醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本費用控制評價
龐玉梅
一、醫(yī)院經(jīng)濟管理目前存在的問題
我國醫(yī)院在具體醫(yī)院經(jīng)濟管理實踐中，尚存在相應(yīng)的不足和缺陷，具體體現(xiàn)在如下方面：
1．由于我國醫(yī)療體系改革時間較短，職業(yè)化院長管理的思維、意識尚未形成，相關(guān)的職業(yè)化院長隊伍更未形成。
2．部分醫(yī)院的經(jīng)管部門尚停留在簡單的獎金核算上，對審計監(jiān)督、成本控制、成本考核、財務(wù)預(yù)算及其他經(jīng)濟管理手段和措施應(yīng)用不夠。同時，醫(yī)院經(jīng)管部門對醫(yī)院經(jīng)濟管理方面信息計算尚停留在簡單測算基礎(chǔ)上，而不是采用科學(xué)、系統(tǒng)的方法進行核算，致使其測算的經(jīng)濟信息局部缺乏系統(tǒng)性、全面性、真實性，不能全面用于醫(yī)院經(jīng)濟管理和決策。再有，醫(yī)院經(jīng)管部門在醫(yī)院預(yù)算管理、醫(yī)院決策、經(jīng)濟分析及相關(guān)經(jīng)濟管理方面都有待進一步提高。
3．醫(yī)院經(jīng)濟管理研究雖有很大突破，但因醫(yī)療體制復(fù)雜、研究發(fā)展歷史較短、實踐應(yīng)用難度較大等所限，醫(yī)院經(jīng)濟管理理論應(yīng)用方面尚缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、全面、完善、適用的醫(yī)院經(jīng)濟管理理論資料。
4．醫(yī)院相關(guān)部門、人員對醫(yī)院經(jīng)濟管理措施及行為配合度不夠，缺乏必要的配套措施。
5．醫(yī)院信息系統(tǒng)不配套，嚴(yán)重影響醫(yī)院經(jīng)濟管理措施、管理手段的實施。
6．由于缺乏相關(guān)管理制度、管理規(guī)范、管理人員、管理經(jīng)驗及監(jiān)督考核機制等各項綜合因素，致使部分醫(yī)院經(jīng)濟管理責(zé)任不明確，管理措施應(yīng)用及落實程度不夠。這種情況主要體現(xiàn)在：醫(yī)院經(jīng)濟管理實踐已經(jīng)暴露出相當(dāng)?shù)娜毕?、漏洞和問題，但長時間得不到改善和解決；醫(yī)院既有的經(jīng)濟管理缺陷沒有相應(yīng)的管理責(zé)任人員去發(fā)現(xiàn)；已發(fā)現(xiàn)的經(jīng)濟管理缺陷沒有明確的糾正責(zé)任人員去落實解決。
7．部分醫(yī)院未按管理規(guī)范設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)，已設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)的，相當(dāng)部分礙于情面、怕得罪領(lǐng)導(dǎo)及其它原因，未能充分發(fā)揮其審計監(jiān)督職能作用。
8．部分醫(yī)院財務(wù)部門在記錄、反映、監(jiān)督財務(wù)職能落實方面亦存在相當(dāng)?shù)牟蛔愫腿毕荨?br />
二、醫(yī)院成本費用核算存在的不足和缺陷
醫(yī)院成本費用核算由于受體制、觀念、技術(shù)、環(huán)境、應(yīng)用及其它因素影響，在現(xiàn)實應(yīng)用中尚存在很多不足和缺陷事項，可以從以下方面得到反映：
1. 按照《醫(yī)院會計制度》的要求，醫(yī)院成本核算僅是對成本費用類別的核算（如藥品支出、水費、電費、郵電費、汽費、氧氣費、修繕費等），未能按部門、按科室、按班組、按檢查治療項目、按輔助服務(wù)項目、按作業(yè)節(jié)（段）、按病種、按床日、按診次等進行成本核算，以致成本歸集不科學(xué)，成本信息使用價值不高，實際僅是一種成本費用流水賬。這與國家將醫(yī)院定性為事業(yè)單位及我國現(xiàn)有醫(yī)療管理體制直接相關(guān)，同時，也與醫(yī)院現(xiàn)執(zhí)行的財務(wù)會計制度直接相關(guān)。
