我國推行醫(yī)療保險已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險的實際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫(yī)療費用作為醫(yī)療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費用是相對于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費用。探討基本醫(yī)療保險的實際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費用發(fā)生時，參保人員能得到及時的解決。
一、特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇
特殊醫(yī)療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進(jìn)行一個固定的劃分，各個地方均是根據(jù)自己的實際情況，在不違反國家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇進(jìn)行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費用政策的各個地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進(jìn)行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費用范圍?；蛘邠尵鹊臅r候，超出《基本醫(yī)療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費用待遇的時候，可以建立特殊醫(yī)療補充保險基金，以更進(jìn)一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應(yīng)政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費用范圍和待遇。
二、管理特殊醫(yī)療費用的措施
特殊醫(yī)療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫(yī)療費用的增加加強控制，對分擔(dān)特殊醫(yī)療費用的合理性進(jìn)行不斷改善，逐漸達(dá)到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費用的相關(guān)政
策，對特殊醫(yī)療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進(jìn)行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實行嚴(yán)格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫(yī)療費用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進(jìn)行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進(jìn)行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進(jìn)行過后進(jìn)行補報，補報的期限在一周之內(nèi)。在對特殊醫(yī)療費用進(jìn)行報銷的時候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進(jìn)行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費用，才能由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。第三，在特殊醫(yī)療費用中，對人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報銷的額度等進(jìn)行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進(jìn)行報銷的時候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進(jìn)行報銷，超出最高界限值的部分由個人進(jìn)行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費用比最高界限值低，則按照實際產(chǎn)生的費用進(jìn)行報銷。第四，特殊醫(yī)療費用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險基金支付特殊醫(yī)療費用的總額。
三、特殊醫(yī)療費用管理實踐改進(jìn)
特殊醫(yī)療費用在應(yīng)用過程中，應(yīng)該結(jié)合實際情況，不斷對其管理進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實際應(yīng)用中可以適當(dāng)?shù)慕档停跅l件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫(yī)療統(tǒng)籌金籌資額度的方法進(jìn)行代替。或者結(jié)合實際情況，可將特殊醫(yī)療費用改由個人、單位和大病醫(yī)療統(tǒng)籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個人年度內(nèi)支付特殊醫(yī)療費用，累計起來超出一定額度的，對超出部分納入社會醫(yī)療救助范圍。對個人支付年度累計超出一定額度的特殊醫(yī)療費用，將超出部分納入社會醫(yī)療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費用。比如城鎮(zhèn)居民家庭享受最低生活保障人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，就可以通過多渠道籌資，建立社會醫(yī)療救助基金。第三，取消特殊醫(yī)療補充保險政策。根據(jù)實際情況，對商業(yè)補充醫(yī)療保險，鼓勵參保人員參加，用以解決個人負(fù)擔(dān)的特殊醫(yī)療費用問題。
四、結(jié)束語
醫(yī)療保險中特殊醫(yī)療費用管理工作，需要在工作中結(jié)合實際情況，及時調(diào)整和合理確定費用范圍和待遇，對配套管理措施不斷改進(jìn)、不斷完善，以多種形式為特殊醫(yī)療費用提供保障。在我國的特殊國情下，醫(yī)療保險在很長一段時間都只能主要保障基本醫(yī)療，因此，只有從各地醫(yī)療技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)實際發(fā)展水平出發(fā)，結(jié)合個人、單位和醫(yī)療保險基金三方的實際承受能力，才能很好的完成特殊醫(yī)療費用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。
