公立醫(yī)院改革是“十二五”時期深化醫(yī)改的三項重點改革任務(wù)之一。浙江省從2014 年4 月1日起，全面開展省級公立醫(yī)院綜合改革，實行藥品零差率銷售（中藥飲片除外），上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，全面啟動以取消“以藥補醫(yī)”機制為切入點的綜合改革。
通過改革，從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，建立健全省級公立醫(yī)院運行、補償、管理、考核等新機制，促進醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善、醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提高、醫(yī)務(wù)人員積極性有效調(diào)動、醫(yī)療費用不合理增長嚴(yán)格控制、醫(yī)療質(zhì)量安全更有保障、患者看病就醫(yī)更加便捷。這對于建立“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性”的公立醫(yī)院運行機制，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性具有重要意義。新政實施以來，成效究竟如何？筆者選取A醫(yī)院作為分析樣本，追蹤分析和真實反映醫(yī)改實施效果。
一、對象與方法
（一）研究對象A 醫(yī)院為浙江省大型三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院管理層深刻領(lǐng)會國家醫(yī)改政策的精髓，從縱向推行深化公立醫(yī)院改革的步伐，堅持患者與服務(wù)對象至上的服務(wù)理念，走精細化醫(yī)院管理之路，努力做到政府、群眾、醫(yī)務(wù)人員三滿意。筆者調(diào)取了A 醫(yī)院新醫(yī)改執(zhí)行頭一個季度的運營數(shù)據(jù)作為分析樣本，分析醫(yī)改實施效果。
（二）研究方法采用趨勢分析法、因素分析法、比率分析法等，以2014 年3 月31日為界，將改革時點每個分析指標(biāo)與上年同期運營數(shù)據(jù)對比分析；并結(jié)合上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的影響，把對醫(yī)藥總收入的影響因素細分為政策性調(diào)價影響和工作量變化影響兩個方面，分設(shè)二個欄目核算和描述性分析，每月監(jiān)測、分析和真實反映實行醫(yī)改新政對A 醫(yī)院運行的影響。
二、分析與結(jié)果本文根據(jù)監(jiān)測與分析的需要，選擇最佳對比與分析指標(biāo)有：醫(yī)藥總收入、門診和住院收入、每門診人次和每住院人次收入、藥占比（即藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例，下同）、四項收入占比（即藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入和化驗收入占醫(yī)藥總收入的比例，下同）、門急診病人處方率等。財務(wù)科指定專人每月正確歸集數(shù)據(jù)，比較分析，并形成財務(wù)分析報告，真實反映執(zhí)行醫(yī)改政策給A 醫(yī)院帶來的變化，為政府決策提供第一手資料。
（一）執(zhí)行醫(yī)改新政的影響表1 數(shù)據(jù)顯示，A 醫(yī)院4~6 月醫(yī)藥總收入增加12166.48 萬元，同比增長17.69%，其中：政策性調(diào)價因素使醫(yī)藥總收入同比下降0.10%，如果將同比下降要要以省級三級甲等A 醫(yī)院為例陰金玲施慧芳王阿貞盧麗娟夏靜公立醫(yī)院醫(yī)改政策執(zhí)行實證分析按原價格折算2014年4～6月2013年4～6月2014年4～6月增(減)額增(降)幅度% 增(減)額增(降)幅度%1 醫(yī)藥總收入萬元80,947.00 68,780.52 12,166.48 17.69 81,027.10 -80.1 -0.1 12,246.58 17.812 1.藥品收入萬元28,364.59 28,174.93 189.66 0.67 31,913.34 -3,548.76 -11.12 3,738.42 13.273 2.醫(yī)療服務(wù)收入萬元52,582.41 40,605.59 11,976.82 29.5 49,113.76 3,468.66 7.06 8,508.16 20.954 其中：掛號診查收入萬元1,609.58 809.18 800.4 98.91 980.88 628.71 64.1 171.69 21.225 治療收入萬元5,242.14 3,594.05 1,648.09 45.86 4,461.41 780.73 17.5 867.36 24.136 手術(shù)收入萬元7,901.79 5,664.96 2,236.84 39.49 6,506.69 1,395.11 21.44 841.73 14.867 門診收入萬元27,818.46 23,705.45 4,113.01 17.35 28,672.67 -854.21 -2.98 4,967.22 20.958 每門診人次收入元363.71 314.69 49.02 15.58 374.87 -11.17 -2.98 60.18 19.129 住院收入萬元53,128.54 45,075.06 8,053.48 17.87 52,354.43 774.11 1.48 7,279.37 16.1510 每住院人次收入元20,456.00 20,112.52 343.48 1.71 20,157.94 298.05 1.48 45.43 0.23項目單位實際收入工作量變化的影響增(減)額增(降)幅度%政策性調(diào)價的影響表1 執(zhí)行醫(yī)改新政對A 醫(yī)院的影響注院表1所指的野工作量冶可以細化核算到各臨床科室或執(zhí)行每項醫(yī)療行為產(chǎn)生的收費次數(shù)因素繼續(xù)追蹤到每門診人次和每住院人次收入，發(fā)現(xiàn)政策性調(diào)價使每門診人次收入減少11.17 元，每住院人次收入增加298.05 元。