醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
——以焦作市五官醫(yī)院為例
韓冬青
醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)是合理保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。良好的內(nèi)部控制能夠有效的提高醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率，同時(shí)能夠提升醫(yī)院工作的有效性，因而很有必要加強(qiáng)醫(yī)院在內(nèi)部控制方面的研究。
一、醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控的重要意義和必要性
(一)有利于促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)
在當(dāng)今河南提出的加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式、中原經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)上升為國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略的時(shí)代背景下，建立健全各單位內(nèi)部控制在中原經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)中的作用尤為重要，完善的醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范體系可以為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展保駕護(hù)航，可以有效促進(jìn)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的效率和效果，對(duì)于提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力、防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展，具有特別重要的現(xiàn)實(shí)意義。
（二）有利于單位認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)
1985年制定、2000年修訂的《會(huì)計(jì)法》是我國(guó)第一個(gè)體現(xiàn)內(nèi)部控制的法律，對(duì)內(nèi)部控制做出相應(yīng)規(guī)定:“各單位應(yīng)當(dāng)建立健全單位內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度”?！镀髽I(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》和配套指引對(duì)如何建立內(nèi)部控制制度、保證內(nèi)控的有效實(shí)施以及如何評(píng)價(jià)內(nèi)控都做了詳細(xì)的規(guī)定。醫(yī)院必須在國(guó)家法律法規(guī)允許的基本框架之下尋求發(fā)展，不斷完善單位內(nèi)部控制，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揚(yáng)救死扶傷、革命的人道主義精神，實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展。
（三）有利于確保國(guó)有資產(chǎn)的安全完整
資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)單位最緊急、最現(xiàn)實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，資產(chǎn)的安全完整是醫(yī)院普遍關(guān)注的重大問(wèn)題，是單位可持續(xù)發(fā)展的物資基礎(chǔ)。醫(yī)院日常管理主要是對(duì)人、財(cái)、物的管理，而對(duì)人、財(cái)、物的管理不僅僅是對(duì)這些資源擁有占有、使用、受益和處分的權(quán)力，更重要的是保證這些資產(chǎn)的安全和完整，并最終達(dá)到保值增值的目的，良好的內(nèi)部控制能夠?yàn)橘Y產(chǎn)安全完整提供扎實(shí)的制度保障。
二、現(xiàn)行醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的現(xiàn)狀及原因分析
（一）控制環(huán)境
目前醫(yī)院控制環(huán)境主要存在以下問(wèn)題：一是組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不太科學(xué)，醫(yī)院個(gè)別部門(mén)出現(xiàn)“多元化”領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)象，影響醫(yī)院功能的有效發(fā)揮。二是存在權(quán)責(zé)不明晰情況。由于設(shè)置科室存在功能重疊現(xiàn)象，責(zé)任不清，盡管每個(gè)部門(mén)均根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略有各部門(mén)的年計(jì)劃、3年規(guī)劃和5年規(guī)劃，但缺少具體的考核方法，日常工作規(guī)劃性不強(qiáng)。各歸口主管院長(zhǎng)對(duì)于所分管部門(mén)的工作，也缺乏具體的監(jiān)督和評(píng)價(jià)措施。三是內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立性。我院內(nèi)審機(jī)構(gòu)隸屬于核算物價(jià)審計(jì)科，因醫(yī)院整體行管人員較少的緣故，醫(yī)院提倡行管人員身兼多職，故個(gè)別內(nèi)審人員由財(cái)務(wù)人員兼任，卻違背了內(nèi)部控制的制衡性原則要求。四是醫(yī)院文化建設(shè)較晚。過(guò)去醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只重視臨床、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，忽視對(duì)其進(jìn)行職業(yè)道德價(jià)值觀(guān)、法制觀(guān)念教育，醫(yī)院文化氛圍淡薄，科室之間出現(xiàn)問(wèn)題責(zé)任不清，相互推諉扯皮現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，還有個(gè)別醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量低劣，導(dǎo)致醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益受到很大影響。五是人力資源政策存在弊端，沒(méi)有建立完備的用人機(jī)制。醫(yī)院行管人員沒(méi)有建立員工績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)，獎(jiǎng)金核算采用的仍然是平均分配，沒(méi)有體現(xiàn)多勞多得，難以調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性。新員工崗前培訓(xùn)機(jī)制不全，沒(méi)有具體的培訓(xùn)方案，培訓(xùn)結(jié)束后缺乏詳細(xì)的考核機(jī)制。
