新“醫(yī)改”方案提出“中央和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，確立政府在支持公共衛(wèi)生系統(tǒng)和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的主導(dǎo)地位”，目的是實現(xiàn)“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。然而，增加投入并不能保證衛(wèi)生系統(tǒng)績效提高到預(yù)期水平、實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)提供的高質(zhì)高效和公平。若沒有良好的制度安排進(jìn)行激勵約束和監(jiān)管，增加投入反而有負(fù)面作用。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是衛(wèi)生技術(shù)人員密集型行業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)的績效很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的工作動力和行為。所以，增加投入到有效服務(wù)提供的成功轉(zhuǎn)化，需要充分調(diào)動衛(wèi)生服務(wù)人員的工作動力和積極性，以有利于政策目標(biāo)的實現(xiàn)。
一、經(jīng)濟激勵機制
1.提高收入此機制包括提高人員的收入、津貼等貨幣待遇。不少研究驗證了提高經(jīng)濟待遇對留住和激勵衛(wèi)生技術(shù)人員的效果。2006年加納衛(wèi)生部提出通過工資、津貼和加班費等形式，增加牙醫(yī)、藥劑師、內(nèi)科醫(yī)生、注冊護士的收入；同時允許衛(wèi)生服務(wù)人員在退休時獲得一筆社會保障資金，這項計劃的正面效果一直延續(xù)，衛(wèi)生技術(shù)人員流失率持續(xù)降低。
2.改善非貨幣經(jīng)濟待遇
非貨幣經(jīng)濟待遇包括提供住房、交通補貼、退休保障等。
3.支付方式設(shè)計
支付方式是用來改變衛(wèi)生服務(wù)提供者行為的最重要激勵因素。關(guān)于各類支付方式的使用及其理論和實踐效果有很多的研究。
(1)工資制。根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作時間支付工資,通常對醫(yī)生采用這種支付方式。理論上，工資制不會引導(dǎo)醫(yī)生多提供服務(wù)，也不會導(dǎo)致醫(yī)生過少地提供服務(wù)，管理成本也較低。但若工資標(biāo)準(zhǔn)過低，會導(dǎo)致醫(yī)生工作效率降低和非法收入的產(chǎn)生；并且工資制也無法激勵醫(yī)生節(jié)約成本和使用最有成本效用的治療方案。
(2)按服務(wù)項目付費。衛(wèi)生服務(wù)人員根據(jù)其提供服務(wù)項目的數(shù)量獲得相應(yīng)的補償。按服務(wù)項目付費最大的激勵效果是鼓勵提供過度服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長；但也有優(yōu)點，如操作簡單，能精確反映工作量，有助于提高服務(wù)的覆蓋率和利用率等。按服務(wù)項目付費方式下，可以對有成本效果的服務(wù)設(shè)置高的支付價格,比如基本醫(yī)療服務(wù)、計劃免疫等公共衛(wèi)生服務(wù)，從而促進(jìn)這類服務(wù)項目的提供。
(3)按績效支付。此方式下，支付額度取決于衛(wèi)生服務(wù)提供者的績效和貢獻(xiàn)。在績效指標(biāo)的設(shè)計上，有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的特性決定了服務(wù)提供者對控制過程更有信心，因此他們更容易對過程績效指標(biāo)做出反應(yīng)，比如對提供飲食咨詢的數(shù)量和成功減重病人的數(shù)量兩個績效指標(biāo)，醫(yī)生更容易對前者做出反應(yīng)；另外，績效指標(biāo)設(shè)計中，目標(biāo)的明確性和可實現(xiàn)性也很重要。
(4)合同支付。衛(wèi)生服務(wù)購買者與提供者通過合同形式，確定服務(wù)提供者需要完成的目標(biāo)以及購買者的支付額度。
二、非經(jīng)濟激勵機制
1.生活環(huán)境安全和社會支持是影響衛(wèi)生服務(wù)人員流動和工作動力的重要因素，安全、便利、有利于家庭成員發(fā)展的環(huán)境更能吸引和激勵衛(wèi)生服務(wù)人員。
2.工作環(huán)境
