隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差率將會在所有公立醫(yī)院全面實施，醫(yī)保結(jié)算也將會變?yōu)榭傤~付費、按病種付費等方式，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格已經(jīng)十年未調(diào)整，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格還有一個過程，而公立醫(yī)院人員、耗材、物資等成本一直在上漲，公立醫(yī)院將面臨著較大的經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、管理風(fēng)險等各種風(fēng)險。
1 公立醫(yī)院所面臨的形勢
1．1 經(jīng)營風(fēng)險增加
取消藥品加成、實施分級診療、人才流失、外資和民企辦醫(yī)對市場的沖擊、醫(yī)患的“任性”和信任缺失、競爭等都會給公立醫(yī)院帶來經(jīng)營風(fēng)險的增加。
目前，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀較為普遍，取消藥品加成后醫(yī)院補償不足的境況將加劇。實施分級診療是衛(wèi)生計生委提出的醫(yī)改目標之一，但對城市大醫(yī)院的現(xiàn)有規(guī)模和醫(yī)療資源而言，實施分級診療后會有病人大量流失、醫(yī)療資源相對浪費的風(fēng)險；對基層醫(yī)院而言，會有醫(yī)療技術(shù)和資源不足、引發(fā)醫(yī)患矛盾加劇的風(fēng)險。人才流失現(xiàn)象嚴重在醫(yī)療行業(yè)已是一個不爭的事實，收入相對付出較低、風(fēng)險高、壓力大等原因近幾年已造成全行業(yè)人員流出的現(xiàn)象。外資和民企進入醫(yī)療行業(yè)辦醫(yī)對公立醫(yī)院造成較大沖擊，公立醫(yī)院沒有完全市場化，卻要面對市場化的外資和民營醫(yī)院的競爭。
1．2 財務(wù)風(fēng)險加大
政府投入不足、醫(yī)療服務(wù)定價過低、醫(yī)療成本增長過快、醫(yī)院資產(chǎn)負債率偏高、醫(yī)療保險限額偏低、結(jié)算滯后、超定額拒付等原因使得醫(yī)院盈利空間逐年縮小，財務(wù)風(fēng)險加劇。
目前，政府對公立醫(yī)院投入嚴重不足，基本建設(shè)、大型設(shè)備、聘用人員工資、退休人員經(jīng)費等應(yīng)由政府承擔的費用投入嚴重不足。公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價格過低，如今已被兩會委員戲稱為“白菜價”，而醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整還有一個過程。醫(yī)院的耗材試劑成本、后勤保障成本、人力資源成本、采購成本等隨著物價上漲都在逐年增加，隨著養(yǎng)老金并軌后醫(yī)院還要承擔職工養(yǎng)老金成本，使得醫(yī)院成本顯著增加。有的公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難，不得不依靠貸款渡過難關(guān)。醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險正逐年加大。
1．3 管理效率有待于提高
公立醫(yī)院攤子大、業(yè)務(wù)復(fù)雜、技術(shù)與勞動密集型、行政化管理的市場化、高風(fēng)險等管理現(xiàn)實，使得現(xiàn)代醫(yī)院要求精細化、科學(xué)化、信息化的管理。公立醫(yī)院將逐步實現(xiàn)分級診療、取消藥品加成、院長職業(yè)化、人事和績效分配改革、管辦分離等醫(yī)改目標，這無疑又給各級公立醫(yī)院提出新的要求。多數(shù)公立醫(yī)的人事管理機制存在著機構(gòu)臃腫、工作分工不合理、忙閑不均、責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一、效率不高等問題，阻礙著醫(yī)院的發(fā)展。
1．4 政治風(fēng)險加劇
有專家說中國最大的政治風(fēng)險就是腐敗。商業(yè)賄賂與腐敗在公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備采購、藥品招標、耗材試劑采購等領(lǐng)域頻發(fā)。公立醫(yī)院接受捐贈、收受回扣、開單提成、醫(yī)務(wù)人員個人收入與檢查藥品掛鉤等都是違反“九不準”的行為，有的醫(yī)院因違反“九不準”而被通報、處理。國家衛(wèi)計委將在今后三年內(nèi)巡查大型公立醫(yī)院，反腐倡廉建設(shè)被作為巡查工作重點。據(jù)檢察機關(guān)披露，安徽僅2014年就有16家公立醫(yī)院的院長落馬，有的醫(yī)院甚至是“塌方式”的腐敗。
2 公立醫(yī)院績效管理面臨的問題和挑戰(zhàn)
2．1 績效管理常見的問題
公立醫(yī)院在績效管理工作中，通常存在以下問題：績效指標的設(shè)定不恰當、考核標準不科學(xué)，績效指標不能實現(xiàn)戰(zhàn)略目標；績效管理信息化基礎(chǔ)不好，考核就會往往增加醫(yī)院的管理成本；績效考核結(jié)果難以保證公平公正；醫(yī)院績效管理的參與面相對不足，做不到全員、全過程；醫(yī)院績效管理對考核結(jié)果的應(yīng)用不充分；考核過度或考核失效使管理流于形式；職能、后勤科室的考核相對缺失，等等。
