摘 要：在醫(yī)療保險改革這一世界性難題中，醫(yī)療管理和費用控制可謂是難題中的難點，而費用支付方式則是實現(xiàn)管理和控制的重要環(huán)節(jié)。本文旨在探討DRGs模式在上海運行的可行性，分析DRGs模式試點的現(xiàn)狀及問題，從而提出保障DRGs模式運行的對策建議。
關鍵詞：DRGs；醫(yī)療保險；支付方式
制定科學合理、簡便易行的基本醫(yī)療保險支付方式，是保證基本醫(yī)療保險費用支付準確無誤，控制醫(yī)療費用不合理支出，規(guī)范和引導醫(yī)療服務供方行為，確保參保人員基本醫(yī)療，保證基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段。
一、國內(nèi)外醫(yī)療保險支付方式改革現(xiàn)狀
?。ㄒ唬﹪鴥?nèi)積極探索多元化費用支付方式
目前，我國主要采用按服務項目付費的方式，雖然操作比較簡單，但對醫(yī)療費用的約束性很弱。醫(yī)療機構受利益驅動，往往會通過增加服務項目和數(shù)量來給病人提供過度的醫(yī)療服務，導致醫(yī)療費用不合理增長。
我國對醫(yī)療保險支付方式改革進行了有益的嘗試，采用的支付方式大多屬于后付制?？傮w來看，后付制是付費方在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，尤其是付費的依據(jù)或標準對醫(yī)療服務的提供者有較強的經(jīng)濟刺激而不是經(jīng)濟約束，對患者又沒有實行費用分擔機制。
?。ǘ﹪庵饕捎冒碊RGs模式及總額預付制
從各國的醫(yī)療管理實踐來看，由于以按項目付費為代表的后付費制度存在明顯缺陷，一些發(fā)達國家已經(jīng)不再單一采用這種后付費制度，而是逐步轉向采用預付費制度。其中，按DRGs付費是當前國際上應用較為廣泛的一種醫(yī)療服務預付制方式。美國、澳大利亞、德國、挪威等國的應用經(jīng)驗表明，DRGs付費方式不僅可以有效控制醫(yī)療費用增長，還可以規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為，激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理。
從各國醫(yī)療保險的教訓來看，醫(yī)療保險的支付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個制度原因。就我國的情況來看，總額預付制是計劃性較強的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性質(zhì)相適應，也與醫(yī)療機構主要屬于國有，且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計劃管理性較強的現(xiàn)狀相適應。但我國醫(yī)療機構眾多，按病種付費有利于減少定點醫(yī)療機構及醫(yī)保機構的工作量，提高工作效率。
二、上海醫(yī)療保險支付方式改革與發(fā)展
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上海市醫(yī)療保險制度改革以來，上海從1996年5月開始實施城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險時，采用了“總量控制下按服務項目支付”的方式。針對醫(yī)保基金支出增幅過大的趨勢，2002年上海市醫(yī)療保險局成立專門的總控辦公室，試行總額控制的支付方式，提出了“總額控制、按月預留、年度考核”的辦法，其要點是根據(jù)前一年各醫(yī)療機構的醫(yī)保費用支出情況，核定當年各醫(yī)療機構的費用總額；年度控制指標數(shù)分解到月，按月審核結算，低于指標數(shù)，按實支付，大于指標數(shù)，大于部分預留50%。2004年，為建立長效的醫(yī)療保險基金風險分擔機制，維持醫(yī)療保險基金的收支平衡，上海市醫(yī)療保險局正式實行以總額預算為主，結合按服務項目付費、按單病種付費、精神病醫(yī)院按床日付費等混合支付方式。
目前，上海采用的供方支付方式是在總量控制下的按服務付費的方法，即:在微觀層次上，醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)院提供的服務項目的價格和服務量向醫(yī)院償付費用，在宏觀層次上，每一家醫(yī)療機構醫(yī)療費用的總量受到控制。
?。ǘ﹦?chuàng)新開展DRGs醫(yī)療保險支付方式試點
上海市從20世紀90年代初期開始，持續(xù)推進醫(yī)保改革，在努力實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全民覆蓋的同時，不斷完善醫(yī)保基金支付辦法，逐步形成了以預算管理為主體，按病種付費、按床日付費等支付方式相配套的醫(yī)保費用組合支付體系。上海市醫(yī)療保險從2004年起在二、三級醫(yī)院中對部分病種實行病種支付制度。費用標準根據(jù)當時相應病種住院次均醫(yī)療費用現(xiàn)況調(diào)查結果的平均水平確定。到2011年，按病種付費已擴展到17個病種，取得了一定的成效。
表1 前15種病種的費用標準3
表2 后2種病種的費用標準
三、上海DRGs支付方式存在的問題
目前上海按DRGs付費尚處在探索、起步階段，在具體實施過程中必然會遇到各種問題，需要加以探討和解決。
?。ㄒ唬┽t(yī)療服務各方職能轉換和利益調(diào)整問題
施按DRGs模式付費，必然會引發(fā)衛(wèi)生領域的深刻變革，涉及政府衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險、物價等部門的職能轉換和利益調(diào)整，醫(yī)院運營模式的轉化，需要站在全局的高度加以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加門診服務，隨之導致門診費用上漲，使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制。據(jù)統(tǒng)計，目前按病種支付的手術人次僅占總住院人次的3.5%左右，費用僅占總住院費用的10%左右，影響了按病種支付的控制費用的效果。
