隨著醫(yī)改在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開(kāi)，醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制在迎合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、政府財(cái)政資金大量注入和群眾醫(yī)療服務(wù)價(jià)值訴求更強(qiáng)的環(huán)境下勢(shì)必發(fā)生重大變化，其財(cái)務(wù)管理活動(dòng)也將伴隨著新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度的全面施行而發(fā)生質(zhì)的升華與突破。舊制度中不實(shí)用的科目與不計(jì)提折舊、不計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等內(nèi)容在新制度中得到了根本上的改進(jìn)，同時(shí)新制度借鑒了企業(yè)會(huì)計(jì)報(bào)表體系的模式，使醫(yī)院會(huì)計(jì)工作能更好地與國(guó)際慣例接軌。
財(cái)政部于2011年1月起正式頒布新修訂的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新制度），并于2012年1月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施，新制度提出了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)：科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況；健全財(cái)務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制；實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績(jī)效考評(píng)，提高資金使用效益；加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國(guó)有資產(chǎn)；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。新制度在理論上和實(shí)際運(yùn)用上給醫(yī)院會(huì)計(jì)工作帶來(lái)了顛覆性的變化，主要表現(xiàn)在：
一是在大醫(yī)改背景下重朔了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理框架，體現(xiàn)了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理工作的方向主旨，強(qiáng)化了醫(yī)院公益性，同時(shí)也從制度上強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)性。主要體現(xiàn)在對(duì)財(cái)務(wù)管理的原則設(shè)計(jì)與醫(yī)院會(huì)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理要求上，如公益性事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的的定位、計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。一方面強(qiáng)化了醫(yī)院自身風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，另一方面也從宏觀管理對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展有了較切實(shí)可行的舉措，從而更進(jìn)一步強(qiáng)化了新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的優(yōu)勢(shì)。
二是推動(dòng)醫(yī)院與金融市場(chǎng)接軌，使醫(yī)院向多元化發(fā)展并與國(guó)際接軌，是新制度又一顯著特征。具體表現(xiàn)為會(huì)計(jì)科目體系與財(cái)務(wù)報(bào)告體系的設(shè)計(jì)方面，借鑒了企業(yè)會(huì)計(jì)的科目設(shè)置，新增了如“短期投資、長(zhǎng)期投資、預(yù)付賬款”等科目，新增加了現(xiàn)金流量表、財(cái)政補(bǔ)助收入情況表及報(bào)表附注及成本報(bào)表。
三是強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理、更準(zhǔn)確細(xì)化了成本管理與控制、實(shí)現(xiàn)內(nèi)審與外審相結(jié)合。體現(xiàn)了醫(yī)院在配合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)新財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制的同時(shí)，更進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算和成本管理，加強(qiáng)政府資金投入的正確使用與監(jiān)管，從而更科學(xué)有效地進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)與外部審計(jì)相融合，搞好公立醫(yī)院的投入資金績(jī)效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化監(jiān)督。
新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度實(shí)行近三年來(lái)，在提高醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量、增強(qiáng)財(cái)務(wù)透明度方面發(fā)揮了重要作用，但是在實(shí)際工作中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下七個(gè)方面：