2．2 醫(yī)改政策對公立醫(yī)院績效管理的挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)改工作進入新階段，新一輪的醫(yī)改目標正逐步實施，分級診療會使大型醫(yī)院疑難危重病人增加，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)使醫(yī)師執(zhí)業(yè)方式更靈活，醫(yī)院-醫(yī)保-醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動給醫(yī)院成本管理、診療管理提出更高要求，人事制度改革會使公立醫(yī)院人員流動的自由度進一步加大，醫(yī)保支付結(jié)算制度改革將迫使醫(yī)院加大財務(wù)管理的力度，大型醫(yī)院巡查要求醫(yī)院落實崗位績效考核制度、完善內(nèi)部分配機制、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。這些醫(yī)改措施的實施，將給公立醫(yī)院的績效管理提出新的挑戰(zhàn)。
3 以某公立醫(yī)院為例探討醫(yī)院績效管理的對策
績效管理是指通過對醫(yī)院的運營目標進行分解，設(shè)定各級的績效目標，對部門和個人的績效進行溝通、反饋、考評，從而將個人、部門與醫(yī)院目標有機結(jié)合，提高醫(yī)院整體績效，促進員工發(fā)展和增強醫(yī)院競爭力的過程。
3．1 某公立醫(yī)院績效管理工作簡介
某院的績效管理工作，包括績效設(shè)定、績效實施、績效考核、績效評價、績效反饋與結(jié)果運用等部分，管理原則是以工作績效為導(dǎo)向、以成本核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量考核為核心、按考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整。
每年年初醫(yī)院與科主任簽訂《綜合目標考核責(zé)任書》，定期按照月度、季度、年度等對科室和員工進行考評，所有職能科室按照職責(zé)分工，全部參與到醫(yī)院績效管理工作中，醫(yī)院經(jīng)管辦負責(zé)擬定工作方案，搭建績效管理平臺，醫(yī)院績效管理委員會制定科室考核目標和指標，并定期進行考核，定期將考核結(jié)果進行反饋、動態(tài)調(diào)整，考核到每一位員工。
3．2 科學(xué)、準確設(shè)定績效考核指標
醫(yī)院績效目標的設(shè)定是績效管理的重點與難點，醫(yī)院績效管理的目標就是要將醫(yī)院戰(zhàn)略目標分解為全院各科室的目標，其中考核指標的確定和分解尤為重要。
某院在選擇和制定績效目標時能夠以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向，而目標分解既考慮各專業(yè)科室歷史績效、專業(yè)特色、人員狀況，還考慮各科室發(fā)展?jié)摿?、學(xué)科建設(shè)、專業(yè)背景等不同特征，總是經(jīng)過認真研究、充分討論、反復(fù)測算、廣泛調(diào)研才最終確定。
3．3 加強信息化建設(shè)
當前，醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)已離不開信息技術(shù)的支撐。HRP（醫(yī)院資源計劃系統(tǒng)）是醫(yī)院借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理方法，引入ERP的成功管理思想和技術(shù)，整合醫(yī)院已有信息資源，融合財務(wù)流、業(yè)務(wù)流等信息的一套支持醫(yī)院整體運行管理的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺。醫(yī)院在重視HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)流信息化建設(shè)的同時，也要加強在財務(wù)流的信息化建設(shè)。有了強有力地信息化支持，績效管理工作的完善才能有技術(shù)保障。 某醫(yī)院在使用HRP后，有了強有力的信息化手段的支撐，隨后實施了基于綜合目標下的平衡計分卡分配考核方案，取得了較好的效果。
3．4 醫(yī)院績效管理要為醫(yī)院戰(zhàn)略服務(wù)
績效管理體系最終要為醫(yī)院戰(zhàn)略管理服務(wù)，因此個人目標和科室、部門目標的確定離不開醫(yī)院層面的戰(zhàn)略目標，醫(yī)院需要首先確定醫(yī)院戰(zhàn)略層面的績效考核與管理戰(zhàn)略規(guī)劃，才可以實現(xiàn)績效目標的上而下的分解過程。某醫(yī)院每年都按照醫(yī)院戰(zhàn)略目標動態(tài)調(diào)整績效管理目標，實現(xiàn)績效管理為戰(zhàn)略服務(wù)的功能。
3．5 績效考核動態(tài)調(diào)整，盡可能體現(xiàn)公平、公正
醫(yī)院績效考核指標和考核標準不能一成不變，要隨著醫(yī)院發(fā)展和考核情況動態(tài)調(diào)整。還要充分考慮各專業(yè)科室歷史績效、專業(yè)特色、人員狀況，還要考慮各科室發(fā)展?jié)摿?、學(xué)科建設(shè)、專業(yè)背景等不同特征，盡可能做到公平、公正。某醫(yī)院每年年初調(diào)整醫(yī)院績效考核指標和考核標準，對小兒科、感染科、急診科、中醫(yī)科、ICU、產(chǎn)房、心電圖、輸血科等特殊科室按照其專業(yè)特色制定考核標準。
