一、研究意義
基于公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)中的特殊地位，本文試圖以內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)的所有城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院為研究對象，以各級醫(yī)院的經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析評價隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，赤峰地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)藥費用控制的客觀效果和公立醫(yī)院經(jīng)營情況變化的客觀實際，并深入探討和剖析導致這些情況發(fā)生的原因和根源，以進一步完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行與補償機制，切實降低醫(yī)藥費用，提高居民健康水平。
二、研究內(nèi)容
主要分析2001年至2010年來，赤峰地區(qū)城市和縣級醫(yī)院的工作量和工作效率變化，業(yè)務(wù)收入及構(gòu)成情況變化，業(yè)務(wù)收支結(jié)余及構(gòu)成情況變化，負債規(guī)模、償債能力的變化、固定資產(chǎn)總值的變化，投入的固定資產(chǎn)帶來收益的變化及國有資產(chǎn)保值增值的變化等。通過對其變化趨勢的研究，分析醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)院的運營情況產(chǎn)生的影響。
1.醫(yī)院的工作量和工作效率的變化。醫(yī)院門急診人次、醫(yī)院住院入院人數(shù)、醫(yī)院病床使用情況、職工人均負擔診療人次、人均服務(wù)住院床日數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作效能的重要指標。前兩者主要體現(xiàn)數(shù)量的變化，后者則展示效率的變化。
（1）醫(yī)院工作量變化情況。主要包括:門、急診人次，入、出院病人數(shù)。工作量和工作效率指標值見表1。
城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的年門急診人次、入院病人數(shù)除2003年受SARS的影響，略有降低外，其他年份均在增長，城市醫(yī)院2010年較2001年門診人次增加549390人，縣級醫(yī)院增加809003人；出院病人城市醫(yī)院增加24767人，縣級醫(yī)院增加68612人，各級醫(yī)院工作量都在增加，且增加顯著（見圖1、圖2）。
分析：2010年較2001年有了較大幅度的增長，其主要原因是由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付標準的提高、農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍的擴大，促使醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員及時就醫(yī)的積極性提高，醫(yī)院的門診和住院人數(shù)增加，醫(yī)院的工作量逐年增加。
（2）工作效率變化情況。反映醫(yī)院工作效率的指標包括:每職工服務(wù)門診人次、每職工服務(wù)出院病人數(shù)、每職工服務(wù)住院床日數(shù)、病床使用率等。城市醫(yī)院職工人均負擔診療人次由2001年的288人次到2010年的485人次，年增加197人次，增幅68.41%；縣級醫(yī)院由197人次到2010年的321人次，年增加124人次，增幅62.95%。門診工作效率顯著增加（見圖3）。
2001年城市醫(yī)院每職工服務(wù)住院床日251天，縣級醫(yī)院146天，2010年城市醫(yī)院338天，縣級醫(yī)院240天，分別增加87天和94天。住院工作效率顯著增加（見圖4）。
病床使用率是實際占用總床日數(shù)與實際開放總床日數(shù)之比，代表病床的使用效率。2001年城市醫(yī)院的病床使用率是75.99％，縣級醫(yī)院是61.71％；兩級醫(yī)院的使用率不斷提高（2003年的SARS除外），城市醫(yī)院2007年、2008年和2009年病床使用率都超過了100%，病床使用率指標并不是越高越好，三級醫(yī)院的參考值是85％~93％，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率逐年增長，病床的利用程度高，但城市醫(yī)院109.56％的使用率說明醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，加床現(xiàn)象嚴重，存在著醫(yī)療安全隱患。
綜上所述，2001年至2010年醫(yī)院的工作量和工作效率均有大幅上升，根據(jù)專家訪談，其中的原因有很多，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)院的就診病人增加，同時，隨著人們健康意識的提高，體檢人次增加，也在一定程度上導致醫(yī)療服務(wù)需求的增長。上述指標的變化說明，每職工服務(wù)門診病人數(shù)和每職工服務(wù)住院床日數(shù)均逐年上升。赤峰地區(qū)衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，增加的資源并沒有浪費，各級醫(yī)院服務(wù)效率明顯改善。
