[摘要] 本文從我國醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，總結(jié)我國醫(yī)院開展成本核算的經(jīng)驗(yàn)，并借鑒國外醫(yī)院以及我國企業(yè)成本核算的先進(jìn)理論和方法，概要論述了我國醫(yī)院成本核算的必要性，介紹了醫(yī)院成本核算的基本原則與方法步驟及存在的主要問題，就逐步完善醫(yī)院成本核算問題提出了一些新的設(shè)想。
關(guān)鍵詞：醫(yī)生 成本核算 效益 存在問題 對策
一、醫(yī)院成本核算的必要性
（一）醫(yī)院成本核算的概念與內(nèi)容
1所謂醫(yī)療成本，一般是指醫(yī)院在向社會提供醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的各種費(fèi)用的總和。它是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的一項(xiàng)綜合性指標(biāo)。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配、計(jì)算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動。一般醫(yī)院可分別核算門診掛號、住院床位、檢查、治療、化驗(yàn)、放射、手術(shù)、分娩、輸血、輸氧、其他及藥品、制劑等13個項(xiàng)目。除此，對輔助科室和行政管理科室也應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行核算。
2醫(yī)院成本費(fèi)用的構(gòu)成。原則上以現(xiàn)行醫(yī)院會計(jì)科目核算為基礎(chǔ)，各項(xiàng)開支范圍是：工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)、離退休人員費(fèi)用、公務(wù)費(fèi)，藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、折舊及大修理費(fèi)、低值易耗品消耗費(fèi)及以上未包括的可列入成本的其它費(fèi)用。
3醫(yī)院成本核算的種類有“全部成本法”和“變動成本法”兩種。從發(fā)展趨勢來看，變動成本法相對比較實(shí)用，在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理方面確實(shí)能起巨大作用。
（二）醫(yī)院成本核算的客觀必然性
1醫(yī)院成本核算是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件的客觀要求。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷變化，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊商品不可避免地受到市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響。醫(yī)院既要面對政府對醫(yī)療服務(wù)的福利性定價(jià)，又要面對市場上各種原材料的價(jià)值規(guī)律，加之一系列衛(wèi)生改革措施的出臺，國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例已在逐年降低，使醫(yī)院不斷面臨著新的問題與新的考驗(yàn)。因此，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須在思維方式上、經(jīng)營管理體制上及核算方法上更新觀念，由過去單純的消耗福利型向經(jīng)營效益型轉(zhuǎn)變，這是新形勢下擺在醫(yī)院面前亟待解決的一項(xiàng)重要任務(wù)。
2醫(yī)院成本核算是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場參與競爭的必然結(jié)果。市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供給和需求都發(fā)生了根本性的變化。醫(yī)院作為供給方，提供的醫(yī)療服務(wù)具有即時性、專業(yè)性、不確定性和無誤性等特點(diǎn)，以滿足患者需求為重點(diǎn)?；颊咦鳛樾枨蠓?，對醫(yī)療需求具有偶發(fā)性、不確定性和效益外在性等特點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)需求的變化同時也受政府衛(wèi)生服務(wù)政策甚至醫(yī)院管理規(guī)章的影響。隨著國家醫(yī)療保障體制改革的深化和完善，需求者衛(wèi)生保健知識的提高以及法制觀念的增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)觀念也將日漸成熟，就醫(yī)的主動性及選擇性將更大。我們通過門診和住院病人的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病人選擇哪個醫(yī)院主要從3個方面考慮：①醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。②醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。③醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，合理的醫(yī)療收費(fèi)。我們也曾問過病人，收費(fèi)是低廉還是合理好，他們認(rèn)為并不是越低越好，中小醫(yī)院可能收費(fèi)很低，但病人還是選擇大醫(yī)院，患者只要求收費(fèi)合理。而成本核算。對這三個因素都有促進(jìn)作用。
二、當(dāng)前成本核算存在的主要問題
盡管目前院科兩級成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理實(shí)踐中得到肯定，但醫(yī)院成本核算本身也存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一） 人員不能合理分流
在推行兩級成本核算的同時，沒有從根本上觸及勞動人事制度的改革，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的用人制度依舊束縛著醫(yī)院管理層的手腳，個人自由度大，而單位用工不靈活。個人只要聯(lián)系到好的單位，說走就可以走，而單位要辭退一個人卻困難重重。
（二）減員增效和分配模式不盡合理
對有收入的科室控制得嚴(yán)，對無收入的科室控制得松。成本核算一般是以有收入的科室即臨床科室為一個核算單位，計(jì)算其收支、結(jié)余及資金；而對無直接經(jīng)濟(jì)收入的科室，即對行政部門和后勤部門采取平均獎的方式發(fā)放資金。臨床科室對成本的控制主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中使用物品數(shù)量的控制，由于這一機(jī)制直接與科室資金掛鉤，這部分成本控制的力度較大，效果較好。而對物品價(jià)格的控制則是醫(yī)療服務(wù)過程中的事先控制，物品采購主要發(fā)生在行政和后勤部門，由他們負(fù)責(zé)確定價(jià)值。醫(yī)院對大型基建工程和大型設(shè)備的價(jià)格比較重視，常采用公開招標(biāo)和審計(jì)手段降低價(jià)格，但忽視了衛(wèi)生材料、低值易耗品、辦公用品等的價(jià)格。這些材料和用品又是長期使用的物品，其用量很大，由于這類科室拿平均獎，其資金與物品采購的質(zhì)量和價(jià)格無關(guān)，即責(zé)任與利益相分離；在管理過程中又缺乏監(jiān)督、制約機(jī)制，致使成本控制效果不盡人意。
