公立醫(yī)院雖然是公益性組織為主，國家財政撥款補償其費用開支，但加強成本控制，優(yōu)化成本核算也是重要工作，有利醫(yī)院節(jié)流避免浪費，符合政府和醫(yī)院的管理目標(biāo)。
醫(yī)院財務(wù)體系成本核算中出現(xiàn)的問題
(一)醫(yī)院成本核算體系不健全，數(shù)據(jù)參考性不強
隨著醫(yī)改步伐的邁進，公立醫(yī)院都開始進入了自身的改革中，在改革的浪潮中發(fā)現(xiàn)了很多自身不足的地方。公立醫(yī)院在對成本的核算、項目核算方面都沒有進行詳細的統(tǒng)計，而很多醫(yī)院對于軟件配置、信息化管理程度、核算中的取數(shù)來源都沒有進行詳細的調(diào)查和統(tǒng)計。而且在新的醫(yī)改中各種成本項目的分支越來越明細，各種開支也都算的更清楚了。例如醫(yī)院是否開展了成本核算、項目核算，水電是否有單獨表，房屋是否按面積分?jǐn)偅T診住院的人入、人次是否從HIS系統(tǒng)中取數(shù)、項目的收入人次可否在系統(tǒng)中直接查詢等。項目核算相對于各種收費改革來說雖然只是參考，但是對醫(yī)院的收入仍然是非常重要的。
(二)成本核算信息在醫(yī)院管理中的分析決策的作用有待加強
在傳統(tǒng)的醫(yī)院財務(wù)體系中，成本核算并沒有得到很高的關(guān)注，而在現(xiàn)在控制成本和收入對比中，成本核算則非常重要。但是在很多醫(yī)院中仍然沒有給予應(yīng)有重視。成本信息的核算作為現(xiàn)代財務(wù)發(fā)展必不可少的信息，對以后的醫(yī)院收入有著重要的參考價值，醫(yī)院也要在分析決策中充分參考成本核算信息的價值。在浙江省醫(yī)院財務(wù)快速發(fā)展的今天，我們必須緊跟時代潮流，不斷尋找有價值的參考信息來促進醫(yī)院的發(fā)展和改革。成本信息核算是順應(yīng)時代潮流的重要舉措。
(三)缺乏規(guī)范的費用分?jǐn)偡椒?br />
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成本核算的費用包括直接和間接費用。而醫(yī)院對于間接費用的管理的存在一定難度。主要是醫(yī)院成本核算在結(jié)算時很多費用難以統(tǒng)一，沒有分?jǐn)偟礁鱾€科室，導(dǎo)致了部分間接費用賬目混亂，大大的增加了醫(yī)院的開支。醫(yī)院人員與科室之間以比例為參考進行分?jǐn)傎M用，致使收支有時不平衡。醫(yī)院部分的科室由于多次迂回分配現(xiàn)象較多，導(dǎo)致了醫(yī)院財務(wù)成本計算不準(zhǔn)確，從而使醫(yī)院信息管理者不能很好地進行決策。由于費用責(zé)任混亂，浪費現(xiàn)象非常嚴(yán)重，不但造成管理混亂，對于醫(yī)院的發(fā)展造成了極其不良的影響。
三、醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)成本核算的優(yōu)化方案
(一)建立科學(xué)的成本核算體系，抓住成本管控重點進行核算
按照《浙江省醫(yī)院財務(wù)制度》要求，各項直接成本科學(xué)分類，直接進入行政后勤類、醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類、臨床服務(wù)類四類的各科室成本。對于行政后勤類、醫(yī)療輔助類、醫(yī)療技術(shù)類等科室成本，應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性原則，分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分?jǐn)?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。先將行政后勤類科室的管理費用向臨床服務(wù)尖、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。再將醫(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。最后將醫(yī)療技術(shù)類科室成本向臨床服務(wù)科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用工作量、業(yè)務(wù)收入、收入、資產(chǎn)、面積等，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室成本。進而可以計算出醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本及診次和床日成本。
在實際操作過程中，一般借助于信息化核算方法，通過開發(fā)相關(guān)的核算軟件，嵌入財務(wù)會計核算中運行，極大地完善了成本核算功能。直接通過會計核算進行費用的歸口與分?jǐn)?，形成醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表、醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本構(gòu)成表。