（二）控制活動(dòng)
現(xiàn)階段醫(yī)院已經(jīng)按要求設(shè)立有完整的一套內(nèi)部控制的規(guī)章制度，但在實(shí)際執(zhí)行工作中，還存在一些問(wèn)題。一是不相容職務(wù)未能真正嚴(yán)格分離，器械科、后勤服務(wù)中心在采購(gòu)過(guò)程中，授權(quán)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦未能?chē)?yán)格分離。二是財(cái)產(chǎn)安全保護(hù)制度不健全，在對(duì)資產(chǎn)的管理中，還存在個(gè)別地方財(cái)產(chǎn)保護(hù)不到位的漏洞，比如資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)和資產(chǎn)處置。三是審核批準(zhǔn)控制不嚴(yán)密。醫(yī)院建立有《重大支出和重大集體決策控制制度》，但制度未能隨著醫(yī)院的發(fā)展適時(shí)修改，制度中的有些條款已經(jīng)不符合現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展的要求。四是會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制也存在問(wèn)題。我院工作的會(huì)計(jì)從業(yè)人員中，受過(guò)大學(xué)專(zhuān)業(yè)教育的比例僅占60%，有些是在在醫(yī)療、醫(yī)技等部門(mén)篩選下的人員。五是績(jī)效考評(píng)機(jī)制不健全。沒(méi)有建立和實(shí)施績(jī)效考評(píng)制度，對(duì)醫(yī)院的員工無(wú)法進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)，沒(méi)有將考評(píng)結(jié)果與職工的薪酬以及職務(wù)晉升、評(píng)優(yōu)等掛鉤。六是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制不健全。目前我院僅對(duì)醫(yī)療方面建立有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)案，對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的其他重大風(fēng)險(xiǎn)尚未涉及。
（三）信息與溝通
如何實(shí)現(xiàn)外部信息適時(shí)與內(nèi)部進(jìn)行溝通，我們也在探索當(dāng)中，比如對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)流程進(jìn)行梳理和整合優(yōu)化，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的關(guān)鍵業(yè)務(wù)比如簽訂采購(gòu)合同、采購(gòu)物資等進(jìn)行流程再造，將各項(xiàng)財(cái)務(wù)流程前移，在業(yè)務(wù)發(fā)生的時(shí)點(diǎn)盡可能完成會(huì)計(jì)程序處理，以及在單位采取互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、電子郵件、企業(yè)文化手冊(cè)、內(nèi)部刊物等多種方式實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部信息在單位內(nèi)部準(zhǔn)確、及時(shí)傳遞和共享，確保內(nèi)部各級(jí)人員之間有效溝通，否則控制活動(dòng)就難以有效的實(shí)現(xiàn)。
（四）監(jiān)督檢查
監(jiān)督檢查是單位對(duì)其內(nèi)部控制的健全性、合理性和有效性進(jìn)行監(jiān)督檢查與評(píng)估，形成書(shū)面報(bào)告并做出相應(yīng)處理的過(guò)程，是實(shí)施內(nèi)部控制的重要保證。目前醫(yī)院沒(méi)有成立內(nèi)審委員會(huì)，設(shè)立的內(nèi)審部門(mén)隸屬于核算物價(jià)審計(jì)科，獨(dú)立性不強(qiáng)，也只是對(duì)單位的收支進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)督檢查，并沒(méi)有針對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，而外部審計(jì)對(duì)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查也只停留在了解、詢(xún)問(wèn)等程序上。
三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策
（一）實(shí)施惠民工程，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展
根據(jù)醫(yī)院的5年發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)定位為：“公立體制，民營(yíng)機(jī)制，打造豫北地區(qū)最強(qiáng)勢(shì)的五官專(zhuān)科醫(yī)院”。圍繞此戰(zhàn)略導(dǎo)向，為促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，醫(yī)院還制定了“內(nèi)抓管理、外樹(shù)形象、促進(jìn)發(fā)展”的發(fā)展方針和四化發(fā)展方向，即“人性化、品牌化、現(xiàn)代化、賓館化”，制定了發(fā)展主題和四專(zhuān)發(fā)展理念，即“院有特色專(zhuān)科、科有特色專(zhuān)病、病有特色專(zhuān)藥、人有特色專(zhuān)長(zhǎng)”。按照“四專(zhuān)”發(fā)展理念，旨在打造“你無(wú)我有，你有我強(qiáng)”的五官專(zhuān)科品牌。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院實(shí)施項(xiàng)目帶動(dòng)，打響惠民品牌，連續(xù)多年進(jìn)行貧困白內(nèi)障免費(fèi)手術(shù)活動(dòng)，在全國(guó)豎起了白內(nèi)障全免費(fèi)的獨(dú)有招牌，通過(guò)各項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施，不斷完善各項(xiàng)工作流程，有效促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