2.醫(yī)院收入的變化。
（1）醫(yī)院收入。醫(yī)院收入是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動過程中取得的業(yè)務(wù)收入和從事其他活動依法取得的非償還性資金以及從財政和主管部門取得的補助經(jīng)費（醫(yī)院各年收入見表2）。
分析：城市醫(yī)院總收入2002年較2001年增長3.24%，2003年收入下降近5個百分點，2004年增長率達到24.85%，之后持續(xù)增長，平均增長率40.26%?？h級醫(yī)院收入逐年遞增，平均增長率43.29%，大于城市醫(yī)院的增長幅度（見圖5）。
分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院收入變化均呈上升趨勢，城市醫(yī)院在2004年收入出現(xiàn)輕微回落，負增長的原因是相對于SARS疫情的2003年，財政補助收入降低導致總收入略有下降。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示城市醫(yī)院的總收入低于縣級醫(yī)院的總收入水平，說明大量的衛(wèi)生需求在農(nóng)村，且其城市醫(yī)院收入的增長幅度也低于縣級醫(yī)院水平。
（2）醫(yī)院收入構(gòu)成情況。在分析結(jié)構(gòu)時剔除非主營的其他收入的影響，僅對醫(yī)藥收入分析。各級醫(yī)院的門診、住院收入所占比重情況見表3。
收入結(jié)構(gòu)的對比表顯示，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進，醫(yī)院經(jīng)營的外部環(huán)境影響各級醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，城市門診收入所占醫(yī)藥收入的比重越來越低，住院收入所占比重越來越高，且變化顯著；而縣級醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變化恰恰相反，門診收入所占比重上升，住院收入所占比重降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逐步推進，報銷政策在一定程度上影響農(nóng)民的就醫(yī)傾向，各地的合作醫(yī)療管理部門分別制定了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療財務(wù)管理暫行辦法，患者就醫(yī)報銷比例根據(jù)就醫(yī)地點和支付費用金額的不同采用分段方式報銷（見表4），患者出于報銷比例的考慮，會選擇在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診。說明患者“小病到基層醫(yī)院、大病到城市醫(yī)院”的就醫(yī)觀念逐漸增強，醫(yī)療改革的政策效果初露端倪。
（3）醫(yī)院收支結(jié)余。醫(yī)院收支結(jié)余是指醫(yī)院收入與支出相抵后的余額，是醫(yī)院收入補償支出后的剩余額，是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基石。為客觀地反映醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中創(chuàng)造收益的能力，只對主營的醫(yī)療和藥品結(jié)余情況進行分析（數(shù)據(jù)見表5）。
城市醫(yī)院在2003年前醫(yī)療收入彌補不了醫(yī)療成本，2003年后醫(yī)療收支有了盈余，原因在2003年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展改革委員會和內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳聯(lián)合出臺了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》試行，正式執(zhí)行在2004年11月，該標準規(guī)范了醫(yī)療收費項目名稱、項目內(nèi)涵和計價單位。城市醫(yī)院由于新收費標準的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收支有了結(jié)余，其結(jié)余水平保持在1.1左右。根據(jù)專家訪談，《醫(yī)療服務(wù)價格》制定是依據(jù)國家醫(yī)療服務(wù)價格政策、成本測算辦法，本著進一步加快自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費行為，切實減輕患者負擔的原則制定的。當時測算，收費價格占醫(yī)療成本的比重是46％左右，現(xiàn)在看來，假定醫(yī)院不存在違規(guī)收費的情況下，當初的測算比率值得商榷。城市醫(yī)院藥品收支結(jié)余增量一直保持在1500萬元左右。