?。ǘ┽t(yī)院管理基礎比較薄弱的問題
按病種付費需要大量完整準確的病案信息和費用、成本信息，目前不少醫(yī)院的管理基礎比較薄弱，如病案信息不準確，出院診斷錯診、漏診和編碼錯誤率比較高，疾病診斷和治療隨意性比較大，標準化程度低，成本核算不健全，費用和成本信息不完全、不準確，距離全成本核算和病種成本核算還存在較大的差距，增加了實施按DRGs付費的難度，2005-2008年，無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構，部分病種次均費用均不同程度超過支付標準，需進一步研究支付標準的合理性；。
?。ㄈ┽t(yī)療服務質(zhì)量下降
由于支付標準事先制訂，醫(yī)院可能會為了降低成本而在治療過程中“偷工減料”，推諉重癥病人。2005-2008年，無論是二級還是三級定點醫(yī)療機構，部分病種次均費用均不同程度超過支付標準，需進一步研究支付標準的合理性；
?。ㄋ模┵M用轉嫁及欺詐
部分醫(yī)院為了轉嫁費用，把本來該入院做的檢查、化驗都在門診做，增加門診費用；或者在疾病診斷和編碼上投機取巧，故意夸大患者病情，讓不需住院的患者住院治療，或將一次住院分解為多次住院等。
（五）阻礙醫(yī)學技術的發(fā)展
在按DRGs付費情況下，醫(yī)院將會把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而對需要投入大量人力、物力和財力的新業(yè)務、新技術的研發(fā)缺乏熱情，在一定程度上不利于臨床醫(yī)學的創(chuàng)新發(fā)展。
四、上海完善DRGs醫(yī)療保險支付方式的對策建議
?。ㄒ唬┻M一步強化政府在醫(yī)療付費改革中的領導地位和主導作用
按DRGs付費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強統(tǒng)籌。要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導作用，逐步完善醫(yī)療價格定價機制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟補償機制、醫(yī)療質(zhì)量保證機制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機制，醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機制，使付費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。
(二)因地制宜，合理選擇病種，擴大試點范圍
目前，上海市醫(yī)保信息庫藥品代碼日趨完善，醫(yī)療服務項目代碼正在逐步完善，定點醫(yī)療機構上傳疾病代碼及申報單病種程序逐漸規(guī)范，這些為上海市擴大醫(yī)療保險按病種支付試點范圍提供了有利條件。因此，從上海市實際出發(fā)，應繼續(xù)完善現(xiàn)行試點病種，同時可選擇常見、多發(fā)、分類相對簡單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種，擴大試點范圍，積累經(jīng)驗，穩(wěn)步推廣。在試點過程中，可逐步將費用占住院總費用比例居前的病種納入按病種支付試點，以推動按病種付費管理向控制費用、規(guī)范治療方向發(fā)展。
(三)結合實際，明確病種細化程度
DRGs對醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高，就上海市醫(yī)保管理現(xiàn)狀，無論是定點醫(yī)療機構還是醫(yī)保結算信息系統(tǒng)都難以達到DRGs的要求。作為過渡的按病種支付模式，疾病的組合方式應結合定點醫(yī)療機構和醫(yī)保管理部門的運行狀況，病種細化程度可由粗到細，對目前已試點的病種，按診斷明確性高、費用離散度小、界定和操作較為清晰等原則，減少細化層次；對復雜的病種，根據(jù)疾病的診治行為，結合病種診斷、病情、個體特征、醫(yī)療技術、醫(yī)療資源消耗等因素，適度細化分類，使按病種支付組內(nèi)差異不顯著、組間差異顯著。
(四)統(tǒng)籌考慮，合理制定病種的支付和結算標準
從逐步完善病種支付標準出發(fā)，繼續(xù)改進現(xiàn)有病種支付標準的測算辦法。對現(xiàn)行測算方法開展回顧性研究，根據(jù)臨床診療技術，分析定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的病種費用水平和分布規(guī)律，應用概率分析方法，進一步調(diào)整病種支付標準。同時，針對目前單一的病種支付標準，探索將病種分型、醫(yī)院分級、治療分類、效果分等與病種支付標準有機結合，形成多層次的支付標準，使病種支付標準更趨科學合理。
根據(jù)具體病種的情況，采取不同的醫(yī)保結算方式。對按定額結算的病種，要實行定點醫(yī)療機構對超額費用分擔機制，研究結余費用的激勵機制，促使定點醫(yī)療機構加強自我管理，努力控制醫(yī)保費用；對按最高支付標準結算的病種，要研究差額產(chǎn)生的原因，確定合理的結算標準。
(五)利用信息技術，完善按病種支付的監(jiān)管措施
1.規(guī)范病種申報程序和內(nèi)容，提高病種申報的準確性。應充分利用已建立的住院診斷庫，通過比對，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構申報操作的問題；將試點病種申報納入醫(yī)保申報結算管理體系，通過制度化操作流程，提高病種申報的準確性。
2.建立病種申報數(shù)據(jù)審核比對機制，規(guī)范病種申報數(shù)據(jù)。為避免病種申報流于形式，醫(yī)保管理部門應建立嚴格的病種申報數(shù)據(jù)審核對比機制，建立醫(yī)保費用結算報表的邏輯校對關系，促使定點醫(yī)療機構規(guī)范上傳結算數(shù)據(jù)。
3.建立篩選網(wǎng)絡，確保結算準確。加強按病種支付的事后監(jiān)督管理，以發(fā)現(xiàn)非信息統(tǒng)計性漏報病例和人工干預相關病例為目的，對相關費用構成進行分析，發(fā)現(xiàn)不合理收費問題，及時查處，以確保費用結算的準確。
