【摘要】本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于率先探討把全面預(yù)算執(zhí)行情況作為考核指標(biāo)納入績(jī)效考核創(chuàng)新機(jī)制，兩者相輔相成。本文研究的目的：對(duì)比國(guó)外醫(yī)院以及先進(jìn)企業(yè)的管理模式，探討將醫(yī)院全面預(yù)算納入績(jī)效改革的有效性。研究方法：理論分析。研究結(jié)果：把全面預(yù)算納入新醫(yī)改績(jī)效考核創(chuàng)新機(jī)制將有助于醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)。研究結(jié)論：全面預(yù)算納入新醫(yī)改績(jī)效考核創(chuàng)新機(jī)制是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理、完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的有效途徑。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院全面預(yù)算 績(jī)效考核 完善治理結(jié)構(gòu)
一、背景及概述
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的2014年醫(yī)療改革工作要點(diǎn)明確提出了全面深化醫(yī)改的八項(xiàng)要求。公立醫(yī)院的改革首當(dāng)其沖，成為深化醫(yī)改的重點(diǎn)和首要任務(wù)。一是積極破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，強(qiáng)化成本管理，將醫(yī)院成本和費(fèi)用控制納入對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核。二是增加醫(yī)院合理控費(fèi)的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬、績(jī)效評(píng)價(jià)等制度，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)?？梢?，把成本管理納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核創(chuàng)新機(jī)制已被提上議事日程。隨著財(cái)政補(bǔ)助力度的不斷加大，解決醫(yī)改的“硬骨頭”迫在眉睫。
首先，關(guān)于全面預(yù)算管理，國(guó)外權(quán)威的“全球最佳實(shí)務(wù)數(shù)據(jù)庫”認(rèn)為全面預(yù)算是單位根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和資源狀況，運(yùn)用系統(tǒng)方法編制的企業(yè)整體營(yíng)業(yè)、資本、財(cái)務(wù)等一系列業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)和行動(dòng)計(jì)劃，包括營(yíng)業(yè)預(yù)算、資本預(yù)算以及財(cái)務(wù)預(yù)算三大方面，其中營(yíng)業(yè)預(yù)算又分為銷售預(yù)算、生產(chǎn)預(yù)算、成本預(yù)算以及費(fèi)用預(yù)算。全面預(yù)算的作用是要落實(shí)企業(yè)長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)規(guī)劃，控制業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和部門的業(yè)務(wù)以及考核其業(yè)績(jī)?？梢姡粋€(gè)完整的預(yù)算應(yīng)該包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、考核和評(píng)價(jià)。
其次，績(jī)效管理是指一個(gè)包括計(jì)劃、評(píng)估、反饋、改進(jìn)等環(huán)節(jié)在內(nèi)的完整的、系統(tǒng)的管理過程。醫(yī)院績(jī)效管理是對(duì)醫(yī)院績(jī)效實(shí)現(xiàn)過程各要素的管理，它通過對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標(biāo)分解、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，將績(jī)效管理的方法應(yīng)用于醫(yī)院日常管理活動(dòng)中，以引導(dǎo)和激勵(lì)員工的業(yè)績(jī)實(shí)現(xiàn)、持續(xù)改進(jìn)并最終實(shí)現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。
可見，把醫(yī)院全面預(yù)算納入績(jī)效考核機(jī)制具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。兩者的無縫結(jié)合有利于全面預(yù)算工作的順利進(jìn)行，協(xié)調(diào)和優(yōu)化配置醫(yī)療資源，改善物流和資金流，最終達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)質(zhì)量、完善醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的目的；有利于績(jī)效考核機(jī)制的創(chuàng)新，為考核提供科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理人員的積極性，使其為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)出謀劃策，服務(wù)于廣大患者。這符合新醫(yī)改方向，二者相得益彰。
二、我國(guó)醫(yī)院的全面預(yù)算以及醫(yī)院績(jī)效改革的現(xiàn)狀
當(dāng)前，醫(yī)院的全面預(yù)算工作和績(jī)效改革仍處于摸索階段。兩者的問題突出體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1. 主觀層面，全面預(yù)算的執(zhí)行長(zhǎng)期不受重視。這是因?yàn)橄喈?dāng)一部分醫(yī)院的全面預(yù)算執(zhí)行效果長(zhǎng)期與業(yè)績(jī)考核“脫鉤”，導(dǎo)致預(yù)算重編制、輕執(zhí)行。因此，盡管預(yù)算編制的目的在于執(zhí)行，但預(yù)算執(zhí)行的具體指標(biāo)并沒落實(shí)到具體責(zé)任部門；同時(shí)，員工的預(yù)算管理意識(shí)較差，導(dǎo)致預(yù)算項(xiàng)目以及收支額度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)，預(yù)算不能成為醫(yī)院的“硬約束”，失去了其應(yīng)有的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。