表2 從分析指標(biāo)的收入結(jié)構(gòu)看，實行藥品零差率后，A 醫(yī)院藥占比下降5.92 個百分點，且低于按醫(yī)改政策口徑測算的2013 年藥占比；衛(wèi)生材料收入占比下降0.81 百分點；但檢查收入和化驗收入占比略有上升（1.18%,0.67%）；四項收入結(jié)構(gòu)占比74.27%，占比率下降4.88 個百分點。
（二）工作量變化對收入的影響表3 選擇考核醫(yī)院的主要工作量指標(biāo)，結(jié)合表1 收入指標(biāo)可以看出，A 醫(yī)院門急診人次、出院病人數(shù)、實際占用總床日、手術(shù)例數(shù)等同比均有不同程度的增長，平均住院天數(shù)持續(xù)下降。工作量增加使醫(yī)藥總收入增加12246.58 萬元，同比增長17.81% ；從而使每門診人次收入和每住院人次收入分別增加60.18元和45.43 元。表3 數(shù)據(jù)顯示，門急診藥品處方數(shù)量同比增長6.93%，高于門急診人次的增長（1.54%）；門急診病人處方率同比增加3.27 個百分點，導(dǎo)致每門急診處方藥品費雖同比減少11.95 元，仍使每門急診人次藥品費增加0.48 元。
三、討論
（一）醫(yī)藥總收入和工作量持續(xù)增長，收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化執(zhí)行醫(yī)改新政一個季度，A 醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比增長17.69%，主要是由工作量增長（17.81%）帶來的，工作量增加成為醫(yī)院盈利的主要原因。從收入結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療服務(wù)收入增長（29.50%）高于藥品收入增長（0.67%）；藥占比和四項收入占比明顯下降，說明A 醫(yī)院發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，使醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)性勞務(wù)收入提高，藥品收入的增長有效控制，符合醫(yī)改政策的導(dǎo)向。
（二）控制藥品收入增長的難度增加門急診病人處方率的提高，究其原因是實行藥品零差率后，導(dǎo)致同款藥品在醫(yī)院藥房的售價明顯低于社會零售藥店，再加上用藥安全有保障，這樣一來，零售藥店曾經(jīng)主打推崇的“平價”概念難以為繼，不可避免地將使零售藥店失去一部分原本穩(wěn)定的客戶群，也使A醫(yī)院控制藥占比的難度增加。因此，加強職業(yè)道德教育, 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的處方行為不可松懈。
（三）建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制藥品實行零差率銷售，政府通過上調(diào)治療、手術(shù)以及護理、診察費，提高醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)收入，引導(dǎo)醫(yī)院提升醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值。從A醫(yī)院實際執(zhí)行效果看，政策性調(diào)價因素使手術(shù)收入、治療收入和掛號診查收入分別增長21.44%、17.50%和64.10%。醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值得到體現(xiàn)。同時，A醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制，提高激勵能效。通過科學(xué)制定考核內(nèi)容，突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量考核，做到量化考核、績效到人。并不斷完善收入、分配制度，做到多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，以最大地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，始終保持醫(yī)院的發(fā)展活力。當(dāng)然，新政實施時間不長，三個月的分析數(shù)據(jù)有其局限性，不能從根本上反映醫(yī)改實施成效的全貌，A 醫(yī)院管理層針對監(jiān)測分析折射出來的問題, 追根尋源，近期將出臺一些整改和控制措施,努力實現(xiàn)醫(yī)改的惠民目的。通過分析，財務(wù)的“參謀”作用得以體現(xiàn)，很大程度上引導(dǎo)醫(yī)院在醫(yī)改環(huán)境下朝著健康、有序、高效的方向發(fā)展。
