一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題
1．權(quán)責(zé)劃分不清
很多醫(yī)院存在著各科室之間權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象。由于沒(méi)有明確的職務(wù)說(shuō)明書，各崗位人員責(zé)任不清，日常工作不是唯上司之命是從，就是跟著感覺(jué)走，規(guī)劃性不強(qiáng)。而各級(jí)主管向下多采取口頭授權(quán)的方式，此外，主管對(duì)于所授予下級(jí)的工作，缺乏監(jiān)督和評(píng)價(jià)。由此也經(jīng)常引起出現(xiàn)問(wèn)題互相推諉，導(dǎo)致實(shí)際工作效率低下、影響辦公人員工作情緒等問(wèn)題。
2．人力資源政策存在弊端
醫(yī)院不實(shí)行公開招聘，人員進(jìn)入憑關(guān)系，導(dǎo)致人員素質(zhì)低，結(jié)構(gòu)失調(diào)；沒(méi)有建立員工績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)，難以調(diào)動(dòng)員工的積極性；不注重員工培訓(xùn)，不鼓勵(lì)員工學(xué)習(xí)與發(fā)展，沒(méi)有建立完備的用人機(jī)制。
3．存在盲目投資的情況
醫(yī)院在對(duì)于市場(chǎng)沒(méi)有仔細(xì)分析、對(duì)項(xiàng)目未經(jīng)充分可行性論證的情況下，盲目購(gòu)進(jìn)大批設(shè)備，設(shè)備購(gòu)進(jìn)后相關(guān)人員培訓(xùn)和宣傳工作又沒(méi)跟上，導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期閑置，利用率率低，回收緩慢。造成占用大量資金，增大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
4．監(jiān)督不到位
醫(yī)院的內(nèi)部控制是一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程是通過(guò)大量的制度和活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，要確保內(nèi)部控制制度執(zhí)行且執(zhí)行的效果好，就必須進(jìn)行監(jiān)督。很多醫(yī)院的制度在日常工作中很少受到監(jiān)督，大部分都是流于形式，得不到認(rèn)真的執(zhí)行。
二、醫(yī)院內(nèi)部控制的改進(jìn)對(duì)策
醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為了保證業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行和資產(chǎn)的安全與完整，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤與舞弊，保證有關(guān)資料的真實(shí)、合法、完整而制定和實(shí)施的政策、措施及程序。
1．增強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)
通過(guò)學(xué)習(xí)教育提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、員工對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)。只有領(lǐng)導(dǎo)的管理理念、領(lǐng)導(dǎo)方式改變提升，才能使醫(yī)院內(nèi)部形成依靠制度管理的新風(fēng)氣，提升內(nèi)部控制水平。
2．建立合理的組織結(jié)構(gòu)
合理的組織結(jié)構(gòu)對(duì)內(nèi)部控制的效果起著至關(guān)重要的作用。明確的職責(zé)劃分，使各個(gè)部門、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約。在橫向上做到權(quán)力制衡，各部門之間在合理分工、職責(zé)分明的基礎(chǔ)上做到既相對(duì)獨(dú)立，又相互牽制；在縱向上做到精簡(jiǎn)辦事程序，明確工作目標(biāo)。使員工按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)正確處理各項(xiàng)事務(wù)，實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。
3．嚴(yán)格規(guī)范固定資產(chǎn)的購(gòu)建與使用
醫(yī)院固定資產(chǎn)購(gòu)建應(yīng)由歸口管理部門、使用部門以及專業(yè)人員等共同參與，確保購(gòu)建過(guò)程公開透明，防范固定資產(chǎn)的盲目購(gòu)置以及不當(dāng)使用。（1）醫(yī)療器械設(shè)備部門應(yīng)負(fù)責(zé)全院各種醫(yī)療儀器設(shè)備的購(gòu)置、驗(yàn)收、保管、調(diào)配和維修；建立分科室的財(cái)產(chǎn)實(shí)物明細(xì)賬，負(fù)責(zé)定期清查盤點(diǎn)、辦理調(diào)撥、變價(jià)、報(bào)廢等有關(guān)報(bào)批手續(xù)；做好收集、提供、反饋有關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備的使用、檢查和評(píng)比情況等工作；建立各項(xiàng)管理制度，并組織實(shí)施；（2）總務(wù)部門負(fù)責(zé)房屋、建筑物、醫(yī)療儀器設(shè)備以外的各種財(cái)產(chǎn)物資的驗(yàn)收、分配、保養(yǎng)和維修；建立財(cái)產(chǎn)實(shí)物明細(xì)賬；辦理房屋出售、拆遷、報(bào)廢、改建等有關(guān)報(bào)批手續(xù)；建立和完善各項(xiàng)管理制度，并組織實(shí)施。
4．加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的查錯(cuò)作用
內(nèi)部審計(jì)是單位內(nèi)部設(shè)置的專職審計(jì)機(jī)構(gòu)，通過(guò)定期的審查活動(dòng)，達(dá)到查錯(cuò)防弊、改進(jìn)管理、提高效益的目的。它擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)部控制質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的職責(zé)，同時(shí)又是內(nèi)部控制制度的組成部分。
5．建立和完善監(jiān)督機(jī)制
