新醫(yī)改下強(qiáng)化公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師職責(zé)的實(shí)踐與探討
金明廣 陸富生
作為衛(wèi)生行政主管部門委派的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的負(fù)責(zé)人，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的職責(zé)是協(xié)助單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)工作，促進(jìn)與監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，組織領(lǐng)導(dǎo)本單位的財(cái)務(wù)管理、成本管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督等方面的工作，參與本單位重要經(jīng)濟(jì)問題的分析和決策。新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師提出了許多新的挑戰(zhàn)，本文就如何在新醫(yī)改背景下做好總會(huì)計(jì)師工作進(jìn)行一些探討。
新醫(yī)改背景下強(qiáng)化總會(huì)計(jì)師的職責(zé)，充分發(fā)揮總會(huì)計(jì)師的支持與監(jiān)督作用，完善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及管理機(jī)制，探索均次費(fèi)用控制的有效路徑和策略，實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理等措施，可以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，較好地控制均次費(fèi)用和成本。這對(duì)于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平、保障醫(yī)院公益性具有重要的作用。
一、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的挑戰(zhàn)
在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)環(huán)境下，公立醫(yī)院既要體現(xiàn)公益性，適應(yīng)改革和發(fā)展需要，又要提高醫(yī)院自身的生存能力和競(jìng)爭(zhēng)力，確保醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展。如何切實(shí)做到這一點(diǎn)，對(duì)作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作負(fù)責(zé)人的總會(huì)計(jì)師形成巨大的挑戰(zhàn)。
（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的挑戰(zhàn)
公立醫(yī)院是政府利用公共稅收資金出資舉辦的，是政府行為的組成部分和延伸。政府的目標(biāo)就應(yīng)當(dāng)是公益性，并通過舉辦公立醫(yī)院把這種目標(biāo)賦予公立醫(yī)院。公立醫(yī)院改革是國務(wù)院確定的近期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，堅(jiān)持政府主導(dǎo)和公益性方向是本次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求。新醫(yī)改方案的出臺(tái)，使我國公立醫(yī)院的外部環(huán)境發(fā)生了重大的改變，舊的經(jīng)營模式已經(jīng)不適應(yīng)新環(huán)境的變化發(fā)展。醫(yī)院管理者如何在新的環(huán)境下進(jìn)行管理創(chuàng)新，關(guān)系到公立醫(yī)院的發(fā)展大局。新醫(yī)改要體現(xiàn)公益性的要求，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度必然產(chǎn)生重要的影響，從公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的角度對(duì)公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的路徑進(jìn)行探索與研究已經(jīng)成為醫(yī)院總會(huì)計(jì)師的主要任務(wù)。
（二）控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的挑戰(zhàn)
近年來，看病難、看病貴問題是人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，如何控制和制約醫(yī)療費(fèi)用過快增長已逐漸成為政府和社會(huì)各界日益關(guān)注的一大社會(huì)問題。早在2007年醫(yī)院管理年活動(dòng)中，衛(wèi)生部就將人均門診住院醫(yī)療費(fèi)用列入重要的考核指標(biāo)之一。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)、控制醫(yī)療費(fèi)用的效果如何值得關(guān)注?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的過快增長，是人民群眾的迫切需求，是醫(yī)療事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行的基石。新醫(yī)改下如何合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高效率、提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、降低患者費(fèi)用、控制患者費(fèi)用的過快增長、實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會(huì)多贏的發(fā)展局面，是擺在總會(huì)計(jì)師面前的新課題。
（三）強(qiáng)化醫(yī)院成本控制的挑戰(zhàn)