2. 客觀層面，預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際數(shù)據(jù)缺乏堅(jiān)實(shí)的成本核算基礎(chǔ)，難以準(zhǔn)確及時(shí)地應(yīng)用于績(jī)效考核。一方面，由于部分醫(yī)院日常成本核算相對(duì)混亂、缺乏規(guī)范或者成本費(fèi)用分類標(biāo)準(zhǔn)缺乏一致性，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析的難度大、可信性低，預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性和說服力。另一方面，成本費(fèi)用核算系統(tǒng)陳舊，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)往往缺乏時(shí)效性。因此，即使部分具有前瞻性的醫(yī)院把預(yù)算執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，但實(shí)行時(shí)也難免碰及這“硬傷”。
3. 績(jī)效考核的指標(biāo)難以量化，普遍存在較大爭(zhēng)議。雖然績(jī)效考核指標(biāo)是績(jī)效考核的關(guān)鍵，但目前不少指標(biāo)仍缺乏科學(xué)性和可量化性。比如，醫(yī)院作為特殊行業(yè)，運(yùn)行過程中在單病種、內(nèi)部流程、患者、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)等方面往往缺乏可量化的標(biāo)準(zhǔn)：或者考核標(biāo)準(zhǔn)過于簡(jiǎn)單而導(dǎo)致出現(xiàn)不少主觀評(píng)價(jià)的現(xiàn)象，或者存在部分不相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三、國(guó)外醫(yī)院、跨國(guó)成功企業(yè)關(guān)于全面預(yù)算與績(jī)效考核相結(jié)合的啟示
2011年新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的出臺(tái)，全面強(qiáng)化了現(xiàn)金流量、成本核算以及全面預(yù)算等內(nèi)容。這標(biāo)志著建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已箭在弦上，但仍需創(chuàng)新機(jī)制使其在破冰中不斷前行。關(guān)于醫(yī)院管理機(jī)制的創(chuàng)新，國(guó)外醫(yī)院以及世界500強(qiáng)企業(yè)的成功經(jīng)驗(yàn)顯示了全面預(yù)算與績(jī)效考核的有機(jī)結(jié)合，它對(duì)組織的發(fā)展起著極其重要的作用，這將給予國(guó)內(nèi)醫(yī)療改革莫大的啟示。主要有兩點(diǎn)：
第一，國(guó)外醫(yī)院普遍建立了把成本費(fèi)用以及預(yù)算執(zhí)行情況等納入績(jī)效考核的創(chuàng)新機(jī)制。比如，英國(guó)的NHS 績(jī)效評(píng)價(jià)框架、美國(guó)的 ORYX 評(píng)價(jià)方案、荷蘭的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目、澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效委員會(huì)(NHPC)建立的國(guó)家醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)以及世界衛(wèi)生組織WHO的歐洲醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)項(xiàng)目普遍運(yùn)用了360 度反饋法、平衡計(jì)分卡法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法等科學(xué)的考核方法。他們把醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)算執(zhí)行情況等財(cái)務(wù)狀況以及安全、效率、醫(yī)院管理、臨床效果、關(guān)注員工等作為評(píng)價(jià)的綜合維度；而且，建立了一整套使醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)得以有效執(zhí)行的有力保障體系：一是建立嚴(yán)格的激勵(lì)與約束機(jī)制，即根據(jù)醫(yī)院評(píng)價(jià)結(jié)果的分值進(jìn)行排名，對(duì)運(yùn)行差的醫(yī)院做出停業(yè)處罰；給予考核先進(jìn)的醫(yī)院更大的自主權(quán)和資金補(bǔ)助。二是建立人才評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，將之作為員工職位調(diào)整的依據(jù)，如在評(píng)審中撤換不合格的首席執(zhí)行官。
第二，以績(jī)效為導(dǎo)向的企業(yè)全面預(yù)算管理在世界著名的500強(qiáng)企業(yè)中也不乏實(shí)例。這些現(xiàn)代企業(yè)的典范不僅十分重視預(yù)算的制定、執(zhí)行以及詳盡分析，而且將其納入管理層績(jī)效管理中。比如，20世紀(jì)80年代，美國(guó)大部分大型企業(yè)都采用了GE等公司實(shí)施的全面預(yù)算管理，并將其與高管的績(jī)效掛鉤，成效顯著。采用全面預(yù)算管理之后，企業(yè)會(huì)根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)形成一系列的預(yù)算指標(biāo)，各部門會(huì)據(jù)此合理分配資源以達(dá)成這些指標(biāo)，并最終實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。其中，通過費(fèi)用控制這一環(huán)節(jié)，最終將成本費(fèi)用考核落實(shí)到個(gè)人考核。再如，美孚石油公司將獎(jiǎng)金、利潤(rùn)分享和股票期權(quán)計(jì)劃同業(yè)績(jī)目標(biāo)相聯(lián)系，而業(yè)績(jī)目標(biāo)正是來源于公司或部門預(yù)算及其執(zhí)行數(shù)據(jù)。