一是在新會(huì)計(jì)制度中醫(yī)院的預(yù)算管理是一項(xiàng)非常重要的會(huì)計(jì)工作，它對(duì)醫(yī)院的全盤(pán)性布局管理就顯得尤為重要，然而大多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算編制都是采用增量預(yù)算的編制方法，而增量預(yù)算編制是假定醫(yī)院當(dāng)期的業(yè)務(wù)活動(dòng)是合理的，不需要進(jìn)行調(diào)整的，各項(xiàng)業(yè)務(wù)開(kāi)支也是合理的，并且預(yù)算是在現(xiàn)有開(kāi)支基礎(chǔ)上進(jìn)行的。這樣一來(lái)當(dāng)期的業(yè)務(wù)活動(dòng)中存在的不合理的項(xiàng)目在編制預(yù)算時(shí)就得不到有效控制，從而使預(yù)算的效用大大降低。對(duì)預(yù)算編制流程的設(shè)計(jì)與方法的考量還需要有一套具體化的指導(dǎo)方案，建立健全預(yù)算管理制度，實(shí)行全面有效的預(yù)算管理還需要一個(gè)過(guò)程。
二是新制度中強(qiáng)調(diào)了成本核算的重要性，但目前公立醫(yī)院的成本核算體系還不健全，成本分析評(píng)價(jià)體系的不完善，使醫(yī)院的成本核算的價(jià)值不能得到真正的體現(xiàn)，成本核算僅僅作為一個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果，無(wú)法發(fā)揮其在決策上的效用。另外，對(duì)各醫(yī)院成本對(duì)象口徑的歸集，計(jì)算方法及分配標(biāo)準(zhǔn)的確定尚沒(méi)有出臺(tái)一個(gè)一致化的框架，各公立醫(yī)院的成本核算結(jié)果缺乏可比性。
三是新制度強(qiáng)化了內(nèi)部審計(jì)同外部審計(jì)的有機(jī)結(jié)合，但是由于內(nèi)部審計(jì)大多流于形式并沒(méi)有起到真正的作用，它的顯效還需要由人員長(zhǎng)期受領(lǐng)導(dǎo)的工作管理轉(zhuǎn)變到受制度化核心的管理上來(lái)。這需要對(duì)會(huì)計(jì)在單位經(jīng)濟(jì)工作中監(jiān)督地位進(jìn)行設(shè)計(jì)，在保障內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的同時(shí)加強(qiáng)外部監(jiān)督，使內(nèi)外部審計(jì)有機(jī)結(jié)合。
四是新制度中規(guī)定對(duì)存貨按照“計(jì)劃采購(gòu)、定額定量供應(yīng)”的辦法進(jìn)行管理，但醫(yī)院的定額定量依據(jù)要在科學(xué)性，可控性上有一個(gè)固定和酌量性的結(jié)合，不能是粗放的一大類(lèi)定額定量、甚至是簡(jiǎn)單的增量計(jì)算。在實(shí)際工作有的公立醫(yī)院由于上述原因使得一線科室存貨大量節(jié)存導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)管理出現(xiàn)漏洞。
五是新制度規(guī)定了對(duì)固定資產(chǎn)計(jì)提折舊，但對(duì)于在舊制度中有些資本性支出已經(jīng)列支了費(fèi)用，而現(xiàn)在再按照其使用年限計(jì)提折舊，會(huì)出現(xiàn)重復(fù)計(jì)提折舊，雙列支費(fèi)用現(xiàn)象，導(dǎo)致結(jié)余的虛減，使報(bào)表數(shù)據(jù)失真。因而對(duì)這部分已列支費(fèi)用資產(chǎn)，應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。
六是醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度的全面落實(shí)，必須要有會(huì)計(jì)信息化予以配合，然而，在有些地區(qū)醫(yī)院財(cái)務(wù)軟件的配置卻相當(dāng)滯后，新財(cái)務(wù)軟件中相關(guān)的內(nèi)部功能模塊沒(méi)有與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行有效的鏈接。從而在財(cái)務(wù)工作中有些數(shù)據(jù)存在人為的因素，有些甚至于直接人為進(jìn)行了處理，使其有用性明顯降低。
七是新制度實(shí)施以來(lái)遇到很多困難，其中財(cái)務(wù)人員對(duì)新制度中部分內(nèi)容理解不夠是一個(gè)重要原因，勢(shì)必會(huì)影響實(shí)際工作中的賬務(wù)處理、財(cái)務(wù)報(bào)表編制、財(cái)務(wù)信息披露等。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)相關(guān)會(huì)計(jì)人員加強(qiáng)新制度的培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)操作能力。
新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度是在大醫(yī)改的背景下應(yīng)運(yùn)而生的，也是在舊制度不能跟上時(shí)代與國(guó)際潮流的狀況下發(fā)布實(shí)施的。新制度為財(cái)政科學(xué)化和精細(xì)化的管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生逐步交由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與政府宏觀調(diào)控相結(jié)合的管理機(jī)制上來(lái)，使醫(yī)院的醫(yī)療人力資源和醫(yī)院資產(chǎn)優(yōu)化組合同社會(huì)發(fā)展需要相協(xié)調(diào)。為了適應(yīng)不斷強(qiáng)化的政府監(jiān)督與醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制改革的步伐，醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)工作將不僅限于記賬與核算，更重要的是規(guī)范其運(yùn)行機(jī)制，提供系統(tǒng)的財(cái)務(wù)決策信息，開(kāi)展更科學(xué)高效的財(cái)務(wù)管理。
作者：徐志強(qiáng)