新醫(yī)改方案明確指出要嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制。新一輪公立醫(yī)院改革以促進(jìn)民生為理念，倡導(dǎo)平價(jià)醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療，使得老百姓都能看得起病，減少患者的負(fù)擔(dān)，平抑虛高的藥價(jià)，使老百姓真正從中得到實(shí)惠。而對(duì)于醫(yī)療單位來說，取消藥品加成、實(shí)行藥品零差價(jià)率銷售以及對(duì)門診和住院病人均次費(fèi)用的控制，將對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生巨大的影響。同時(shí)，物價(jià)上漲、醫(yī)療器具成本上升、醫(yī)務(wù)人員工資上漲等因素，將使醫(yī)院成本控制呈現(xiàn)出前所未有的巨大的挑戰(zhàn)。
二、新醫(yī)改下醫(yī)院總會(huì)計(jì)師職責(zé)發(fā)揮的實(shí)踐
（一）完善運(yùn)行及管理機(jī)制 實(shí)施均次費(fèi)用控制策略
面對(duì)均次費(fèi)用控制的嚴(yán)峻形勢(shì)，總會(huì)計(jì)師要從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和管理機(jī)制角度出發(fā)，實(shí)施公立大醫(yī)院均次費(fèi)用控制的策略。主要策略有：通過加強(qiáng)財(cái)務(wù)政策宣傳，使全院形成控費(fèi)的良好氛圍；通過科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配與病人均次費(fèi)用控制掛鉤、與縮短病人平均住院日掛鉤，運(yùn)用績(jī)效分配手段促使科室和各職能部門積極探討控制均次費(fèi)用的有效路徑；實(shí)施財(cái)務(wù)經(jīng)理人制度，派出財(cái)務(wù)經(jīng)理幫助科室主任對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行干預(yù)；建立三級(jí)目標(biāo)責(zé)任制，把門診、病房均次費(fèi)用控制的目標(biāo)分解到科室、個(gè)人；同時(shí)要注重利用信息技術(shù)，對(duì)各科室和醫(yī)生個(gè)人的均次費(fèi)用控制進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；積極探討和實(shí)施有效、合理使用高值材料與杜絕盲目使用手術(shù)過程中的各類高值輔料的方法。
（二）實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理 降低醫(yī)院運(yùn)行成本
在財(cái)務(wù)管理中實(shí)施精細(xì)化管理，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要，重新修訂了資金審批制度、財(cái)務(wù)收支管理制度、財(cái)產(chǎn)物資管理制度等四十一個(gè)內(nèi)部財(cái)務(wù)制度。這些內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度的不斷完善，為規(guī)范財(cái)務(wù)管理、理順經(jīng)濟(jì)秩序提供了強(qiáng)有力依據(jù)。制定了包含20余項(xiàng)內(nèi)容的財(cái)務(wù)管理持續(xù)改進(jìn)方案（PDCA），改進(jìn)內(nèi)部工作流程，確保醫(yī)師根據(jù)病情合理檢查、合理治療，定期開展醫(yī)保、物價(jià)巡查和抽查。
（三）積極開展績(jī)效改革 充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性
積極推動(dòng)放射科等醫(yī)技部門、抽血護(hù)士、門診分診的績(jī)效改革，按工作量計(jì)獎(jiǎng)金，結(jié)合醫(yī)生和技術(shù)員個(gè)人工作量計(jì)算當(dāng)月的勞務(wù)，縮短了病人排隊(duì)等待和預(yù)約時(shí)間。積極開展對(duì)聘用制員工實(shí)行同工同酬，根據(jù)工作表現(xiàn)確定工資、獎(jiǎng)金、福利等，充分調(diào)動(dòng)了900余位非傳統(tǒng)編制員工的積極性。
（四）強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè) 優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程
強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員的隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用，推出并實(shí)施了“財(cái)務(wù)經(jīng)理人”制度，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)科人員的專業(yè)優(yōu)勢(shì)指導(dǎo)科室經(jīng)濟(jì)管理。積極優(yōu)化掛號(hào)、收費(fèi)流程，緩解病人看病難。除收費(fèi)窗口實(shí)行5S規(guī)范化管理模式外，今年醫(yī)院還在門診收費(fèi)大廳購置并使用了33臺(tái)預(yù)存機(jī)，病人掛號(hào)和收費(fèi)直接在預(yù)存機(jī)內(nèi)操作完成，減少了病人排隊(duì)的次數(shù)，縮短了病人等待的時(shí)間。
（五）完善二級(jí)預(yù)算管理 監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為
進(jìn)一步規(guī)范二級(jí)預(yù)算管理辦法，將預(yù)算目標(biāo)切實(shí)落實(shí)到具體的執(zhí)行部門并與績(jī)效考核掛鉤，使預(yù)算符合率顯著提高。編制預(yù)算時(shí)重點(diǎn)確定預(yù)算年度門診和住院的醫(yī)療費(fèi)用均次目標(biāo)。預(yù)算執(zhí)行過程中，從宏觀上把握醫(yī)院總體的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用的情況。同時(shí)，與預(yù)算具體執(zhí)行的各責(zé)任科室溝通，運(yùn)用財(cái)務(wù)信息、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息等相關(guān)資料實(shí)時(shí)監(jiān)控各責(zé)任科室預(yù)算執(zhí)行情況，并及時(shí)反饋，使各責(zé)任科室對(duì)各自的均次預(yù)算目標(biāo)、均次費(fèi)用實(shí)時(shí)執(zhí)行情況都有充分的、動(dòng)態(tài)的掌握。預(yù)算考評(píng)時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各級(jí)責(zé)任部門的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，同時(shí)配套激勵(lì)和約束機(jī)制。