（三）知識的價(jià)值得不到充分體現(xiàn)
實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”辦法后，醫(yī)院的藥品收入與科室總收入脫鉤。從而在客觀上出現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象：在效益普遍較好的醫(yī)技科室中的醫(yī)技或護(hù)理人員的資金水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于知識層次相對較高、而且風(fēng)險(xiǎn)大的臨床醫(yī)師和主任，出現(xiàn)了所為醫(yī)院內(nèi)部的“知識倒掛”現(xiàn)象，利用傳統(tǒng)成本核算的結(jié)果，導(dǎo)致了檢查、檢驗(yàn)部門的資金高于臨床一線部門，創(chuàng)收多的部門的護(hù)理、技術(shù)人員的資金又高于利潤低的部門醫(yī)師資金，形成了醫(yī)院內(nèi)“知識倒掛現(xiàn)象”。醫(yī)生是決定醫(yī)院工作量和效益最關(guān)鍵的因素，護(hù)理、技術(shù)人員的任務(wù)是輔助醫(yī)生各項(xiàng)診治工作的順利完成。顯然，這種資金分配對刺激醫(yī)生的積極性是不利的。
三、逐步完善醫(yī)院成本核算設(shè)想
（一）改革醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理體制，實(shí)行總會計(jì)師制
落實(shí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的有力保證。醫(yī)院雖以醫(yī)、教、研為主，但經(jīng)濟(jì)管理卻是醫(yī)、教、研的載體，經(jīng)濟(jì)管理的好壞直接影響醫(yī)教研的發(fā)展。目前，大多數(shù)醫(yī)院都將經(jīng)濟(jì)管理的工作劃入財(cái)務(wù)部門，在過去相當(dāng)長的時期內(nèi)，財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中曾經(jīng)起到相當(dāng)大的作用。但是，隨著形勢的發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理已波及到醫(yī)院經(jīng)營管理的范疇，對管理人員的要求亦越來越高。既要有管理才能，又要熟識醫(yī)療技術(shù)知識，才能準(zhǔn)確地對醫(yī)院的醫(yī)療動作提出運(yùn)營策略，這些都不是財(cái)務(wù)部門單方面可以完成的。因此，醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)管理人才，實(shí)行總會計(jì)師負(fù)責(zé)制，以協(xié)助院長做好經(jīng)濟(jì)管理工作，才能保證醫(yī)院穩(wěn)定和持續(xù)地發(fā)展。醫(yī)院會計(jì)核算制度要適應(yīng)醫(yī)院資金運(yùn)動形式和醫(yī)院改革需要，核算醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)等活動所需要的費(fèi)用。醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)要以組織合理收入、支出、減少浪費(fèi)、提高醫(yī)療效果和勞動效率為其工作的基本任務(wù)。具體做好以下幾點(diǎn)：
1、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)行為。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門通過制定收入計(jì)劃、支出計(jì)劃、固定資金計(jì)劃、流動資金計(jì)劃以及專用基金計(jì)劃，明確醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的任務(wù)和方向。
2、控制經(jīng)濟(jì)過程。醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動有服務(wù)成本消耗。為了進(jìn)行價(jià)值補(bǔ)償，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益，財(cái)務(wù)部門必須實(shí)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)核算，建立健全各項(xiàng)內(nèi)部控制制度，控制整個經(jīng)濟(jì)過程，從物資的采購、保管、出庫、消耗到收回現(xiàn)金補(bǔ)償都要實(shí)行科學(xué)管理，完善自我約束機(jī)制，增強(qiáng)自我發(fā)展能力。
3、監(jiān)督經(jīng)濟(jì)活動。對醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)、后勤、行政管理所需的一切資金、財(cái)產(chǎn)、物資等經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行監(jiān)督。
4、參與經(jīng)濟(jì)決策。實(shí)行核算員制。核算員就是核算科室財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，他不僅對科室負(fù)責(zé)，而且還要對醫(yī)院負(fù)責(zé)。核算工作不再只是會計(jì)核算，還包含業(yè)務(wù)核算、統(tǒng)計(jì)核算，要能正確反映科室增收節(jié)支情況，分析評價(jià)科室經(jīng)濟(jì)情況。核算員深入到科室進(jìn)行科室核算，不僅能提高自身業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)經(jīng)營管理意識，而且還能影響和帶動科室其他人員參與科室經(jīng)濟(jì)核算，幫助他們理解科室核算的正確含義，做到開源節(jié)流，增收節(jié)支。
（二）以全成本核算為導(dǎo)向，搞好院科兩級成本核算與管理。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改變，醫(yī)院醫(yī)療資源的利用效率越高，醫(yī)院了經(jīng)濟(jì)收益越大。因此，要求醫(yī)院全體員工提高成本效益意識，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，人人當(dāng)家理財(cái)，才能實(shí)現(xiàn)低投入高產(chǎn)出。實(shí)行院科兩級核算，成立院級成本控制中心，把各科室劃分為各個責(zé)任中心，通過核算，收集科室各項(xiàng)工作量以及完成工作量所支出的各項(xiàng)費(fèi)用（包括固定成本和變動成本），正確地計(jì)算出醫(yī)療項(xiàng)目的綜合成本和單位成本等。改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)營管理。要建立成本會計(jì)制度，實(shí)行院科兩級核算、一級分配，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)全員全程成本控制，保證醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。將分配制度改革與人事制度改革結(jié)合起來，調(diào)動職工的積極性。
參考文獻(xiàn)
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