內(nèi)部控制制度的制定不僅是文字化的制度形式，更重要的是在工作中要監(jiān)督執(zhí)行，行使監(jiān)督的職能作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查工作，由專門機(jī)構(gòu)或者是指定專門人員具體負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保內(nèi)部控制的貫徹實(shí)施。監(jiān)督檢查的職責(zé)主要有：（1）對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；（2）寫出檢查報(bào)告，針對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)和崗位在內(nèi)部控制上存在的缺陷提出改進(jìn)意見；（3）對(duì)執(zhí)行內(nèi)部控制成效顯著的內(nèi)部機(jī)構(gòu)和人員提出表彰建議，對(duì)違反內(nèi)部控制的內(nèi)部機(jī)構(gòu)和人員提出處理意見。
三、X醫(yī)院內(nèi)部控制改進(jìn)方案及展望
由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，醫(yī)院的內(nèi)部控制有其自身的特點(diǎn)。總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)院要走內(nèi)部控制與外部控制相結(jié)合的道路，才能取得良好的控制效果。筆者以一所縣級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“X醫(yī)院”）為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其內(nèi)部控制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策及解決辦法。
1．X醫(yī)院簡(jiǎn)介
X醫(yī)院是一家三級(jí)乙等醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有職工984人，總資產(chǎn)規(guī)模3.3億元，開設(shè)病床500張，擁有固定資產(chǎn)約2.4億元。2010年收治住院病人18649人次，年業(yè)務(wù)收入24500萬(wàn)元，但醫(yī)院的利潤(rùn)只有2200萬(wàn)元。醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，是造成該院利潤(rùn)率不高的主要原因之一。
2．X醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題
X醫(yī)院的監(jiān)督情況較差。該院內(nèi)部控制制度本身就不健全，即使已有的制度在日常工作中也很少受到監(jiān)督。無(wú)論是持續(xù)的監(jiān)督或是個(gè)別評(píng)估都很少進(jìn)行，使大部分制度都流于形式，得不到認(rèn)真的執(zhí)行。另外，該院比較孤立地運(yùn)用控制方法。要使內(nèi)部控制有效地發(fā)揮作用，需要綜合運(yùn)用各種控制方法。然而X醫(yī)院基本上是孤立地運(yùn)用其中的某一種控制方法。比如不能把授權(quán)批準(zhǔn)控制與文件記錄控制相結(jié)合，授權(quán)沒(méi)有明確的文字記載，多采取口頭授權(quán)的方式，這樣就會(huì)造成權(quán)責(zé)不清。又如，在采用不相容職務(wù)分離控制時(shí)，只注重了不相容職務(wù)的分離，而不結(jié)合授權(quán)控制進(jìn)行使用，尤其是授權(quán)進(jìn)行某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的職務(wù)與執(zhí)行某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的職務(wù)不相分離，這就有可能導(dǎo)致舞弊行為的發(fā)生。
3．X醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制改進(jìn)的思路
通過(guò)上述分析，可以看出，X醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題是多方面的原因造成的。因此，應(yīng)采取綜合治理的方法，對(duì)該院的內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行全面的改造。
要建立完善的內(nèi)部控制機(jī)制，關(guān)鍵應(yīng)夯實(shí)管理基礎(chǔ)和改善內(nèi)部控制環(huán)境。根據(jù)X醫(yī)院日前管理基礎(chǔ)薄弱的現(xiàn)狀，應(yīng)從加強(qiáng)基礎(chǔ)管理做起，理順各方面的關(guān)系，改善內(nèi)部控制環(huán)境，然后在此基礎(chǔ)上重構(gòu)內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合X醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的特點(diǎn)，在內(nèi)部控制體系構(gòu)造過(guò)程中，應(yīng)抓住關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，采取簡(jiǎn)便、易行、有效的方式，分步驟、有重點(diǎn)地進(jìn)行。同時(shí)，為了避免一個(gè)組織突然面臨巨大的改變，對(duì)組織運(yùn)行的穩(wěn)定性帶來(lái)不利影響，應(yīng)采取邊整改、邊實(shí)施、邊評(píng)價(jià)的方式穩(wěn)步進(jìn)行，注意實(shí)施結(jié)果的反饋，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并為下一步的改造積累經(jīng)驗(yàn)，此外還要樹立內(nèi)部控制是一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)過(guò)程的思想。
為了充分發(fā)揮內(nèi)部控制制度的作用，取得良好的成效，在實(shí)施執(zhí)行前，還應(yīng)注意組織醫(yī)院各部門的員工進(jìn)行學(xué)習(xí)，并進(jìn)行動(dòng)員和適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，以使所有員工了解新的組織結(jié)構(gòu)和內(nèi)部控制制度以及實(shí)施的目的。
在制度執(zhí)行的過(guò)程中，應(yīng)注意落實(shí)層層監(jiān)督，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。尤其重要的是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和高中級(jí)管理人員，一定要親自部署，以身作則，這樣才能夠起到表率作用。
