農村合作醫(yī)療,在一定程度上改善了農民患病就醫(yī)、缺醫(yī)少藥的狀況,但相當一部分城鎮(zhèn)居民未能享受國家醫(yī)保政策及相關醫(yī)療優(yōu)惠政策,如無業(yè)人員、下崗職工、學生等,有的受自身經濟條件的影響,沒有購買醫(yī)療保險,在患有重病沒有公費醫(yī)療又沒有購買醫(yī)療保險的情況下,自然難以承受高昂的費用,也導致看病貴。
五是受單位自身利益驅動,在各利益主體之間的分配體制上存在弊端,導致負擔轉嫁。一方面是近年來受各種因素的影響,病毒發(fā)生變異,病情更加復雜,醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛也逐年增加,醫(yī)院為防范醫(yī)療風險,減少醫(yī)患糾紛,為查出病情、排除疑點、對癥治療,勢必加大用藥及檢查的量度,從而導致患者普遍感覺“檢查多、費用高”。另一方面,醫(yī)院為提高競爭力,在收入分配方面向個人轉移。據(jù)審計,2003年至2005年三年該醫(yī)院人員經費為6985.72萬元、7488.61萬元和10069.81萬元,占當年業(yè)務支出的34%、32.4%、38.4%,尤其是2005年人員經費比上年增長了34.47%,其中“其他工資”(獎金、超勞務提成等)4332.45萬元,占當年人員經費支出的43%,遠遠超出該院同期業(yè)務收入增長比例(14.6%)。
六是監(jiān)督部門監(jiān)督檢查不力,從2005年收費情況看,從1999年起,由醫(yī)院申報收費項目,市衛(wèi)生局直接批復、核定收費項目、收費標準300余項,該醫(yī)院部分收費項目未執(zhí)行國家文件規(guī)定,收費無依據(jù)或超標準等方面的問題未得到及時糾正。
針對上述分析結果,提出如下審計建議:
?。ㄒ唬┘訌娛召M管理,規(guī)范收費行為。醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行國家的價格政策,必須按照規(guī)定的收費項目和收費標準取得收入,嚴禁收費無依據(jù),收費超標準和重復收費現(xiàn)象,同時,要認真準確記錄醫(yī)療服務費用,住院病人“一日清”單,要清楚地反映病人每天住院發(fā)生的每筆費用,讓消費者明明白白消費。
?。ǘ﹪栏駡?zhí)行國家法律法規(guī)和財經制度,不得隨意擴大成本開支范圍和開支標準。在國家有關財務制度中,沒有統(tǒng)一規(guī)定的支出范圍和標準,可由醫(yī)院自行確定,但必須報醫(yī)院主管部門和財政部門備案。
?。ㄈ┌搭A算和計劃控制各項支出。醫(yī)院支出要做到事先有計劃、有預算,加強成本管理,杜絕支出的隨意性和盲目性,以保證醫(yī)院的資金得到合理運用,提高經濟效益。
?。ㄋ模┘哟髴湛钋迨樟Χ龋M一步提高資金周轉使用效率,降低資金損失。同時要積探索科學有效的利潤分配制度,統(tǒng)籌兼顧國家、醫(yī)院、職工三者利益,采取有效措施防止人員經費的過快增長。
(五)監(jiān)督部門應加強對醫(yī)院的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費苗頭,及時糾正,杜絕亂收費行為。同時應加強部門協(xié)作,嚴厲打擊各種收受回扣行為,減少以藥補醫(yī),盡快解決藥品費用高、群眾看病貴的問題。
五、審計啟示
通過探索醫(yī)院效益審計,主要有以下幾點啟示:
啟示之一,靈活運用審計方法,合理利用審計資源。效益審計并不神秘,只要認真思考,靈活運用審計方法,可以與財務財政收支審計結合起來,也可以與預算執(zhí)行審計結合起來,還可以與領導干部經濟責任審計相結合。同時還可以充分利用審計資源,這樣就可以收到事半功倍的效果。
啟示之二,要找準效益審計的突破口,這是開展好效益審計的一個關鍵。針對醫(yī)院效益審計的特殊性,我們首先對其醫(yī)療設備的使用效益進行了審計,以此為基礎,逐步推進實施了全面性的綜合效益審計。同時,從國家法律法規(guī)和規(guī)章、各種計劃、定額標準、工作規(guī)范及種種技術經濟指標等中選擇出了一定的評價依據(jù)和標準,審慎地對被審計事項進行評價,然后從宏觀上提出建議和意見,幫助政府進行宏觀決策,這樣才容易產生效果。
啟示之三,要整合審計資源,促進人盡其才,才盡其用。效益審計是系統(tǒng)工程,綜合性強,做好效益審計工作需要各領域的專業(yè)人員共同參與。因此,在開展效益審計時,一是可以成立效益審計協(xié)調領導小組,統(tǒng)籌協(xié)調各有關科室審計力量的安排,并通報效益審計工作進展情況,匯總審計成果,協(xié)調對審計發(fā)現(xiàn)問題的處理原則。二是組建臨時性的課題組,承擔效益審計的理論研究、探索審計技術方法,然后逐步推進。三是可以聘請外部專家予以支持。這不僅是當前開展效益審計的一條好路子,而且是彌補內審工程技術、法律、經濟管理等專業(yè)人才不足的好辦法。