2. 收入與成本配比方面。醫(yī)療收入一般按科室或項目進行歸集，其對應(yīng)的業(yè)務(wù)成本由幾個科室完成，成本分別計入幾個科室，直接造成收入成本不配比。部分醫(yī)院跨月住院病員收入往往在其出院當(dāng)月全部計入當(dāng)月收入，其成本卻在發(fā)生時直接計入當(dāng)月成本。對部分受益期限跨月的成本費用，醫(yī)院未完全實行待攤或預(yù)提，仍采用收付實現(xiàn)制原則在發(fā)生時直接計入當(dāng)月成本費用。以上因素直接影響了醫(yī)院收入成本的配比性。醫(yī)院內(nèi)部部門之間只能是成本轉(zhuǎn)移，不應(yīng)是收入轉(zhuǎn)移。
3. 醫(yī)院成本不完全，間接成本、輔助服務(wù)成本的分配不合理，成本承載對象劃分不科學(xué)、不合理，成本核算對象與成本承載對象分離，以致成本補償錯位。
三、醫(yī)院成本費用控制管理目前存在的不足和缺陷
由于醫(yī)院成本核算體系的不規(guī)范、不完善，在很大程度上影響了醫(yī)院成本費用控制的效果。在醫(yī)院成本費用控制上，目前主要存在以下不足和缺陷：
1．部分醫(yī)院成本信息不真實，以致無法確定成本費用控制目標(biāo)，最終無法分解成本費用控制目標(biāo)，從而不能很好地實施成本費用控制工作。
2．成本考核體系不合理，考核不到位。部分醫(yī)院績效考核主要是對收入及工作量考核，未制定成本降低額、成本降低率等考核指標(biāo)，從而造成成本費用控制措施落實不夠，特別在藥品、材料物資、后勤成本費用控制方面更是缺乏相應(yīng)考核指標(biāo)。
3．醫(yī)院成本費用控制應(yīng)是全過程成本費用控制，不僅包括醫(yī)療檢查成本費用控制，還應(yīng)包括設(shè)備購建、固定資產(chǎn)購建、藥品材料物資采購儲存、后勤成本形成過程等成本費用控制。在醫(yī)院成本費用控制過程中，部分醫(yī)院雖有控制指標(biāo)，但缺乏對成本形成過程相關(guān)行為的控制措施和辦法，從而造成其成本失真，這種情況在設(shè)備購建、固定資產(chǎn)購建、藥品材料物資采購儲存、后勤成本形成過程都可能有所體現(xiàn)。
4．成本費用控制責(zé)任不明確，全員參與度不夠，領(lǐng)導(dǎo)重視度不夠。醫(yī)院成本費用控制是全員成本費用控制，醫(yī)院的每一位員工都應(yīng)參與醫(yī)院成本費用控制。同時，通過成本費用控制節(jié)約的支出因未與控制責(zé)任人員經(jīng)濟利益掛鉤，使其相關(guān)人員參與度、重視度都不夠，影響成本費用控制的實施。
5．醫(yī)院成本費用分配不合理，影響成本費用控制。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其自身的實際情況分別確定每一項成本費用的分配標(biāo)準(zhǔn)、分配辦法、計量辦法，不能簡單套用相關(guān)理論或其他醫(yī)院的做法。
6．醫(yī)院績效分配不合理，影響成本費用控制。醫(yī)院在制定績效考核指標(biāo)過程中，不僅應(yīng)考慮其占用資源金額情況，還應(yīng)考慮其所屬部門、所屬專業(yè)、實際工作量、人員技術(shù)附加值等因素，否則，將影響醫(yī)院員工積極性，從而影響成本費用控制。
7．部分醫(yī)院內(nèi)部資源配置不合理、資產(chǎn)使用效率不高、人員工作效率不高，從而造成人員沉積、部分設(shè)備重復(fù)購置、產(chǎn)出效益與其占用的資源不配比。
8．部分醫(yī)院缺乏必要的成本費用控制機構(gòu)，成本費用控制管理人員或成本費用控制機構(gòu)和人員的責(zé)權(quán)不明確、不到位，最終直接影響成本費用控制體系的建立，從而使成本分析、成本審計、成本考核、成本計劃等工作都未實施或未能很好地實施。
9．醫(yī)院信息系統(tǒng)不配套，不能提供足夠的成本核算基礎(chǔ)資料和信息，從而影響成本核算信息、成本費用控制信息，并最終影響成本費用控制。
10．相關(guān)控制措施不到位，大部分醫(yī)院在招標(biāo)管理、合同管理、采購管理、資產(chǎn)管理、消耗管理、預(yù)算管理、后勤管理等方面都未形成相應(yīng)可行有效的控制措施和手段。如藥品成本費用控制，大部分醫(yī)院只關(guān)心藥品買價，對采購費用、儲存費用、藥品管理費用、藥品廢品損失、藥品銷售費用、藥品購銷人員人力成本等均未形成相應(yīng)控制目標(biāo)、考核辦法、控制措施。