(1)硬件環(huán)境。硬件環(huán)境包括醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、藥品等資源的供應(yīng)。硬件資源的充足和及時供應(yīng)，對衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性有影響。
(2)管理環(huán)境。機構(gòu)管理環(huán)境包括很多層次,從工作職責(zé)設(shè)置、工作表現(xiàn)考核反饋到獎懲機制等各個環(huán)節(jié)，都會對人員的工作積極性產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，明確每個工作職位的工作目標(biāo)、明確達(dá)到目標(biāo)的獎勵措施和不能實現(xiàn)目標(biāo)的懲罰措施、及時進(jìn)行績效考核和反饋、經(jīng)常強化獎懲管理、行政管理部門的管理過程和機構(gòu)內(nèi)部分配制度透明公開、管理人員與員工及時充分溝通、建立彈性的工作安排、授予員工一定的工作自主權(quán)等制度安排，都有利于激勵員工。例如美國、澳大利亞為了讓醫(yī)療工作者有合適的工作量，強制規(guī)定了住院部門的員工-病人比率。
(3)組織文化。使員工具有和組織同樣的目標(biāo)和發(fā)展愿景，有實現(xiàn)組織目標(biāo)的使命感,能激勵員工更努力地工作。
3.培訓(xùn)
培訓(xùn)對人員有較好的激勵效果，這已被不少實證研究所驗證。培訓(xùn)可以同時滿足個人和機構(gòu)的目標(biāo)，通過提高醫(yī)師技能為患者提供更有效的服務(wù)，也可通過增強醫(yī)師在勞動力市場的價值給醫(yī)師個人帶來滿足感和持久利益。有研究認(rèn)為，培訓(xùn)是一項有激勵效果的內(nèi)部機制，能提高衛(wèi)生服務(wù)人員的自信和自尊。
4.職業(yè)發(fā)展
給衛(wèi)生服務(wù)人員平等提升的機會也是提高衛(wèi)生服務(wù)人員工作積極性的一個途徑。為了留住更多的技術(shù)人員，在提供科研經(jīng)費培養(yǎng)技術(shù)人員的同時，也提供更多職業(yè)資格認(rèn)證和更多職位提升的機會。
5.激發(fā)個人內(nèi)在工作動力
心理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，每個人都有既定的內(nèi)在工作動機，如職業(yè)感和利他主義等個性特征，這個內(nèi)在工作動機會影響他們的工作表現(xiàn)和對外在激勵機制的反應(yīng)。個人價值的實現(xiàn)、個人榮譽感和自豪感都是很重要的內(nèi)在工作動力，通過激勵措施可發(fā)掘和提高這些內(nèi)在工作動力。
促進(jìn)個人價值實現(xiàn)的途徑包括同事認(rèn)同、領(lǐng)導(dǎo)肯定、接受挑戰(zhàn)性工作、社會尊重、為別人提供幫助等。
三、結(jié)論與建議
經(jīng)濟激勵中的提高收入、福利多用于發(fā)展中國家，可能的解釋是在工資較低的情況下，提高收入的激勵作用特別顯著。支付方式和非經(jīng)濟激勵制度在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都有廣泛應(yīng)用。在我國政府逐步加大對基層衛(wèi)生服務(wù)投入的背景下，要引導(dǎo)基層衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員實現(xiàn)公平提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的政策目標(biāo)，支付方式的合理設(shè)計非常重要。國外研究和實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，按績效支付和合同支付，可以通過設(shè)計與政策目標(biāo)一致的績效指標(biāo)，促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)的提供。在績效指標(biāo)的設(shè)計上,過程指標(biāo)比健康產(chǎn)出指標(biāo)的激勵效果更好,同時要注意績效目標(biāo)的明確性和可實現(xiàn)性。非經(jīng)濟激勵機制的作用也不容忽視，在物質(zhì)投入既定的前提下，為衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)造良好的生活和工作環(huán)境、更多的培訓(xùn)、平等的職業(yè)發(fā)展機會、激發(fā)人員的成就感和自豪感，能激勵衛(wèi)生服務(wù)人員更大的工作熱情，從而促進(jìn)衛(wèi)生改革目標(biāo)的實現(xiàn)。