（二）加強(qiáng)內(nèi)控法制建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)控制度
《會(huì)計(jì)法》和《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制基本規(guī)范》中均規(guī)定，單位負(fù)責(zé)人作為單位財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)工作第一責(zé)任主體，對(duì)本單位內(nèi)部控制制度的合理性、有效性，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。針對(duì)目前醫(yī)院管理層普遍存在對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不到位的情況，建議將內(nèi)控建設(shè)上升到法制的高度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理層內(nèi)部控制制度方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其全面了解內(nèi)部控制科學(xué)管理體系，并根據(jù)內(nèi)部控制的相關(guān)要求，逐步完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，并將原來(lái)只局限于會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的制度延展為整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，包括醫(yī)療護(hù)理方面內(nèi)部控制制度、行政后勤辦公內(nèi)控制度以及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，將醫(yī)院的方方面面納入內(nèi)部控制考核的軌道。
（三）完善信息與溝通渠道
醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)包括醫(yī)院HIS信息管理系統(tǒng)和財(cái)務(wù)軟件，HIS系統(tǒng)主要功能是對(duì)病人醫(yī)療信息、財(cái)務(wù)核算信息、行政管理信息和管理決策信息等進(jìn)行收集、存貯、處理、提取和數(shù)據(jù)通訊。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，我們醫(yī)院建立了嚴(yán)密的內(nèi)部報(bào)告流程，所有操作工號(hào)的增加、減少必須經(jīng)授權(quán)的信息管理人員審核，保證了內(nèi)部信息傳遞通暢、及時(shí)，杜絕泄漏商業(yè)秘密。醫(yī)院將每年7月份設(shè)為“征求職工意見(jiàn)月”，根據(jù)收到的職工建議，院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行討論研究，梳理分類(lèi)、細(xì)化任務(wù)、落實(shí)責(zé)任，并以“醫(yī)院政務(wù)督查”的形式，下發(fā)全院相關(guān)科室、部門(mén)和責(zé)任人，同時(shí)賦予建議人跟蹤監(jiān)督權(quán)，實(shí)時(shí)關(guān)注和督查建議的落實(shí)和效果，既強(qiáng)化了職工的主人翁責(zé)任感，也緩解了各項(xiàng)工作的實(shí)施壓力。每周星期六上午定為“院長(zhǎng)接待日”，目的就是要建立暢通開(kāi)放的正式溝通渠道，讓一把手有機(jī)會(huì)聽(tīng)到基層的聲音，并且將院長(zhǎng)的郵箱、QQ號(hào)碼在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上予以公布，讓醫(yī)院職工可以利用這些載體向院長(zhǎng)傳遞第一手信息。每周三為行政人員查房時(shí)間，要求中層利用查房時(shí)間，向臨床護(hù)理人員了解信息，掌握必要的信息，培養(yǎng)一種員工可以暢所欲言的反映問(wèn)題和消除疑慮的氛圍。
（四）建立健全內(nèi)部控制評(píng)價(jià)及監(jiān)督體系
包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。目前由于醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)隸屬于核算物價(jià)審計(jì)部門(mén)，獨(dú)立性較弱，建議單獨(dú)設(shè)置內(nèi)審部門(mén)，在院最高領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，賦予特有的獨(dú)立性和權(quán)威性，建立內(nèi)部控制自我評(píng)估系統(tǒng)，來(lái)實(shí)施內(nèi)部控制的監(jiān)督評(píng)價(jià)職能。外部監(jiān)督要充分依靠政府的權(quán)威性，《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》中明確規(guī)定：“上市公司在聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行年度審計(jì)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)至少每?jī)赡暌髸?huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)公司與財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的內(nèi)部控制有效性出具一次內(nèi)部控制鑒證報(bào)告”。據(jù)此，可以在外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施年度審計(jì)的同時(shí)，建議其對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制出具內(nèi)部控制鑒證報(bào)告，充分發(fā)揮注冊(cè)會(huì)計(jì)師獨(dú)力超然的特性，履行社會(huì)公證和監(jiān)督職能，為單位內(nèi)部控制工作的規(guī)范開(kāi)展提供強(qiáng)有力的監(jiān)督和指導(dǎo)保證。
