2009年，我國(guó)開(kāi)始了新的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改）。對(duì)于公立醫(yī)院而言，難度最大的就是醫(yī)院管理體制改革。目前，全國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)展的管理體制改革主要包括五個(gè)方面：管辦體制、管理機(jī)制、產(chǎn)權(quán)制度、補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)督體系。
▲▲1 管辦體制改革
管辦體制改革就是把公立醫(yī)院的所有權(quán)（政府）和經(jīng)營(yíng)權(quán)（醫(yī)院法人）的相分離為主要內(nèi)容的改革。實(shí)際上就是醫(yī)院屬于政府，但管理醫(yī)院的是醫(yī)院的法人代表。主要有以下四種形式：一是政府新成立公立醫(yī)院管理部門(mén)，在衛(wèi)生管理組織下設(shè)執(zhí)行部門(mén)；二是直接在衛(wèi)生管理組織下設(shè)立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對(duì)所管醫(yī)院實(shí)施全面管理；三是政府委托衛(wèi)生行政部門(mén)履行出資人職責(zé)；四是建立獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療、國(guó)有資產(chǎn)管理等職能。這四種形式孰優(yōu)孰劣還有待進(jìn)一步發(fā)展來(lái)證明。筆者認(rèn)為，前三種形式不是實(shí)際意義上的“管辦分離”，所謂的“換湯不換藥”，因?yàn)樽灾鳈?quán)仍不屬于醫(yī)院，管辦不分仍然無(wú)法避免。第四種形式的管理中心是不從屬于政府的是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，有助于整合區(qū)域醫(yī)療資源，提高資源使用效率和標(biāo)準(zhǔn)化管理。關(guān)鍵是搞好其與衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)的協(xié)調(diào)問(wèn)題。目前，公立醫(yī)院管理體制改革還在摸索之中。從運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)看，醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)管理公立醫(yī)院、衛(wèi)生局管公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)分工在實(shí)際中并不順暢[1]。
▲▲2 公立醫(yī)院管理機(jī)制改革
2.1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革
法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)際上就是理順公立醫(yī)院與政府、醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門(mén)四者之間的關(guān)系問(wèn)題。目前主要采取的路徑是：醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)是醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)關(guān)，是連接政府與醫(yī)院之間的橋梁與紐帶。其改革的核心是明確四者之間的職責(zé)，管理機(jī)構(gòu)的任務(wù)是確立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、規(guī)劃及“三重一大”等重大問(wèn)題，其職責(zé)包括：保證醫(yī)院遵循所有適合于醫(yī)院的法律、法規(guī)和規(guī)章條例；保證醫(yī)院在財(cái)務(wù)上的足夠充足；聘任和考評(píng)醫(yī)院內(nèi)部的主要行政負(fù)責(zé)人；評(píng)價(jià)和監(jiān)控醫(yī)院提供的全部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；任命醫(yī)師和各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員[2]。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，抓好日常全面工作，但要在醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下開(kāi)展工作。政府的角色是定期對(duì)醫(yī)院的主要黨政領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行任期目標(biāo)責(zé)任考核。衛(wèi)生部門(mén)則是公立醫(yī)院的信息采集、評(píng)估和公開(kāi)部門(mén)，主要角色是完善公立醫(yī)院各種指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集和公開(kāi)發(fā)布機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院的各種醫(yī)療指標(biāo)體系、改革措施進(jìn)行考核和評(píng)估，這方面還需要聯(lián)合發(fā)改委、醫(yī)保、財(cái)政、科技、宣傳、紀(jì)檢等多個(gè)部門(mén)聯(lián)合研究制定，并在采取一定形式的信息公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
2.2 醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革
公立醫(yī)院雖然是政府舉辦的，非營(yíng)利性的，但同樣要講科學(xué)管理、講效率、講效益、講成本。因此要引入符合公立醫(yī)院管理的市場(chǎng)機(jī)制和管理理念，打破“大鍋飯，不核算”的傳統(tǒng)慣性，用激勵(lì)為主的利益機(jī)制提高醫(yī)院管理要素的效率[3]。醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革有以下幾個(gè)方面：一是實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；二是開(kāi)展人事制度改革。實(shí)行全員聘用制。醫(yī)院引進(jìn)人才，除了學(xué)科帶頭人等高級(jí)知識(shí)分子外，其他再新進(jìn)人員都采取招聘的辦法，不享受事業(yè)編制身份，但工作一定年限后，可以轉(zhuǎn)為人事代理形式。招聘的人員與前期在編的人員實(shí)行同工同籌，以崗定薪。三是分配制度改革。主要以崗位績(jī)效工資制為主要內(nèi)容。公立醫(yī)院必須改革事業(yè)單位身份。伴隨公立醫(yī)院通過(guò)全員聘任和工資制度改革，確保職工收入與醫(yī)院收支結(jié)余脫鉤[4]。