縣級醫(yī)院醫(yī)藥收支結(jié)余2004年前均為赤字，2005年后扭虧為盈。其中：醫(yī)療收支結(jié)余在2001―2010年一直赤字運轉(zhuǎn)，藥品收支結(jié)余波動較大，縣級醫(yī)院的醫(yī)藥收支在2005年后才有結(jié)余，縣級醫(yī)院的醫(yī)療收入彌補不了醫(yī)療服務(wù)成本，維持其能夠持續(xù)運營的動力是藥品的銷售，2005年后縣級醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)余虧損額略有縮小，是由于《服務(wù)項目價格》調(diào)整后醫(yī)療收入的增加所致（級別低的醫(yī)院對一些政策的反映會慢一些，縣級醫(yī)院執(zhí)行時間略晚），但新的收費標準并沒有使縣級醫(yī)院擺脫醫(yī)療服務(wù)賠本的狀態(tài)，其實現(xiàn)盈利的手段要靠就診人次和入院人數(shù)的增加?？h級醫(yī)院對于藥品收入的依賴程度巨大。
3.醫(yī)院的償債能力變化。醫(yī)院償債能力可以從短期和長期兩個方面進行分析，衡量短期償債能力的指標是流動比率，反映醫(yī)院償還長期債務(wù)能力的比率是資產(chǎn)負債率。
（1）短期償債能力。流動比率是衡量短期償債能力的重要指標，是流動資產(chǎn)與流動負債的比率。一般情況下，流動比率越高，反映醫(yī)院短期償債能力越強，債權(quán)人的權(quán)益越有保證（數(shù)據(jù)見表6）。
分析：城市醫(yī)院在2003―2005年流動比率較高，在2006年流動性下降，據(jù)專家分析，隨著醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)的增加，各級醫(yī)院都在擴大規(guī)模，由于醫(yī)院融資渠道單一，只能通過銀行貸款，醫(yī)院為保證建設(shè)所需資金，一方面拖欠大量藥品款，另一方面向職工舉債（城市的四家醫(yī)院都有職工借款）。負債規(guī)模變大，流動性降低?？h級醫(yī)院流動比率在此期間盡管有起伏，但變化幅度較小，相對于城市醫(yī)院來說流動性較好。
（2）長期償債能力。資產(chǎn)負債率是反映長期償債能力的重要指標，它表明醫(yī)院資產(chǎn)總額中，債權(quán)人提供資金所占的比重，以及醫(yī)院資產(chǎn)對債權(quán)人權(quán)益的保障程度（數(shù)據(jù)見表7）。
城市醫(yī)院資產(chǎn)負債率呈逐年上升趨勢，2001年為26.59%，2010年為50.85%，縣級醫(yī)院資產(chǎn)負債率呈下降趨勢，2001年為33.08%，2010年為36.33%（見圖6）。
分析：城市醫(yī)院2001年負債水平不是很高，但2010年資產(chǎn)負債水平為50.85%,醫(yī)院負債規(guī)模變大，其主要原因是政府對公立醫(yī)院補償機制弱化。財政對醫(yī)院的投入嚴重不足，而各級醫(yī)院為了生存和發(fā)展，采取銀行貸款、向職工舉債等方式籌集資金，改善服務(wù)環(huán)境、購置醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)院的負債水平。致使城市醫(yī)院資產(chǎn)負債率提高的另一個因素是：2006年以后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為更好地為群眾提供方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部門對住院病人采用病人出院時只需支付個人負擔部分，由社保統(tǒng)籌基金支付的部分采用先由醫(yī)院墊付，后向醫(yī)保部門結(jié)算的方式，支付方式的改變，方便了患者。但對于提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院來說，結(jié)算時間滯后影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，現(xiàn)金流入的減少一定程度上迫使醫(yī)院舉債經(jīng)營?？h級醫(yī)院的資產(chǎn)負債比率2010年較2001年也有一定程度的提高。
4.醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模變化。醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模主要體現(xiàn)在固定資產(chǎn)的總量上。2001年城市醫(yī)院固定資產(chǎn)總量15447萬元高于縣級醫(yī)院13543萬元，2002年縣級醫(yī)院的固定資產(chǎn)17894萬元超過了城市醫(yī)院的16999萬元，之后到2010年縣級醫(yī)院固定資產(chǎn)達73667萬元，城市醫(yī)院為101198萬元（見表8）。
城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院固定資產(chǎn)不斷增長，各級醫(yī)院規(guī)模均在擴張。2003年，縣級醫(yī)院的增長幅度相對城市醫(yī)院大，2009年城市醫(yī)院固定資產(chǎn)規(guī)模超過縣級醫(yī)院（圖7）。
分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的專業(yè)設(shè)備都在增加。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，人民群眾的就醫(yī)需求不斷擴大，各級醫(yī)院都在不同程度地添置固定資產(chǎn)，醫(yī)院規(guī)模均在擴張。
