摘 要：
關(guān)鍵詞：
一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度：歷史、改革、現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的歷史
我國的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度目前分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。其歷史可以追溯到1951年建立的勞保醫(yī)療制度和1952年建立的公費醫(yī)療制度。這兩個制度在新中國成立的很長時間內(nèi)都起到了積極的作用。但是伴隨著改革開放的到來，我國的基本經(jīng)濟(jì)制度由計劃經(jīng)濟(jì)體制向社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制過渡，這套制度的不足也逐漸顯現(xiàn)。
（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀
經(jīng)過多年的建設(shè)和發(fā)展，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)取得了較好的發(fā)展。覆蓋范圍有所擴(kuò)大，覆蓋人數(shù)增加，保障力度也有所增強(qiáng)。
二、中國醫(yī)療體制與社會醫(yī)療保險制度剖析
（一）社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險
眾所周知社會醫(yī)療保險市場具有極強(qiáng)的專業(yè)性，非專業(yè)人士很難對醫(yī)療的提供方的行為做出判斷，因此社會醫(yī)療保險市場存在著極高的道德風(fēng)險。
與近些年的“看病貴”的問題結(jié)合起來，我們可以從以下幾個角度進(jìn)行分析。首先是醫(yī)療提供方，存在著過度提供醫(yī)療服務(wù)的問題。我國的醫(yī)療收入主要是來源于藥品費用，這樣就會驅(qū)動著醫(yī)生去開大處方，導(dǎo)致醫(yī)療費用的劇增。其次，從患者即醫(yī)療需求方的角度來看。患者到醫(yī)院進(jìn)行治療，在大部分費用由社會醫(yī)療保險承擔(dān)的情況下，患者自然會要求醫(yī)生多開藥。結(jié)合上述兩點，既然醫(yī)療的供需雙方都有著巨大的利益驅(qū)動力，那么自然就會產(chǎn)生“醫(yī)患合謀”騙保的事件發(fā)生。然而，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是很難做到時時監(jiān)督，事事監(jiān)督的。
（二）社會醫(yī)療保險費用的結(jié)算方式
勞動與社會保障部《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》規(guī)定: “基本醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式, 應(yīng)根據(jù)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定, 可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式, 也可以多種方式結(jié)合使用。⋯⋯采取服務(wù)單元結(jié)算方式的, 可以診斷病種、門診診療人次和住院床日等作為結(jié)算的服務(wù)單元。” 在2009 年新的醫(yī)療改革政策出臺之前,我國一直采用的按服務(wù)項目支付醫(yī)療費用的后付制結(jié)算方式。這種方式使醫(yī)院或醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量直接相關(guān)，極易誘導(dǎo)過度醫(yī)療服務(wù)的提供，保險機(jī)構(gòu)只能在事后對服務(wù)項目和賬單進(jìn)行審核，難以有效控制費用。費用的控制對于醫(yī)療保險制度能否收到良好成效是起著至關(guān)重要的作用。
（三）“以藥養(yǎng)醫(yī)”
2005-2008年這四年間，我國的衛(wèi)生費用規(guī)模激增。醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)也越來越重。我國采用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度來彌補醫(yī)院的收入。在國內(nèi)市場中, 因為80%以上的藥品需要通過醫(yī)院渠道銷售, 醫(yī)院既掌握醫(yī)藥企業(yè)的生殺大權(quán), 也掌握著病患者的命運, 因此醫(yī)院是唯一能控制藥品價格趨勢的市場主體。藥品價格居高不下的根源, 在于我國以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機(jī)制, 因此必須實行醫(yī)院經(jīng)營與藥品經(jīng)營相脫離或采用分開獨立核算的辦法。以藥養(yǎng)醫(yī)的方法雖然能為醫(yī)院和醫(yī)生帶來良好的經(jīng)濟(jì)收入，彌補財政對衛(wèi)生事業(yè)投入的不足部分，但是，這樣的做法無疑會推高藥品價格，增加參保者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，造成資源的浪費。
三、國外社會醫(yī)療保險改革經(jīng)驗
在前文中有提到過社會醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療費用的控制是一個世界性的難題。在解決這個難題方面，國外許多國家都走在了我們前面。比如德國，日本，荷蘭。
德國是世界上最早建立社會醫(yī)療保險制度的國家。德國于1883年制定了《醫(yī)療保險法》，通過該法建立了德國的法定醫(yī)療保險制度。 到目前為止，法定醫(yī)療保險覆蓋了90%的德國人口。
德國在醫(yī)療保險用藥費用分擔(dān)制度與醫(yī)藥費用控制方面上是值得我們借鑒和學(xué)習(xí)的。這套制度的主要特征有：既堅持實行實物給付原則，又同時引入患者的費用責(zé)任。 實行實物給付原則的目的是要減輕患者就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)，使其無需事先預(yù)付醫(yī)療費用。但是,如果完全免除患者就醫(yī)的費用責(zé)任，就難以避免患者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙方都可能存在的道德風(fēng)險，極容易造成醫(yī)療資源過度消費及由此導(dǎo)致的醫(yī)療費用的上漲，這一規(guī)律在醫(yī)藥消費方面異常普遍和突出。德國的這一制度既可以有效防范道德風(fēng)險控制醫(yī)藥費用，也可以為國民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
四：結(jié)論
我國的社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)建立了幾十年，因為存在著“城鄉(xiāng)二元制”的區(qū)別，我國的社會醫(yī)療制度又分為城鎮(zhèn)與農(nóng)村兩大部分。目前，城鎮(zhèn)部分的社會醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成。這套制度建立到現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)行了多次改革。
我國要向一些國家借鑒經(jīng)驗，結(jié)合自身實際情況，不可以完全照搬。我國的醫(yī)療資源大多集中于一些大型醫(yī)院，醫(yī)療資源的分配也不合理。正因為此，我國需要建立和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。加大對基層社區(qū)醫(yī)院的投資，合理配置醫(yī)療資源。
醫(yī)療保險制度是一種風(fēng)險分散機(jī)制，這個制度的根本目的是：一方面要改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療資源的公平性，增加社會福利水平；而另一方面則需要控制成本，提供制度運行效率。如何更好地處理這對矛盾關(guān)系，是我國醫(yī)療保險制度改革必須解決的問題。