主要是在人事制度改革的基礎(chǔ)上，按照效率優(yōu)先、兼顧公平的原則改革分配制度。當(dāng)前存在的醫(yī)院擴(kuò)張其目的就在于自身的生存和發(fā)展，其在制定激勵(lì)機(jī)制時(shí)要統(tǒng)籌兼顧，要處理和把握好國(guó)家、集體和個(gè)人三者之間的利益平衡。多數(shù)公立醫(yī)院當(dāng)前的激勵(lì)機(jī)制多是將各臨床業(yè)務(wù)科室（病區(qū)）單獨(dú)劃分，實(shí)行單獨(dú)的成本核算。臨床科主任享有二次分配權(quán)。這樣的做法的確能夠調(diào)動(dòng)職工的工作積極性，但缺點(diǎn)就是只將個(gè)人收入的分配與科室效益聯(lián)系在一起，而體現(xiàn)不出醫(yī)院整體效益對(duì)個(gè)人收入分配的影響。在這種傳統(tǒng)的激勵(lì)機(jī)制下，很容易只看到本科室的收入與支出，忽略了醫(yī)院的整體效益，甚至?xí)霈F(xiàn)為了追求科室和個(gè)人的收入分配而損害醫(yī)院整體效益的情況。目前，一些公立醫(yī)院已經(jīng)著手建立起既從醫(yī)院整體效益出發(fā)，又能充分調(diào)動(dòng)起科室積極性的統(tǒng)籌兼顧科學(xué)激勵(lì)機(jī)制。以鄭州大學(xué)一附院為例，醫(yī)院管理部門(mén)既考慮到不僅是臨床業(yè)務(wù)科室的經(jīng)濟(jì)利益，而也兼顧將各臨床業(yè)務(wù)科室的社會(huì)效益等多個(gè)指標(biāo)納入統(tǒng)籌考慮，使個(gè)人的收人分配不僅與業(yè)務(wù)科室緊密相連，還體現(xiàn)出了醫(yī)院的整體效益，充分調(diào)動(dòng)了職工的積極性，而且還有利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的、戰(zhàn)略性的和諧發(fā)展。
2.3 醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建
新醫(yī)改任務(wù)能否成功實(shí)現(xiàn)，關(guān)鍵在于是否有一個(gè)卓越的職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的管理團(tuán)隊(duì)。當(dāng)前，很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)兼任科室主任，行政部門(mén)的負(fù)責(zé)人兼任臨床主任現(xiàn)象非常普遍。這種既要搞管理又要兼顧業(yè)務(wù)，無(wú)法跟上現(xiàn)代化醫(yī)院管理的發(fā)展要求。在這方面，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的嘗試是，凡擔(dān)任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)者不再兼任科室主任，處室負(fù)責(zé)人實(shí)行專(zhuān)職管理，使醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)有精力投入到醫(yī)院整體工作中去。實(shí)踐證明，這一舉措效果良好。以院長(zhǎng)作為核心建立起一個(gè)知識(shí)結(jié)構(gòu)配置科學(xué)、年齡搭配合理、富有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)意識(shí)和開(kāi)拓創(chuàng)新能力、具有職業(yè)經(jīng)理人素質(zhì)的醫(yī)院管理人員班子在新時(shí)期醫(yī)院的發(fā)展中顯得較為重要[5]。新醫(yī)改背景下，研究型醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理理念已得到各醫(yī)院的高度重視，醫(yī)院更加重視戰(zhàn)略意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、品牌意識(shí)、醫(yī)院核心價(jià)值理念及法律意識(shí)等的培養(yǎng)，這是保證公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)健康可持續(xù)發(fā)展的重要條件，這也需要一支素質(zhì)過(guò)硬、精通管理的專(zhuān)業(yè)化管理隊(duì)伍。
3 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革
對(duì)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，使部分公立醫(yī)院改變所有制形式，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)院，形成多元化、多樣化的投資辦醫(yī)模式，使公立醫(yī)院比重適度降低，形成公立醫(yī)院與非公醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)格局是國(guó)家新醫(yī)改的發(fā)展趨勢(shì)。我們國(guó)家很多地方已經(jīng)開(kāi)始了有益的嘗試。經(jīng)驗(yàn)表明，改革產(chǎn)權(quán)制度后，醫(yī)院對(duì)職工的管理、醫(yī)院的發(fā)展模式等很多方面使醫(yī)院有了更多的自主性，更加符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律。民營(yíng)資本的輸入雖然緩解了政府的財(cái)政壓力，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展，但是大多數(shù)民營(yíng)資本的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是追逐利潤(rùn)的最大化。一味追求市場(chǎng)化勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致政府失靈從而影響社會(huì)穩(wěn)定[6]。因此，對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度進(jìn)行改革，同時(shí)要配合開(kāi)展對(duì)公立醫(yī)院的分類(lèi)管理，只有這樣，才能形成醫(yī)療市場(chǎng)的多元化競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)院的發(fā)展更加充滿活力，提高效率，這有利于節(jié)省政府在公共衛(wèi)生服務(wù)管理上的成本。
▲▲4 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革
4.1 政府投入機(jī)制