5.百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入的比率。百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入是衡量醫(yī)院固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入的能力。指標值越大，反映資產(chǎn)的收益能力強，反之收益能力弱。百元固定資產(chǎn)的醫(yī)療收入水平體現(xiàn)了醫(yī)院擴大規(guī)模帶來收益的變化情況（數(shù)據(jù)見表9）。
城市醫(yī)院百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入2001年是43.99%、2010年是42.57%，期間變化幅度在（41.23%,65.99%）之間，縣級醫(yī)院的百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入2001年51.20%，2010年53.60%，各年的變化幅度在（39.93%,53.60%）之間變化曲線（見圖8）。
分析：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，群眾的醫(yī)療需求不斷提高，各級醫(yī)院都不同程度地擴大了規(guī)模，隨著固定資產(chǎn)總量增加，固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入能力也在逐步增強。
6.國有資產(chǎn)保值增值情況。醫(yī)院凈資產(chǎn)是醫(yī)院資產(chǎn)減去負債的余額，它表明醫(yī)院的資本規(guī)模和經(jīng)濟實力。公立醫(yī)院所有權(quán)歸國家，凈資產(chǎn)也稱國有資產(chǎn)。醫(yī)院凈資產(chǎn)的變化反映醫(yī)院國有資產(chǎn)保值增值情況的變化（數(shù)據(jù)見表10）。
城市醫(yī)院2001年國有資產(chǎn)總額13779萬元，逐年遞增到2010年達到59595萬元；縣級醫(yī)院2001年國有資產(chǎn)總額15438萬元，2010年73425萬元。城市和縣級醫(yī)院的資產(chǎn)保值增值率均大于1（見圖9）。
分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院在2001―2008年的經(jīng)營期內(nèi)，每年國有資產(chǎn)都在增值，醫(yī)院的管理者沒有浪費國家資源，實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值；另一方面也說明，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革推動和促進了醫(yī)院的發(fā)展。
三、研究結(jié)論
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促進了醫(yī)院的發(fā)展。其主要表現(xiàn)：
1.醫(yī)院工作量和效率變化情況。隨著衛(wèi)生資源總量的持續(xù)增加，增加的資源沒有浪費，醫(yī)院門診人次和住院人數(shù)顯著增加，醫(yī)院服務(wù)效率明顯改善。
2.醫(yī)院經(jīng)濟運行情況。一是醫(yī)院收入逐年增加，縣級醫(yī)院增長幅度高于城市醫(yī)院。二是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，城市醫(yī)院門診收入占醫(yī)藥收入的比重在降低；而縣級醫(yī)院門急診收入占醫(yī)藥收入的比重在上升。三是醫(yī)院的收支結(jié)余能力不強，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補醫(yī)”的狀態(tài)，尤其是縣級醫(yī)院對藥品的依賴程度巨大。四是醫(yī)院償債能力有限。五是醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模不斷擴大。六是固定資產(chǎn)投資帶來了醫(yī)療收入的增加。七是醫(yī)院在經(jīng)營期內(nèi)，實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值。
本研究對2001年至2010年內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)公立綜合性醫(yī)院運行狀況進行了比較分析和深入探討。研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步推進，對醫(yī)院的經(jīng)濟運行產(chǎn)生了一定的積極影響，與醫(yī)院經(jīng)濟活動相關(guān)的各項業(yè)務(wù)指標總體上看有了明顯的改善，醫(yī)院的服務(wù)意識增強，整體服務(wù)水平進一步提高。醫(yī)改政策的實施引導患者就醫(yī)進行合理分流，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，醫(yī)改的效果初步顯現(xiàn)。
四、研究局限
1.缺少綜合指標:據(jù)文獻檢索和專家訪談，目前沒有權(quán)威的綜合指標或系統(tǒng)模型可用于全面衡量醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況，只能進行單項指標的逐項比較，數(shù)據(jù)分析和結(jié)果比較繁雜與分散。
2.分析數(shù)據(jù)取自會計報表，會計報表有其自身的局限性。