11．大部分醫(yī)院未制定有效的消耗定額。消耗定額是成本費用控制的關(guān)鍵，沒有消耗定額就等于沒有消耗標(biāo)準(zhǔn)，由此造成材料、藥品、人力及其它成本費用的非正常流失，成本費用控制因缺乏標(biāo)準(zhǔn)，其本身就無法完全實施。
四、醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本費用控制的關(guān)系
醫(yī)院經(jīng)濟管理是醫(yī)院經(jīng)營管理的組成部分，它涵蓋醫(yī)院每一部門及每一員工的每一項活動。從層次上講，醫(yī)院成本費用控制是醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)容，而醫(yī)院財務(wù)管理又是醫(yī)院經(jīng)濟管理的內(nèi)容。醫(yī)院經(jīng)濟管理與成本費用控制之間存在密切關(guān)系。
1．兩者是整體與部分的關(guān)系
醫(yī)院經(jīng)濟管理的內(nèi)容包括成本費用控制，醫(yī)院成本費用控制作為財務(wù)管理的內(nèi)容當(dāng)然亦是醫(yī)院經(jīng)濟管理的有機組成部分。
2．兩者的目的和目標(biāo)趨同
醫(yī)院經(jīng)濟管理的目的是醫(yī)院質(zhì)量效益的最大化，醫(yī)院成本費用控制目標(biāo)亦醫(yī)院質(zhì)量效益的最大化。
3．兩者所使用的管理措施和管理手段部分相同
醫(yī)院經(jīng)濟管理一方面是為了增加收入，另一方面是為了減少支出。在減少支出的管理措施和管理手段利用上，醫(yī)院成本費用控制是重疊在醫(yī)院經(jīng)濟管理之上的。
4．兩者在某些方面相互決定
醫(yī)院經(jīng)濟管理的內(nèi)容和目標(biāo)，要求醫(yī)院應(yīng)進行成本費用控制，而醫(yī)院成本費用控制的效果又直接影響著醫(yī)院經(jīng)濟管理目標(biāo)的實現(xiàn)。
五、醫(yī)院管理對經(jīng)濟管理和成本控制的需求
醫(yī)院經(jīng)營管理所面臨的醫(yī)院體制改革、管理者職業(yè)化、醫(yī)院管理方式專業(yè)化等現(xiàn)實問題更多地涉及到醫(yī)院經(jīng)濟管理和醫(yī)院成本控制范疇，而且現(xiàn)實醫(yī)院管理的具體實踐也越來越顯示出醫(yī)院經(jīng)濟管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院成本控制是醫(yī)院經(jīng)濟管理的核心。
1．醫(yī)院要提高綜合競爭力，就必須改善醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院內(nèi)部管理的最終目標(biāo)，一是經(jīng)濟效益，二是社會效益。醫(yī)院管理的經(jīng)濟效益目標(biāo)要求醫(yī)院必須加強經(jīng)濟管理和成本控制。
2．醫(yī)院存在的前提是醫(yī)院所有的資源耗用都能足額得到補償，為此，醫(yī)院就必須對資源耗用金額和補償金額進行計量和記錄，同時控制單位醫(yī)療服務(wù)項目的成本支出，在保證質(zhì)量的前提下，盡可能使成本低于收費價格。醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營要求醫(yī)院必須進行經(jīng)濟管理和成本控制。
3．醫(yī)院所有者需要對醫(yī)院管理者進行考核，考核指標(biāo)一般為凈資產(chǎn)保值增值率等，醫(yī)院管理者為完成醫(yī)院所有者的考核目標(biāo)，就必須加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和成本控制。
4．醫(yī)院員工希望增加個人收入，只有在醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)院利益增長的前提下，員工增加個人收入才是合理的，醫(yī)院分配、績效考核要求醫(yī)院加強經(jīng)濟管理和成本控制。
5．我國醫(yī)院因計劃體制原因，受原計劃體制影響，醫(yī)院在經(jīng)濟管理和成本控制方面的理論研究、實踐應(yīng)用、經(jīng)驗和管理水平都還非常低下，醫(yī)院業(yè)務(wù)循環(huán)、管理規(guī)范都要求醫(yī)院加強經(jīng)濟管理和成本控制。