三、新醫(yī)改下強(qiáng)化總會(huì)計(jì)師職責(zé)的思考
（一）建立科學(xué)、合理的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)和策略
在新醫(yī)改背景下總會(huì)計(jì)師要充分考慮公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)、均次費(fèi)用控制指標(biāo)、成本控制指標(biāo)等因素，從體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性出發(fā)構(gòu)建新形勢(shì)下公立大醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。根據(jù)公立醫(yī)院公益性特征，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)況進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)，分析影響因素。從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的角度探索公立大醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長和成本控制的相關(guān)路徑，從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制、精細(xì)化管理等方面探索公立大醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的策略。
（二）積極推行成本核算 開展精細(xì)化管理
目前，多數(shù)醫(yī)院并沒有完全做到全成本核算，有的僅做到了科級(jí)成本核算，不利于有效而全面地進(jìn)行成本控制。積極推行全成本核算，是新醫(yī)改形勢(shì)下提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要手段，將使醫(yī)院的整體資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，真正做到走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。要建立醫(yī)院成本控制系統(tǒng)，讓員工主動(dòng)承擔(dān)控制成本的任務(wù)，建立一個(gè)明確的、操作性較強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)控實(shí)踐，控制醫(yī)療成本，積極開展精細(xì)化管理。
（三）健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度 規(guī)范財(cái)務(wù)行為
建立健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度是保證醫(yī)院資產(chǎn)安全、防止醫(yī)院資產(chǎn)流失、降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和提高財(cái)務(wù)管理水平的前提。新醫(yī)改形勢(shì)下，要清醒地意識(shí)到增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要性，通過不斷摸索和實(shí)踐，逐步健全支出審批制度與票據(jù)管理制度，不斷完善資產(chǎn)管理制度。盡量降低醫(yī)院運(yùn)營成本，合理安排調(diào)度資金，提高資金使用效率，以期達(dá)到順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理的目標(biāo)。
（四）健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制 挖掘潛力
只有建立良好的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，才能充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性與進(jìn)取心，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療水平與服務(wù)水平。為此，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理人員要充分挖掘潛力，向時(shí)間要空間，強(qiáng)化雙休日手術(shù)制度和門診管理制度。同時(shí)，在制定超勞補(bǔ)貼時(shí)，要做到獎(jiǎng)懲公正分明，一方面要充分體現(xiàn)各科室的經(jīng)濟(jì)效益狀況，另一方面要真正做到與所有人員的權(quán)、責(zé)、利掛鉤。
（五）強(qiáng)化預(yù)算“剛性原則” 建立預(yù)算考評(píng)體系
醫(yī)院應(yīng)確保預(yù)算剛性，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。如果預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)，可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。同時(shí)，一個(gè)全面的完善的預(yù)算考評(píng)體系在預(yù)算管理系統(tǒng)中起著承上啟下的作用，為下期預(yù)算提供依據(jù)，也能給預(yù)算執(zhí)行者帶來較強(qiáng)的激勵(lì)作用。實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算的考核只停留在簡(jiǎn)單的完成率指標(biāo)上，醫(yī)院需要建立一套系統(tǒng)的科學(xué)的預(yù)算考核體系，對(duì)年度預(yù)算執(zhí)行情況做出有效、客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)。