3．6 績效管理全院、全員、全過程參與
某醫(yī)院績效管理原則之一是所有科室、所有員工都是醫(yī)院績效管理的對象，都要參與到考核與被考核工作中。全院各部門全覆蓋，每個職工全員參與，每個環(huán)節(jié)和流程全過程控制，這樣才有可能最好最快地實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。某院以績效管理委員會和紅頭文件的形式，明確各部門的績效管理職責(zé)，并強調(diào)全院、全員、全過程管理。
3．7 考核結(jié)果充分應(yīng)用
有些醫(yī)院只是將雙方所認可的考核結(jié)果運用于發(fā)放績效工資，而并沒有采取其他與績效考核結(jié)果掛鉤的綜合激勵措施，這樣往往會導(dǎo)致高績效員工的不滿，甚至流失。某醫(yī)院采取一些精神激勵措施，例如晉升、培訓(xùn)與進修、績效改善、精神獎勵、評優(yōu)、評先、聘任、解聘等，都與績效管理結(jié)合，充分運用考核結(jié)果，取得了較好的效果。
3．8 職能、后勤科室“考核總動員”
有些醫(yī)院職能、后勤科室的考核相對缺失。在醫(yī)院層面，醫(yī)院對職能后勤部門只發(fā)放績效，考核不足；在科室層面，職能后勤部門二次分配搞平均主義、吃大鍋飯。
針對這種情況，某醫(yī)院召開職能后勤部門績效考核協(xié)調(diào)會，明確各職能后勤科室績效考核工作的職責(zé)：對臨床、醫(yī)技科室進行考核；參與職能科室之間的考核；定期接受其他科室的考核；對本職能后勤科室工作人員進行考核，并將考核結(jié)果與績效分配掛鉤；職能后勤人員以崗位考核結(jié)合工作量、工作質(zhì)量、工作效率進行績效考核。這樣，所有人員都是考核者和被考核者，全員考核、不留死角。
3．9 順應(yīng)國家醫(yī)改政策，加強醫(yī)院績效管理
對于分級診療：某醫(yī)院加大了對疑難危重病人診治和雙向轉(zhuǎn)診的考核權(quán)重，鼓勵診治疑難病、危重病，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。
對于多點執(zhí)業(yè)：某醫(yī)院在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)上用績效杠桿調(diào)節(jié)，引入強勢學(xué)科醫(yī)師來院執(zhí)業(yè)，輸出優(yōu)質(zhì)醫(yī)師支援基層，使醫(yī)師改善醫(yī)療服務(wù)、規(guī)范診療行為，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到共享，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動政策對醫(yī)院管理提出了更高的要求，某醫(yī)院加大了醫(yī)保管理、成本管理、財務(wù)管理、流程管理的考核權(quán)重，達到加強均次費用控制、合理用藥管理、臨床路徑管理、成本控制、流程優(yōu)化的目的。
人事制度改革—養(yǎng)老金并軌的實施，將會給醫(yī)院員工流動提供更多的自由，因此，某醫(yī)院績效管理更加人性化，努力落實事業(yè)單位員工崗位管理和考核的改革要求，盡力體現(xiàn)公平公正，用文化管理激勵員工、留住員工，最終成就員工。
對于大型醫(yī)院巡查：某醫(yī)院進一步貫徹落實“九不準”，制定制度措施，嚴禁將員工收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，嚴禁開單提成、回扣；完善醫(yī)院獎金分配綜合目標績效分配機制。
某醫(yī)院還在改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃上下功夫，將績效導(dǎo)向逐步向預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、日間手術(shù)、急慢分治、優(yōu)質(zhì)護理、規(guī)范診療行為上引領(lǐng)，并進一步推進臨床路徑績效管理。
總之，績效管理有很多方法和手段，但是方法不重要，合適自己的才是最好的。習(xí)近平總書記指出改革開放沒有完成時只有進行時，對于公立醫(yī)院的績效管理而言，績效管理也是沒有完成時，只有進行時。公立醫(yī)院的績效管理要與時俱進，順應(yīng)醫(yī)改目標和政策，按照醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和發(fā)展規(guī)劃，不斷地調(diào)整和完善醫(yī)院的績效管理工作方案，努力成醫(yī)院的發(fā)展、為緩解老百姓看病難、看病貴、為國家衛(wèi)生計生事業(yè)做出更大的貢獻！
參考文獻：
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4．國家衛(wèi)生計生委紀檢組監(jiān)察局違反《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》的典型案件的通告。
（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 馬新麗）