四、把醫(yī)院全面預(yù)算納入績(jī)效考核的幾點(diǎn)建議
1. 強(qiáng)化基礎(chǔ)會(huì)計(jì)核算，加強(qiáng)成本核算系統(tǒng)的信息化建設(shè)。這將為預(yù)算執(zhí)行的統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而為績(jī)效考核奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。針對(duì)當(dāng)前成本核算不準(zhǔn)確的現(xiàn)狀，要強(qiáng)化會(huì)計(jì)基礎(chǔ)性工作，建立各科室、各耗材的分類標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一規(guī)范，在兼顧效率的前提下，科學(xué)細(xì)化明細(xì)科目的核算。同時(shí)，針對(duì)當(dāng)前成本核算不及時(shí)的現(xiàn)狀，應(yīng)強(qiáng)化信息技術(shù)建設(shè)工作，增強(qiáng)時(shí)效性以提高效率。信息技術(shù)的發(fā)展完善將為全面預(yù)算管理創(chuàng)造條件，不僅讓財(cái)務(wù)人員的反應(yīng)速度大幅度提高，而且將使管控范圍擴(kuò)大，滿足醫(yī)院管理對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)時(shí)效性與準(zhǔn)確性日益增加的需求。
2. 加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的分析力度，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的權(quán)威性及戰(zhàn)略指導(dǎo)作用。通過對(duì)預(yù)算的制定、經(jīng)營(yíng)預(yù)測(cè)以及預(yù)算執(zhí)行情況分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的問題，將有助于醫(yī)院管理層把握醫(yī)院運(yùn)行的戰(zhàn)略方向，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的有用性以及權(quán)威性。對(duì)此，應(yīng)建立切實(shí)可行、具體可操作的全面預(yù)算管理體系。具體應(yīng)做到：①年初經(jīng)相關(guān)職能部門的反復(fù)論證制定全年預(yù)算并落實(shí)具體責(zé)任至經(jīng)濟(jì)責(zé)任人。②根據(jù)實(shí)際需要，按月或按季度監(jiān)測(cè)預(yù)算的實(shí)際發(fā)生數(shù)，分析產(chǎn)生差異的原因。同時(shí)，把實(shí)際數(shù)據(jù)融入全年總預(yù)算，調(diào)整全年預(yù)測(cè)，根據(jù)每期最新的預(yù)測(cè)結(jié)果及相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)指導(dǎo)醫(yī)院管理層的決策。比如根據(jù)預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，預(yù)先采取某些風(fēng)險(xiǎn)控制的防范措施。③年末根據(jù)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性以及與年初的差異度，對(duì)第二年度資源進(jìn)行優(yōu)化分配與規(guī)劃，即把全面預(yù)算的執(zhí)行情況作為下一年度資源分配和日后風(fēng)險(xiǎn)控制工作的重要依據(jù)之一。
3. 全面預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)作為績(jī)效考核的主要影響因子。針對(duì)目前醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)缺乏客觀性、科學(xué)性的現(xiàn)狀，可以把預(yù)算的執(zhí)行率與預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率等作為科學(xué)的指標(biāo)之一進(jìn)行考核。具體要求有兩點(diǎn)：一是將其作為一項(xiàng)經(jīng)常性的激勵(lì)與約束機(jī)制，以調(diào)動(dòng)部門及個(gè)人的工作積極性，使個(gè)人的才華智慧與醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)相一致?？?jī)效考核時(shí)除了關(guān)注數(shù)量，更需要重視質(zhì)量，改變當(dāng)前部分績(jī)效考核主要以工作量及人員性質(zhì)等加權(quán)計(jì)算的做法。相反，應(yīng)通過把全面預(yù)算及其執(zhí)行情況納入考核指標(biāo)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“質(zhì)”的考核，即根據(jù)執(zhí)行情況考核管理人員的管理水平、分析深度以及管理工作改進(jìn)的效果。以數(shù)據(jù)與效果為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)體系將使相關(guān)指標(biāo)客觀化科學(xué)化。二是將其作為客觀人才評(píng)價(jià)機(jī)制的一個(gè)有力工具。應(yīng)建立相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任人的業(yè)績(jī)檔案，將其納入評(píng)聘職稱、競(jìng)聘升遷的客觀指標(biāo)和重要依據(jù)。特別是隨著醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度日后不斷的推廣，這可作為客觀的任職效果指標(biāo)之一，并逐步建立清晰的法人治理結(jié)構(gòu)。
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【作 者】
凌翠玉 胡 克（高級(jí)會(huì)計(jì)師）
【作者單位】
（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)處 510060）