公立醫(yī)院是承載人民群眾實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的重要組成部分，理應(yīng)成為廣大社會(huì)公眾服務(wù)的公益性組織。政府有責(zé)任建立一個(gè)布局合理、分工明確、功能齊全、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療服務(wù)體系。因?yàn)?，公立醫(yī)院不僅需要完成廣大人民群眾的疾病診治服務(wù)，還要完成下鄉(xiāng)支農(nóng)、對(duì)口支援、組建救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等各種政府指派的任務(wù)，更要隨時(shí)承擔(dān)突發(fā)事件和重大自然災(zāi)害及事故的應(yīng)急救援任務(wù)，還要開(kāi)展健康教育，普及疾病防治知識(shí)等。近年來(lái)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入逐年提高，補(bǔ)助政策也越來(lái)越完善，在公立醫(yī)院基本建設(shè)、尤其是重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)方面的投入平穩(wěn)增長(zhǎng)，使公立醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展有了基本保障。當(dāng)前，以績(jī)效為基礎(chǔ)的補(bǔ)償機(jī)制根據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和發(fā)展目標(biāo)確定績(jī)效考核指標(biāo)體系，并以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)確定財(cái)政補(bǔ)償額度，將財(cái)政補(bǔ)貼與公益性績(jī)效評(píng)價(jià)相聯(lián)系，被研究者認(rèn)為是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公益性的重要手段，在實(shí)踐中已被決策者認(rèn)為是補(bǔ)償機(jī)制改革的方向[7-8]。
4.2 “醫(yī)藥分開(kāi)”改革
新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院的藥品收入幾乎占到醫(yī)院收入的50%。通過(guò)近幾年改革，已經(jīng)逐步降低到40%左右。當(dāng)前，采取的醫(yī)藥分開(kāi)改革有效措施是：由政府成立獨(dú)立的藥管中心，并且受政府委托，接收公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷(xiāo)權(quán)。醫(yī)院藥房不再屬于醫(yī)院，而成為藥管中心的下屬單位，使醫(yī)院與藥品經(jīng)營(yíng)無(wú)關(guān)。由藥管中心建立起統(tǒng)一的藥品采購(gòu)、供應(yīng)、管理和信息系統(tǒng)，并將藥品直接配送到醫(yī)院，藥品收入全額劃到藥管中心，同時(shí)預(yù)返還醫(yī)院藥品加成部分。衛(wèi)生主管部門(mén)可以根據(jù)各醫(yī)院“合理用藥考核方案”、“藥物占收入的比例”的考核結(jié)果，對(duì)公立醫(yī)院按不同比例撥付，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，這樣可以提高醫(yī)院合理用藥的積極性。
▲▲5 公立醫(yī)院監(jiān)督體系改革
公立醫(yī)院是政府舉辦的公立機(jī)構(gòu)，除了接受政府的行政監(jiān)督之外，還應(yīng)接受立法監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。
5.1 逐步完善公立醫(yī)院監(jiān)督體系
公立醫(yī)院監(jiān)督體系，可以采用建立向人民代表大會(huì)公開(kāi)報(bào)告工作的機(jī)制（如檢察院、法院），可以定期舉辦聽(tīng)證會(huì)、新聞通氣會(huì)和醫(yī)患溝通會(huì)等方式，多方面暢通公立醫(yī)院和群眾的溝通渠道。還可以建立公立醫(yī)院巡視制度、外派監(jiān)事制度和稽查特派員制度，參考中紀(jì)委實(shí)行巡視制度的經(jīng)驗(yàn)，吸收具有豐富經(jīng)驗(yàn)的退休干部，作為考核評(píng)估機(jī)構(gòu)的主體，向大型公立醫(yī)院派出稽查特派員或者外派監(jiān)事，中央和省級(jí)政府不定期組織巡視[9]。近日，我們國(guó)家提出了建設(shè)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國(guó)的目標(biāo)。構(gòu)建與衛(wèi)生主管部門(mén)的監(jiān)管系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也成為對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督的有效而且更為方便的形式。
5.2 完善醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管體系
在行政機(jī)構(gòu)未進(jìn)行大的變革，短期內(nèi)需要建立衛(wèi)生行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)與其他部門(mén)的溝通協(xié)作機(jī)制，明確衛(wèi)生行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系[10]。目前，需要大力加強(qiáng)衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)建設(shè)。公立醫(yī)院的監(jiān)管重點(diǎn)是宏觀控制和監(jiān)督評(píng)價(jià)，圍繞醫(yī)院的公益性建立起績(jī)效評(píng)估管理體系、醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)管理體系等，關(guān)鍵在于有法律制度上的保障，做到有法可依。
▲▲6 小結(jié)
醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)行規(guī)律，與其他行業(yè)相比既有共性更有個(gè)性。公立醫(yī)院管理體制改革要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的方針，要建立起有針對(duì)性的保障政策和措施，只有這樣才能促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。我國(guó)各地公立醫(yī)院生存和發(fā)展的環(huán)境有諸多差別，照搬照用其他地區(qū)改革的方法是不可取的。各公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐墓芾眢w制發(fā)展概況進(jìn)行充分研究的基礎(chǔ)上，立足于當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)實(shí)情況，吸收和借鑒各地的可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)或措施。
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作者：林恒大