(二)建立醫(yī)院成本核算的藥品材料控制方案
全省公立醫(yī)院改革試點，已運行一段時間，作為全國推廣的樣本，改革方案主要有三點：藥品零差價、醫(yī)院服務(wù)價格調(diào)整彌補藥品零差價損失、醫(yī)保總額預(yù)算管理。
實行藥品零差價，徹底改變了醫(yī)院以藥補醫(yī)的運行機制，醫(yī)療服務(wù)自我發(fā)展的模式初步建立。藥品在核算過程中只成為單純的成本，與醫(yī)院的利益不再相聯(lián)系。因此，藥品成本所占收入、總成本的比重作為控制對象。從采購、使用環(huán)節(jié)入手，制定成本控制點，節(jié)省藥品直接成本。藥品收入的比例從醫(yī)改前57%下降到醫(yī)改后的49%，成效明顯。
醫(yī)院的衛(wèi)生材料與其他材料支出方面，制訂科室的百元衛(wèi)生材料、百元其他材料消耗率，同時對重點材料進行單項審批使用管理。
(三)人力成本的核算與控制，實行工資總額控制管理
人力成本是醫(yī)院最大的成本支出，一方面是固定的基本工資，另一方面是與提供服務(wù)產(chǎn)生的績效工資，均要建立科學(xué)的內(nèi)部分配體系。對應(yīng)的策略是與定員定崗的人員合理配置相結(jié)合，制訂人事管理機制，控制固定成本的支出。建立以“工作數(shù)量、工作質(zhì)量、成本控制、技術(shù)風(fēng)險、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和群眾滿意度”為基礎(chǔ)，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”及“公正、公平、公開”的績效考核分配原則，堅持向臨床一線傾斜，同時兼顧內(nèi)、外部公平的績效分配機制，控制績效工資總額，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。以人均服務(wù)量，如門診診療人次、出院診療人次、經(jīng)管床日數(shù)、手術(shù)人次、處方量等量化指標(biāo)加以考核，確定臨床工作指標(biāo)，以及工作數(shù)量補貼方案，保持工作量的增加與績效工資同步增長，從而有效地控制了工資總額支出。
(四)醫(yī)院日常運行成本的核算
醫(yī)院的日常運行成本中，對水電費制定節(jié)約措施加以激勵，辦公用品以人均消耗定額加以控制，維修費在購置時要求延長保修期或協(xié)談最優(yōu)惠的維修價格減少支出，固定資產(chǎn)折舊費是購置前加強可行性論證縮短投資回收期加以控制，其他如差旅費等以醫(yī)院審批制度加以約束。
(五)增強成本核算信息在醫(yī)院管理中的應(yīng)用
成本核算中的信息在管理中加以應(yīng)用，通過管理出效益。醫(yī)院的成本分析應(yīng)分層加以分析。從醫(yī)院總成本及結(jié)構(gòu)，分析成本增長的幅度和成本結(jié)構(gòu)的變化，查找成本增長的原因和控制重點，有助于增進當(dāng)年財務(wù)預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)。從科室成本分析確定醫(yī)院投資和發(fā)展決策正確與否，科室所處的發(fā)展階段及下步強化的重點內(nèi)容，從項目成本分析，可以得出該項目成本與醫(yī)療服務(wù)價格的制訂是否相匹配，是否存在定價過低出現(xiàn)虧損而影響該技術(shù)的開展，需要向物價部門提出價格調(diào)整的建議。從診次成本計算分析，是否存在該科室服務(wù)人次不足或者運行成本過高，存在需要降低相關(guān)成本的現(xiàn)象。單病種費用分析側(cè)重于該病種費用有無下調(diào)空間，費用結(jié)構(gòu)是否合理，有無突破醫(yī)保費用控制限額，控制的要點是人力成本還是物料成本。
根據(jù)市場的發(fā)展，不斷關(guān)注成本核算信息的變化，參考最有價值的信息作為醫(yī)院在管理中決策方案的參考，從而為醫(yī)院的發(fā)展指出一條可行的道路。醫(yī)院成本核算信息可以作為反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一把標(biāo)尺，它加強了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，完善成本核算信息，提升信息的可靠性和實效性，對醫(yī)院運營決策和投資決策提供了明確的方向。
(六)完善成本核算體系，有助于提高醫(yī)院精細化管理水平，創(chuàng)造更多效益
完善成本核算必須要有在業(yè)務(wù)活動中將各種發(fā)生的耗費進行核算和分配，從而計算出總成本和單位成本，在此過程中整合數(shù)據(jù)成為成本核算實施過程中的重要問題，結(jié)合醫(yī)院信息化的現(xiàn)實情況，運用較成熟的信息化技術(shù)，為醫(yī)院落實有效成本核算管理，提升醫(yī)院精細化管理水平建設(shè)，為醫(yī)院帶來的更多經(jīng)濟效益。不斷提升成本核算的方法，制定適合本醫(yī)院的房展方法，提升醫(yī)院的自我管理水平，為醫(yī)院今后的發(fā)展做出更有價值的信息。
